NOUVEAU PROCÉDÉ

Observation XIY (inédite).

(Due à l’obligeance de M. À. Broca, interne des hôpitaux.)

Lion (Jean-Marie), âgé de 65 ans, jardinier, entré le 27 décembre 1884, salle Michon, n° 8 (hôpital de la Pitié), service de M. le professeur Yerneuil.

Depuis de longues années ce malade se plaignait d’hémorrhoïdes. Il présente des varicosités sur les deux jambes. Il a conservé l’appétit; pas de vomissements ; le ventre est modérément ballonné.

11 se plaint d’élancements au niveau de l’anus et d’envies fréquentes d’aller à la selle. Il est forcé de se présenter à la garderobe dix ou douze fois par jour, le plus souvent sans résultat. A la suite d’efforts violents et douloureux il rend quelques matières glaireuses, sanguinolentes.

Aucune douleur dans le bas-ventre.

Il n’y a pas d’hémorrhagie actuellement. Les écoulements de sang par l’anus étaient autrefois plus abondants lorsque le malade avait des hémorrhoïdes fluentes.

Par le toucher rectal, on sent une masse volumineuse et dure occupant le petit bassin presque tout entier. L’ampoule rectale est presque totalement envahie par le néoplasme. Dans l’intérieur de sa cavité on sent une série de saillies, les unes pédiculées, les autres sessiles, donnant à toute cette face interne de l’intestin un aspect irrégulier, fongueux. Quelques-unes des saillies pédiculées arrivent jusqu’au niveau de l’anus et peuvent être vues à certains moments.

Le 7 janvier 1885. L’opération de la colotomie iliaque est pratiquée. La chloroformisation est très aisée (le malade n’est nullement alcoolique).

Incision perpendiculaire à l’arcade de Fallope, partant de la jonction du tiers externe avec les deux tiers internes de cette arcade pour se diriger vers l’ombilic; longue de 5 centimètres environ. Pas de vaisseau à lier dans l’incision de la paroi. Le péritoine une fois ouvert, l’intestin grêle se présente à la plaie. M. Yerneuil le refoule immédiatement, et introduisant l’index droit dans la cavité abdominale, attire aussitôt VS iliaque, nettement reconnaissable à ses appendices épiploïques. Puis, cet intestin est embroché tout près de son bord mésentérique avec deux longues aiguilles qui maintiennent au dehors l’anse herniée ; les bords de l’incision péritonéale sont fixés à l’aide de plusieurs pinces hémostatiques, et alors M. Yerneuil fait, au chasse-fil, une couronne de sutures métalliques (fil d’argent) espacées de 3 à 4 millimètres. Puis, tout autour de la ligne des sutures et en avant d’elle, la paroi intestinale a été réséquée au thermocautère ; malgré cela, il a fallu lier, à la partie supérieure, une artériole qui donnait un jet notable de sang. Cette excision une fois faite, on se touvait en présence d’une surface muqueuse, rouge, large comme une pièce de cinq francs, constituée par la face mésentérique de VS iliaque. On y remarque, au-dessus et au-dessous d’une surface large d’environ 1 centimètre, deux fentes linéaires dans lesquelles on reconnaît, par l’introduction du doigt, les orifices du bout supérieur et du bout inférieur de l’intestin. (Pansement antiseptique ouvert : la plaie est recouverte de tarlatane imbibée d’eau phéniquée, et il sera fait deux pulvérisations phéniquées par .jour, matin et soir.)

A quatre heures du soir, le malade va très bien. Il ressent à la plaie une douleur légère. Ne souffre pas du tout à l’anus, et

Buhot.

ce matin encore souffrait « horriblement. » Aucune réaction fébrile. Pas de céphalalgie. Pas de vomissements. T. 37°, 6.

Le 8 janvier. — Va bien; seulement langue un peu sèche. Pas de selles. (Bouillon.) T. M., 37°, 8. T. S. 37°, 5.

Le 9. La nuit dernière le malade a rendu quelques matières, peu abondantes, par l’anus. A légèrement souffert au fondement. T. M., 37. T. S., 37o.4.

