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Nous nous limiterons à l’étude de la claudication intèrmittente d'origine artérielle, laissant de côté celle de la moelle décrite par Déjerine et celle des centres nerveux dont Grasset a fait l'objet de nombreuses cliniques, élant entendu que nous nous proposerons moins d'exposer des idées personnelles que de résumer d’une manière succincte les travaux qui ont été publiés sur ce sujet, en insistant particulièrement sur ceux de ces dernières années.

Historique.

La première description de la claudiealion intermittente est due à la médecine vétérinaire. C'est en effet Bouley qui, après avoir observé ces troubles chez une jument, en fait l'objet d’une communication à l'Académie de médecine le 18 octobre 1831. Lui-même et ses élèves, dans les années qui suivent, précisent les détails et les causes de cette curieuse affection.

En 1858, Charcot étudie d'une façon détaillée ce syndrome chez l'homme, et fait à ce sujet une communication à la Société de biologie. Avant lui, en 1835, Barth avait publié l'observation d'une femme atteinte d'oblitération de l'aorte abdominale. Il y décrivait des troubles absolument analogues à ceux observés par Bouley chez le cheval. Néanmoins c'est à Charcot que doit rester le mérite d'avoir enrichi la médecine d'un syndrome nouveau, car, le premier, il assimile les troubles observés chez l’homme à ceux qui se produisent chez le cheval. Dans des mémoires, dans ses cliniques, il revient plusieurs fois sur ce sujet, il en montre toute l'importance au point de vue symptomatique d’une oblitération artérielle et il inspire plus ou moins les thèses de Sabourin, de Delaunay, de Magrez sur la question. En 1897, la thèse de Bourgeois donne un clair résumé des travaux à celte époque.

Plus près de nous, la (thérapeutique des bains carbo gazeux fournit à Heitz l'occasion d'observer de nombreux cas de cette affection, en même temps que l'oscillométrie lui permet de pousser plus loin que ses prédécesseurs, réduits aux seules

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méthodes cliniques, l'exploration artérielle. La guerre enfin, par la grande variété de blessures qu'elle réalise, procure les moyens d'étudier d’une façon quasi expérimentale les troubles causés par les oblitérations artérielles. Les noms de Babinski et de Heitz restent attachés à ces travaux.

Il va sans dire que si le syndrome claudication intermittente fut décrit en France, son étude ne fut pas négligée, par la suite, à l'étranger. En Allemagne et en Autriche : Goldflam, Erb, Oppenheim, Idelsohn, Pick, Schlesinger; en Angleterre Bramwell, Parkes Weber; en Amérique : Léo. Buerger; en Italie : Vizioli, Cappuccio, apportent, avec beaucoup d’autres, leur contribution à l'étude de la claudication intermittente,

Symptomatologie.

Le tableau clinique de la claudication intermittente a été tracé de main de maîlre par Charcot, si bien qu'au point de vue purement symptomatique, peu de traits nouveaux ont élé esquissés. Un homme, d'âge mur en général, remarque un jour que pendant la marche il a une sorte d'engourdissement. Ce dernier, sans l'empêcher de continuer son chemin, le gêne cependant. Il n'y porte aucune attention et les jours passent. Puis peu à peu cet engourdissement se transforme en une sensation plus pénible. Il arrive une époque où ce sont alors des fourmillements, puis des crampes, qui, partant du pied ou de la cuisse, suivant les cas, s'irradient dans le mollet, forcent le malade à trainer la jambe, puis à marquer une pause. Si à ce moment on examine les masses musculaires, on constate qu'elles sont dures et présentent une forte contracture. Les éléments classiques du syndrome ne vont pas maintenant larder à,se manifester et à s’accentuer. Ces phénomènes, que le malade mettait sur le compte de l'âge, d'un effort musculaire trop violent, vont devenir de plus en plus fréquents, et la marche va se trouver entrecoupée de stalions obligatoires qui interdiront bientôt au malade toute velléité de déplacement prolongé. Ce sera au début à chaque kilomètre, puis au bout de cinq cents mètres, la distance se raccourcissant de plus en plus pour arriver à quelques pas seulement, que cette crampe douloureuse immobilisera brusquement le palient. Cet arrêt se produira, avec la régularité d’un appareil automatique, au bout d'une demi-heure,

