DIAGNOSTIC

De la plus haute importance au point de vue thérapeutique le diagnostic de la coexistence de lappendicite et de la cholécystite n’est pas toujours chose: facile. Evidemment la constatation, du côté droit de l'abdomen, de deux points douloureux nets, l'un dans la région sous-costale, l’autre dans la fosse iliaque, chez un individu à antécédents lithiasiques et appendiculaires, constitue une forte présomption en faveur de l'association des deux lésions ; mais bien souvent les symptômes ne sont pas aussi nets, sans parler d’ailleurs des cas où intervient une anomalie de situation de l’un des organes, vésicule ou appendice. Aussi le clinicien, après avoir fait un interrogatoire serré et un examen minulieux du malade, devra-t-il avoir recours à divers procédés de laboratoire où radioscopiques qui lui faciliteront la tâche et lui permettront de fournir des indications opéra-

toires complètes.

Par l’interrogatoire, le médecin recherchera soin

gneusement dans les an colique hépatique ou d’une crise d'appendicite frustes : il établira le mode de début des accidents et leur évolution ; il précisera avec soin l'horaire, la localhisation, la durée et les caractères des douleurs et s’in-

formera du fonctionnement de l'intestin.

De même, il recherchera méthodiquement les points douloureux maxima : d’une part, le point de Mac Burney et la dépense musculaire à ce niveau : d'autre part, le point cystique avec ses irradiations vers l’épaule. Il ne négligera point la manœuvre de Rovsing ni la recherche de la douleur à la pression entre les deux chefs du sterno-cléido-mastoïdien du côté droit, ni celle du signe de Murphy.

Le laboratoire pourra aussi apporter des éléments de diagnostic importants. L'examen des selles permettra parfois de déceler la présence d’un calcul et d'attirer l'attention du côté de la vésicule biliaire alors que les symptômes appendiculaires prédominants pouvaient faire croire à une appendicite isolée. De même, le tubage duodénal et l'épreuve de Melizer- Lyon, que nous ne ferons que citer, pourront révéler une infection vésiculaire insoupçonnée. L'examen des urines, celui du chimisme gastrique, le dosage de la cholestérine dans le sang, la recherche du sang dans les matières fécales (Epr. de Meyer ou de Weber) auront, dans certains cas, leur utilité tant pour écarter l’idée d’une lésion gastrique ou duodénale que

pour faire admettre une affection des voies biliaires. Enfin, l’examen radioscopique viendra parfois

nfirmer un diagnostic hésitant. Il permettra, dans certains cas, d'affirmer la présence de calculs dans la vésicule biliaire, mais il ne faut pas oublier que l'absence d'image calculeuse n'exclut point le diagnostic de cholécystite ; de même, par une palpation sous l'écran, il montrera l'existence d’un point douloureux fixé dans la région appendiculaire ; dans les cas douteux aussi il contribuera à écarter l'hypothèse d’une lésion duodéno-pylorique et à concentrer l'attention sur la vésicule.

C'est ainsi que, en mettant tout en œuvre, le clini- <cien arrivera à porter un diagnostic complet qui commandera l'intervention complète. Passer à côté de l’une ou de lautre affection exposerait le malade à de graves accidents. « Méconnaître l’appendicite et se cantonner sur le terrain de la cholécystite est une erreur à tous les points de vue préjudiciable car elle peut fausser l'indication thérapeutique. » (Dieulafoy). De même : « Toute coexistence de douleurs dans la zone de Mac Burney, en cas de lithiase biliaire, doit éveiller l'attention du clinicien sur la possibilité de l'association morbide et l'hypothèse de la combinaison des deux affections doit faire l’objet d’un examen minutieux du malade avant d’être rejetée. » (MM. Durand et Binet).