Le 10. Pas de selles par l'anus iliaque. Ventre souple, indolent. Aucune rougeur à la paroi abdominale. T. M., 36°, 8. T. S., 38°.

Dans la journée, les matières commencent à paraître au bout supérieur de l’anus iliaque. Sont assez liquides.

Le 13, matin. Légère élévation de température; un peu de douleur à la racine de la cuisse gauche. Un peu d’œdème de tout le membre. M. Verneuil diagnostique une 'phlegmatia alba dolens. T. M., 37°, 9. T. S., 38°, 8.

Le 15. A eu hier une fièvre assez intense matin et soir. Ce matin le malade va mieux. Le ventre est absolument souple et indolent. T. M. 37°, 9. S. 38°, 8.

Le 16. Hier soir, forte élévation de température (39°), pas de frisson, pas de céphalalgie. Langue bonne. Au-dessous et en dehors de la plaie, la peau de l’abdomen présente une rougeur et un empâtement diffus, ne se limitant pas par un rebord. M. Verneuil pratique au bistouri une petite ponction au niveau du point empâté et on vit quelques gouttelettes de pus se mélanger au sang qui s’écoule. La fièvre persiste le 16 au soir (39°).

Le 17, matin. Défervescence (37°, 6). Le soir, fièvre intense (40°), sans frisson.

Le 18. Ce matin, il y a autour de la plaie plusieurs petites plaques érythémateuses, peu rouges, mamelonnées. Une d’entre elles plus large occupe l’ombilic. T. AL 38°, 6; S. 40°, 2.

Les jours suivants, la fièvre a persisté. L’œdème du membre

inférieur gauche s’est progressivement accru, est peu à peu remonté à la fesse, à la région inguino-abdominale. La fesse et le pli de l’aine sont rouges, tendus, douloureux à la pression.

Le 21. Il y avait un léger œdème à la face interne de la jambe

droite*

Le 25. Quelques douleurs dans le bras droit, où l’on ne corn» state cependant aucun œdème. La langue est devenue très sèche le malade n’a pas d’appétit, il avale difficilement. Il maigrit et se cachectise notablement, mais conserve toute sa lucidité d’esprit.

Le 29, début d’eschares au sacrum. La fièvre persiste, ainsi que la rougeur et l’empâtement de la région inguinale et de la fesse.

Mort, sans aucune agitation le 6 février à 4 heures du matin.

Depuis le 10 janvier jusqu’au 6 février, l’anus iliaque a parfaitement fonctionné. Chaque fois que l’on changeait la compresse de tarlatane phéniquée, on voyait au bout supérieur un petit bol fécal, de consistance normale. Quant au bout inférieur, la compresse présentait constamment à son niveau une petite masse de mucus incolore, séparée par un espace sec répondant à l’éperon, de la tache fécale du bout supérieur. L’éperon, en effet, avait conservé toute sa netteté et constituait une barrière entre les deux bouts de l’intestin.

Autopsie pratiquée le 7 février à 10 heures du matin . - — Le foie et les reins sont sains. Les poumons présentent un peu de congestion hypostatique, mais surtout les deux cavités pleurales sont à peu près complètement oblitérées par des adhérences absolument sèches, mais faciles à détacher. Pas trace de péritonite. Aucun organe ne présente de noyaux cancéreux secondaires.

La dissection de la racine de la cuisse gauche a montré le tissu cellulaire sous-cutané, considérablement épaissi. Mais, malgré la rougeur et l’apparence phlegmoneuse constatées sur le

vivant, il y a infiltration simple de sérçsité, sans aucune suppuration. La veine fémorale est remplie par un caillot qui se pro-

longe dans la veine iliaque externe sans gagner la veine iliaque du côté opposé. Les veines collatérales, et en particulier la circonflexe fémorale antérieure, sont oblitérées sur une étendue de quelques centimètres à partir du tronc veineux principal. La même disposition existe pour l’artère circonflexe iliaque et pour l’artère épigastrique dont la partie périphérique est absolument indemne de toute coagulation. Le caillot des veines iliaques et fémorale est consistant dans ses couches superficielles, le centre

est ramolli, d’aspect puriforme.