d'un quart d'heure de marche, à tel point que ceux-ci y sont. astreints, décrivent d'une manière saisissante les troubles qu'ils présentent et que le seul interrogatoire suffit le plus souvent à aiguiller le diagnostic. Certains en arrivent à ne plus oser sortir, tellement la crainte d'être arrêtés brusquement dans la rue les étreint; d’autres, plus courageux au contraire, étudient leur itinéraire, divisant la roule à parcourir en étapes (rès courtes, repérant de loin les endroits où ils pourront s'asseoir, car, et c’est la seconde caractéristique de la claudication intermittente, au bout de quelques minutes de repos les malades peuvent repartir comme si rien ne s'était passé. Enfin, lorsqu'ils demeurent immobiles, étendus ou assis, leurs membres inférieurs restent absolument indolores, et la souffrance ne reparailra que, lorsque s'étant mis à marcher, ils auront fait le nombre de pas nécessaires pour la faire apparaître.

Donc, douleurs provoquées par la marche, calmées par le repos et absentes quand le malade est immobile, tels sont les symptômes cardinaux de la claudicalion intermittente. 1! en est d’autres qui découlent de ceux-là. Le port d’un fardeau, l'ascension d'une pente plus raide que de coutume, la montée d'escaliers, feront survenir l'arrêt plus vite que normalement.

À côté de ces phénomènes, l'examen du membre atteint peut présenter quelques particularités, bien que leur constance ne soit pas la règle dans tous les cas. Une des plus fréquentes est la suppression du pouls aux artères du membre, siège des troubles de la locomotion. Mais cette absence de pulsations est loin de présenter un caractère constant, ce qui fait qu’on peut d'autant moins tabler sur elle, que chez les individus normaux les artères pédieuse et tibiale postérieure ne sont pas loujours palpables. C'est ce qui constitue d’ailleurs une des nombreuses causes de l'utilité de l'oscillométrie dans l'étude de ce syndrome.

Quelquefois la palpation permet de sentir la dureté des artères roulant sous le doigt et présentant la consistance de tuyaux rigides. On peut noter encore des troubles de la température locale. La malade se plaint d'avoir une sensation de froid dans le membre atteint de claudication: il est parfois pos-

siblé de se rendre compte, par la palpation, de la réalité de cette impression, le pied malade présentant une température plus basse que le pied sain. Il s'y ajoute encore des phénomènes d'ordre vaso-moteur. Le plus souvent, au moment de l'accès douloureux, le pied est pâle ; vient-on à faire asseoir le malade en lui laissant la jambe pendante, la pâleur fait place à une coloration rouge contrastant avec celle du côté opposé. Ce signe est décrit dans nombre d'observations, Parkes- Weber y à particulièrement insisté. Il considère ce phénomène comme un essai d'adaptation, la circulation capillaire s’efforçant de suppléer à la circulation collatérale insuffisante. Il est arrivé, en faisant absorber des médicaments vaso-dilatateurs, en particulier du nitrile d'amyle, à faire diminuer cette pâleur. On a signalé quelquefois l'apparition de sueurs survenant au moment du paroxysme douloureux. Des troubles sensilifs peuvent se surajouler, dans certains cas, à ceux précédemment décrils, en particulier un léger degré d’anesthésie. Enfin, à un stade ultime, on a constaté de l’atrophie musculaire et l'apparition de douleurs spontanées surtout violentes la nuil; on n’est pas loin du moment où apparaîtra, au niveau des orteils ou sur le dos du pied, une de ces ulcérations plus ou moins torpides, mais dont on a souvent remarqué la cicatrisation sous l'influence du repos (Vaquez et Bricourt, Parkes-Weber).

Tous ces signes ont assez peu de valeur à côté des troubles de la marche, car ils peuvent manquer dans la claudication intermittente, tout en étant présents dans d'autres affections. Il est pourtant une autre catégorie de econstalalions qui présente une valeur considérable, c'est celle qui est fournie par l'oscillométrie. L'impossibilité d'appliquer la méthode palpatoire à l'étude de troubles artériels, dans des cas où le pouls est absent la plupart du temps, a conduit Cawadias, Guyot et Jeanneney, Heitz, particulièrement à propos de la claudication, à employer l'éscillomètre du professeur Pachon dans l'étude des arlérites aiguës ou chroniques. Cette utilisation a abouli à des résultats tellement suggestifs qu'aucune étude sérieuse de ces phènomènes ne peut êlre réalisée sans cet appareil.