Description de Vanus iliaque . — La réunion est fort bien opérée extérieurement. Si on regarde la face interne, on voit d’abord qu’un repli péritonéal, en forme de bride à. concavité supérieure, part à peu près du promontoire pour aller se terminer entre les deux bouts de l’intestin, au niveau, par conséquent, de l’éperon. Au niveau de la plaie il est impossible de voir une ligne de démarcation entre le péritoine pariétal et le péritoine viscéral; la réunion s’est faite sans aucune inflammation, le péritoine est parfaitement lisse, ne présente aucun exsudât. En bas, un orifice existe entre le péritoine pariétal et la bride précédemment décrite, constituée par le mésocôlon iliaque, en sorte qu’avec le doigt on peut faire tout le tour de l’anus artificiel. Toutes les anses voisines sont parfaitement mobiles. Le bout supérieur du gros intestin présente de place en place des bols fécaux. Dans le bout inférieur il y a une matière molle, brunâtre, un peu visqueuse, remplissant l’espace compris entre 1 anus artificiel et le néoplasme. Là, le calibre du rectum est considérablement rétréci. L’épithélioma, ulcéré dans toute son étendue, fait tout le tour de l’intestin et remonte au-dessus des culs-de-sac péritonéaux. Les ganglions lombaires sont un peu volumineux et indurés.

Observation XV (personnelle).

M. X., âgé de 50 ans, bien portant en apparence, vint consulter, au mois de novembre dernier, M. le professeur Verneuil* Le toucher rectal fit reconnaître la présence d’un rétrécissement cancéreux, remontant trop haut pour que l’extirpation fût possible. Comme à cette époque les douleurs étaient peu vives et les phénomènes de rétention stercorale peu accentués, M. Verneuil recommanda des lavages de l’intestin, le passage

d’une grosse sonde...

Le malade se trouva bien pendant quelque temps; mais peu à peu le rétrécissement s’accentua, et ces soins devinrent insuffisants. Les envies d’aller à la selle devinrent très fréquentes, quinze à vingt fois par jour ; les douleurs d’expulsion excessivement violentes ; la vie lui était devenue à charge.

L’opération fut décidée et pratiquée, le 6 juillet, à la maison de santé des Frères Saint-Jean-de-Dieu, par le professeur Verneuil, assisté de M* Reclus et de M. le Dr Havage, médecin du malade.

Opération. — La chloroformisation se fait très bien. M. le professeur Verneuil pratique dans la région iliaque gauche une incision de 4 cent, environ, partant de l’union du 1/3 externe de l’arcade crurale avec les 2/3 internes, a deux travers do doi£,t au-dessus et parallèle à cette arcade, les fibres de l’aponévrose et du grand oblique sont coupées ainsi que le petit oblique, le transverse et le fascia transversalis. En arrivant sur le péritoine, une artère assez volumineuse donne un jet de sang qu une ligature arrête immédiatement. Sitôt le péritoine coupé, lb iliaque s ofïie lui-même à la vue. Quatre pinces sont placées, destinées à fixer

le péritoine aux angles de l’incision.

L?& iliaque est alors saisi et attiré au dehors. Cette portion herniée, environ les 3/4 de l’anse intestinale est maintenue en place par deux longues aiguilles à acupuncture qui la transfixent à sa hase, et l’on procède aux sutures.

Une couronne des suture métalliques espacées les unes des autres d’environ 1 cent, sont faites avec l’aiguille de Reverdin, et fixées avec des boutons de nacre et des coulants de plomb. Au fur et à mesure, on retire les pinces hémostatiques et les aiguilles à acupuncture.

L’intestin est alors réséqué au thermo -cautère chauffé au rouge sombre, et à 3 ou 4 millim. en dehors de la ligne des sutures. Une petite artériole donne du sang. On place un fil à ligature. A l’ouverture de l’intestin quelques matières molles apparaissent.

Pansement , -—Il consiste en une éponge trempée dans une solution phéniquée forte, une toile imperméable, une couche de ouate et le tout maintenu par un bandage de corps.

Le soir, le malade est visité par M. Reclus. Pas de fièvre. La plaie est un peu douloureuse. Piqûre de morphine.

Le 8 juillet. Douleurs assez vives au niveau de la plaie. La nuit a été un peu agitée. Aucune envie de vomir.

Le soir, le pansement est renouvelé, Léger érythème, Pansement avec la solution de sublimé au 1/1000.

Le 9. Plus de douleurs. Légère teinte érythémateuse autour de la plaie. Pansement sublimé au 1/3000.

Depuis l’opération, les envies fréquentes d’aller à la selle ont disparu. Plus d’épreintes. Pendant quelques jours l’état du malade est excellent.

Le 12. Quelques matières sont rendues par l’anus artifiçiel. Les adhérences de l’intestin à la paroi abdominale sont suffisantes, et M. Yerneuil ordonne de purger légèrement le malade. Les jours suivants aucunes complications ne surviennent,

l’anus artificiel fonctionnait très bien. Plus de douleurs, plus de tenesme. Tout faisait espérer une prompte guérison, lorsque, le 17 juillet, l’infirmier- chef, visitant le malade à cinq heures du soir, remarqua qu’il avait les yeux hagards, la parole brève, qu’il délirait quelque peu. A sept heures il était mort sans convulsion, sans paralysie, sans avoir présenté aucun phénomène qui puisse faire connaître la cause de la mort. L’autopsie n’a pu être faite.

Observation XVI (inédite).

(Due à l’obligeance de M. Kirmisson.)

M. X... (73 ans) est venu consulter M. Kirmisson au mois d’octobre 1883, se plaignant de besoins très fréquents d’aller à la selle, besoins qui n’étaient suivis que de l’évacuation de quelques matières dures et en petite quantité. Il y avait quelquefois un peu de sang dans les garde-robes.

Le toucher rectal permet de constater la présence d’une tumeur épithéliale siégeant assez haut dans le rectum, pour que l’on ait quelque peine à l’atteindre avec l’extrémité du doigt. Il y avait environ six mois que ces accidents avaient débuté lorsqu’il vint consulter un chirurgien.

M. Kirmisson conseilla tout d’abord un traitement médical consistant en laxatifs (eau de Janos tous les deux jours), petits lavements pour nettoyer le bout inférieur, car les lavements n’étaient pas gardés; suppositoires belladones pour calmer le

ténesme, etc. ».

Grâce à ces divers moyens, on réussit à maintenir, pendant dix-huit mois, ce malade dans un état de santé assez satisfaisant, c’est-à-dire jusqu’au mois de février 1885. Jamais il n y eut de phénomène d’obstruction Mais le ténesme rectal, les besoins d’aller à la garde-robe devinrent de plus en plus fréquents; le

malade était obligé de se présenter vingt ou vingt-cinq fois par jour à la garde-robe et de se lever souvent la nuit pour satisfaire ses besoins. Enfin, un nouveau phénomène se montra, c’est l’hémorrhagie qui devint de plus en plus abondante.

Le 28 février. Une hémorrhagie formidable se produisit M. Kirmisson, appelé en toute hâte, trouva le malade absolument exsangue, et, à coté de lui, un bassin renfermant environ un litre de sang. Le tamponnement du rectum fut pratiqué immédiatement et laissé en place jusqu’au lendemain matin. Ce procédé réussit à arrêter le sang. Mais bientôt survinrent de nouvelles hémorrhagies, moins abondantes, à la vérité, mais épuisant le malade par leur répétition incessante. Aussi, M. Kirmisson propose-t-il l’opération de l’anus artificiel, qui, après beaucoup d’hésitation, fut acceptée parle malade et pratiquée le 2 avril 1885.

Opération. — Chloroforme. Incision parallèle à l’arcade de Fallope dans la fosse iliaque gauche, un travers de doigt audessus.