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On sait que l'oscillomètre, d'après son inventeur lui-même, est susceptible d'apporter deux ordres de renseignements : :

1° Des indications sur la tension artérielle; dans cet ordre d'idées, il s'apparente à tous les sphygmomanomètres (Potain, Riva-Rocei, ete.), tout en ayant sur eux la supériorité de donner en plus de la pression maxima la pression minima;

2° Des renseignements sur l'état du cœur et des artères; celte dernière propriété lui est « spécifique »et le professeur Pachon y a parliculièrement insisté. À

Cawadias eut l'idée, en 1912, d'user de la première de ces propriétés, pour l'étude de la perméabilité artérielle chez un malade atteint de claudicalion intermittente. Un clinicien allemand réputé avait diagnostiqué chez ce malade une absence totale de pulsations aux membres inférieurs. Le malade se plaignait de souffrir surtout à droile, cependant à la palpation le pouls fémoral gauche semblait plus faible. L'examen oscillo-. métrique donna, à droite, des oscillations à peine perceptibles à 7, à la jambe gauche : T. Mx, 12; T. Mn, 8. L'oscillomètre corroborait les renseignements fournis par le malade, tandis que la palpalion digitale ne donnait des troubles réels qu’une impression infidèle.

La méthode employée par Cawadias présentait quand même un certain nombre d’inconvénients, dont le principal était l'obligation d'apprécier les tensions au moyen des oscillations très réduiles que présentent les malades au niveau du membre atteint de claudication. Heilz cut alors l'idée de faire état non plus de la pression artérielle, mais des oscillations considérées dans leur étendue lolale au membre atteint de elaudication par rapportau membre sain, ou par rapport aumembre supérieur en cas de bilaléralité des phénomènes de claudication. Chez tous les malades présentant ce syndrome il trouvait soit une absence totale des oscillations, soit une réduction considérable du champ de ces oscillalions. Dans une de ses observations, l'examen au Pachon montre des oscillations de 26 à { au membre supérieur, tandis qu'elles sont complètement absentes au membre inférieur. Chez un second malade, les oscillations existaient de 18 à 2 au

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membre supérieur, de 10 à 6 seulement aux membres inférieurs.

Plus tard enfin, à la notion de l'étendue du champ des oscillations se subslitua celle de leur amplitude, c'est-à dire de leur valeur lue sur le grand cadran de l’oscillomètre. C'est vraiment 1à le moyen le plus rapide et le plus commode de s'assurer de l'existence d'une oblitération artérielle. Le professeur Pachon a donné à l'oscillation de plus grande amplitude le nom « d'indice oscillométrique » et il a montré tout l'intérêt qu'en offre la considération. Ses élèves, Jeanneney et Grison en particulier, ont étudié la valeur séméiologique de cet indice. Dans le cas de claudicalion intermittente, au lieu de 4, 5, 6 et plus, chiffres habituellement trouvés, on constatera des valeurs de l'indice tout à fait minimes : 1, 1/2, quelquefois même il sera impossible d'en faire la lecture. C'est ainsi que le malade du professeur Verger présente un indice de 1/2 à la jambe gauche, presque inappréciable à droite, contre 4 au poignet gauche et 6 au poignet droit. Il en est de même des malades de Thomas et Levy-Valensi (Obs. VIT et VII), de Creyx (Obs. XVIT). On pourrait mulliplier indéfiniment ces exemples, si bien que l’existence de la claudication intermittente et l'origine artérielle de cette dernière pourront être affirmées toutes les fois qu'une diminution appréciable de l'indice oscillométrique au niveau du membre inférieur, contraslant avec une valeur normale de cet indice au membre supérieur, s'ajoutera à la constatation des troubles de [a marche décrits plus haut. Pour tous ces examens, il sera bon d'employer le même brassard et de maintenir les membres sur le même plan, tout changement à cet égard étant susceptible de fausser les résultats (Pachon, Heilz).

Nous avons surtoutenvisagé, dans notre description, la claudication intermittente unilatérale. Quand les deux membres inférieurs sont touchés en même temps le tableau n'offre rien de bien particulier, si ce n'est qu'il est très rare que les deux soient frappés au même degré. Quelquefois le premier atteint reste le siège des phénomènes les plus vifs, d’autres fois au contraire le dernier touché devient rapidement le plus douloureux, comme dans le cas du professeur Verger. Cette inéga-

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lité fait que le malade est immobilisé par la cranipe surventie dans une jambe, avant que les phénomènes douloureux aïent eu le temps de se produire de l’autre côté. Si on veut les y provoquer, il faut obliger le malade à continuer sa marche quelques minutes de plus.