A peine le péritoine est-il ouvert que l’on tombe immédiatement, et sans aucune recherche, sur 1’$ iliaque, reconnaissable à ses franges épiploïques et à ses fibres longitudinales. L’intestin est attiré au dehors en forme d’anse, d’après le procédé de M. le professeur Verneuil, pour former un éperon, et fut fixé à la plaie cutanée par 16 points de suture. L’ouverture de l’intestin fut pratiquée ensuite au thermocautère, en réséquant la partie la plus saillante de ses parois. L’ouverture ainsi faite mesurait environ trois centimètres de longueur.

Pansement phéniqué. Il ne se produisit aucun incident du côté de la plaie qui guérit complètement par première intention, sans trace de suppuration. Il n’y eut pas non plus, un seul instant, la moindre sensibilité du ventre.

Le sixième jour, les garde-robes sont provoquées par l’eau

de Janos, et, à partir de ce moment, le cours des selles s’est établi d’une manière régulière par l’anus contre nature.

La seule complication a été une congestion pulmonaire intense qui, survenue le deuxième jour après 1 opération, n a pas été

sans causer de vives inquiétudes.

Depuis le moment de l’opération, les envies fréquentes d aller à la selle et les douleurs violentes qui les accompagnent ont totalement disparu. [L’anus artificiel a toujours fonctionné de la façon la plus satisfaisante. Le malade a tous les deux jours des garde-robes qui se produisent régulièrement dans la matinée. Pendant le reste du temps, il peut aller, venir, faire même des courses assez longues, sans porter aucun appareil, les différents modèles proposés et essayés déterminant des douleurs qui ont forcé le malade à renoncer à leur usage. Le prolapsus de la muqueuse est d’ailleurs modéré.

Pendant un certain temps, le malade a fait, dans le bout infé- v rieur, des lavages dont le liquide ressortait par l’anus en entraînant une certaine quantité de matières, de mucosités qui séjournaient depuis longtemps au-dessus du retrecissement. Mais, depuis le milieu d’octobre environ, l’eau des lavages ne peut plus ressortir par l’anus, le rétrécissement étant devenu très étroit, ce qui justifierait encore, si besoin en était, 1 opération chirurgicale entreprise. Malgré ce dernier détail, la santé générale reste très satisfaisante. Le malade a repris des forces et même un certain degré d’embonpoinc. L’appétit est très bon, très régulier; en un mot, le malade se félicite fort de 1 opération

qu’il a subie.

Observation XYII (inédite; personnelle).

La nommée Br... (Laure), artiste dramatique, 33 ans, est entrée le 27 juin 1885 à l’hôpital de la Pitié, salle Lisfranc, n° 17, service de M. le professeur Verneuil.

La mère de cette malade est morte d’une maladie de cœur, elle avait eu un polype de l’anus opéré par Huguier. Son père est mort d’un transport au cerveau à 33 ans.

Le début de son affection remontait, suivant elle, à 1882. Après une grossesse pénible, le fondement était sorti. A ce moment, elle accoucha avec forceps. Trois mois après l’accouchement, elle fut atteinte de pertes abondantes, constituées par des ffueurs blanches, sans odeur.

Un médecin, à Sébastopol, où se trouvait alors la malade, lui dit qu elle avait un ulcère de la matrice et elle subit une série de cautérisations pour cet ulcère, puis bientôt, étant à Galatz, des médecins, qui 1 examinèrent, lui dirent qu’elle avait un polype. Les pertes exhalaient alors une odeur fétide, repoussante. On 1 endormit et on enleva, d'après ce que dirent les médecins qui 1 opérèrent, un polype, avec l’écraseur, au mois de mars

Les pertes continuèrent malgré l’opération, c’étaient des glaires et du sang ; elles étaient abondantes, mais n’avaient plus d’odeur.

En décembre, elle entra à l’hôpital d’Odessa; les pertes sanguines étaient très abondantes; elle rèsta deux mois à l’hôpital ; là encore elle subit une opération, un médecin coupa quelque chose et « l’enleva avec des pinces » .