Naturellement, dans ce cas, les constatations oscillométriques doivent êlre rapportées au membre supérieur.

On a signalé enfin, au membre supérieur, des phénomènes rappelant ceux que nous venons de décrire. Quoique le terme de claudication semble impropre, c'est sous ce vocable que de Lépinay a rapporté un cas de crampe des écrivains. Avant lui, Nothnagel, Krause, Kronenberg, avaient signalé des faits analogues. Les symptômes sont ici encore accusés à l'occasion des mouvements, les douleurs ont le caractère de crampes très pénibles et le repos amène la cessation des phénomènes. Ces cas sont d’ailleurs d’une rareté extrême.

Anatomie pathologique.

Les recherches anatomo-pathologiques ont surtout porté sur des membres amputés à la suite de gangrène. C'est donc dire que leur nombre vis-à-vis de celui des malades atteints de claudication intermittente est forcément restreint, puisque cette derniève est loin d’abouiir fatalement à uneconséquence aussi grave. Plus rarement encore on a pu, à l'occasion d’autopsies, découvrir une lésion sur un vaisseau plus haut situé. On comprendra que les constatations aient été variables, leur. diversité étant en rapport avec la multiplicité des causes susceptibles de créer le syndrome.

Au point de vue macroscopique, la lésion siégeait sur une artère du membre inférieur, soit plus haut sur les iliaques ou l'aorte abdominale. Dans ce dernier cas, ilest évident que les troubles observés étaient bilatéraux. Sur les sept résultats d'examen que nous avons recueillis, l'obstacle se trouvait deux fois sur l’aorte, une fois sur l'illaque primitive, quatre fois sur les artères des membres inférieurs. On constatait soit une poche anévrysmale, fermée ou non, avec oblilération par un caillot du segment artériel situé au-dessous (cas de Charcot, de Bourgeois), soit des lésions d’endartérite oblitérante (cas de Dutil et Lamy, de Goldflam, de Leo Buerger). I-est. à remarquer que l'oblitéralion, quand elle siégeait à la jambe, portait sur des artères multiples, et que presque toujours les segments obstrués présentaient une longueur considérable. Dans le cas de Barth, le caïllot partait des rénales et se continuait dans les iliaques

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primitives ; dans celui de Rénon, le trombus se prolongeait non seulement dans les iliaques primitives, externes et internes, mais au-dessous ; la fémorale, Les tibiales et la pédieuse droites avaient leur lumière complèlement oblitérée. Le caillot était blanc jaunâtre, parfaitement organisé, il adhérait aux parois du vaisseau et se continuait à la partie supérieure par une masse plus molle, de couleur brunâtre. Le malade de Goldflam présentait, de son côté, une oblitération de la pédieuse, de la tibiale antérieure et de la fémorale. Assez souvent, comme Buerger l’a constaté dans les nombreux examens qu'il a praliqués, les veines elles aussi sont alteintes par le processus thrombosant. [l existe souvent enfin, autour de l'artère et des veines diminuées de volume, un lissu fibreux dense pouvant engainer le paquet vasculo-nerveux sur une longueur assez grande, ainsi que l’a remarqué Buerger, et que les interventions pratiquées à propos d'oblitérations artérielles traumaliques l'ont montré au cours de la guerre (Babinski et Heitz).

Au point de vue microscopique, on observe soit les lésions de l'arlério-sclérose (dédoublement de la limitante élastique interne contenant une substance à structure vaguement fibrillaire, avec formation d'épaississements pouvant subir la (ransformalion calcaire), soit celles de l'endartérite oblitérante. L’autopsie pratiquée par Rénon, Lœderich et Mazoux, chez un malade qui avait présenté de la claudication intermittente bilatérale, permit de faire des coupes de l'aorte. « Les (uniques de ce vaisseau élaient envahies de cellules embryonnaires, il existait une sorte de panaortite, surtout prononcée du côté des fibres musculaires lisses. [l semblait, d'après la diposition de la zone inflammatoire, que le processus se fût établi de dehors en dedans par rapport aux vasa-vasorum ».

Les artères du malade de Dutil et Lamy présentaient le type décrit par Friedländer et Manteuffel : pas de solution de continuité netle entre le tissu organisé obstruant la lumière du vaisseau et l’endarlère, abondance de capillaires néoformés. Les tuniques moyenne et exlerne étaient épaissies. Quant aux nerfs, ils présentaient des lésions des vasa-nervorum et un commen-