En 1884, à Marseille, elle subit deux fois le curage du col de l’utérus qui a amené un grand soulagement. Les pertes sanguines ont cessé, mais les pertes séro-sanguinolentes reprennent de nouveau et sont derechef fétides. A ce moment, elle commença à ressentir des difficultés pour aller à la selle ; les matières ne passaient que difficilement et au prix de violents efforts.

Il y a quatre mois, une tumeur irrégulière, bosselée, que la malade appelle des hémorrhoïdes, apparaît au fondement; puis, vers la même époque, en s’administrant un lavement, elle s’aperçut d’une communication anormale du rectum avec le vagin.

Dès lors, les douleurs pour aller à la selle devinrent intolérables. Des semaines entières la malade restait sans pouvoir donner issue à aucune matière fécale. Les douleurs étaient tellement vives qu’elles arrachaient des cris à la malade. Les épreintes étaient terriblement douloureuses, accompagnées d’un ténesme presque continuel; les envies d’aller à la selle étaient oontinuelles*

A Bordeaux, M. Lannelongue lui fait la rectotomie linéaire, il y a six mois. Dès ce moment, les selles ont repris leur cours et le soulagement a été très marqué pendant quelques mois.

Mais, depuis deux mois, malgré les purgations répétées qui, dans les premiers temps, avaient facilité les garde-robes, la ré* tention des fèces et les troubles fonctionnels dus à cette rétention s’accentuent de jour en jour. L’état général est modifié, la malade est pâle, amaigrie, l’appétit a en grande partie disparu.

La malade entre à l’hôpital; on trouve une énorme tumeur épithéliomateuse occupant Futérus, le vagin tout entier, la paroi postérieure de la vessie, la vulve, la paroi antérieure du rectum, l’orifice anal ; tout le petit bassin antérieur est occupé par la tumeur. Les ganglions inguinaux sont doublés de volume, durs et envahis par le néoplasme ; les douleurs sont vives et à peine calmées par la morphine. La malade se plaint surtout de ses « hémorrhoïdes ». Le ventre est ballonné, météorisé.

Le 17 juillet, M. Yerneuil fait l’anus iliaque. Incision oblique. Traction de l’intestin. 14 points de suture avec le fil d’argent et les tubes de Galli écrasés.

Dès le jour même, le ventre est dégonflé, grand soulagement. Les matières fécales ne prennent leur cours par l’anus artificiel qu’au bout de huit ou dix jours. Quelques crises de ténesme ont persisté, malgré l’établissement de l’ouverture anormale. Les purgatifs ont été nécessaires pour amener l’issue des matières fécales dures et anciennes, amassées dans 1 intestin.

Les 'injections de morphine sont faites en abondance.

Pendant le mois d’août, l’amélioration s’accentue, les douleurs disparaissent, la malade est moins torturée. Elle reprend un peu de gaieté et dit « qu’on lui a sauvé la vie en faisant F anus artificiel ». *

Mais, pendant ce temps, le néoplasme fait malheureusement des progrès ; les ganglions du pli de Faine augmentent de va* lume chaque jour, et, par compression, déterminent de l’oedème des membres inférieurs. Celui-ci est heureusement combattu paç la position élevée du membre inférieur.

Vers le milieu d’octobre, la malade, très amaigrie, jaune cireux, est enchantée de son état; grâce à lamorphine et à l’anus contre-nature, elle ne ressent plus de douleurs. Elle se fait jus* qu’à 10 et 15 piqûres de morphine par jour. L’anus fonctionne très bien, il n’y a pas de prolapsus de la muqueuse, pas de tendance à l’invagination. La malade tient elle-même son anus artificiel d’une propreté rigoureuse.

Le 25 octobre, des piqûres de morphine ont déterminé eh plusieurs endroits des abcès, quelques-uns assez volumineux. Ils s’ouvrent d’eux-même et quelques-uns laissent une ulcération de mauvaise nature. Les cuisses sont indurées par les multiples piqûres que s’est faite la malade.

En somme, grâce à l’anus contre-nature, la malade bénéficie de quatre mois sans douleur, avec un épouvantable cancer de tout le petit bassin, ayant envahi l’utérus, la vessie, le vagin, la vulve, la cloison recto-vaginale, le rectum et l'anus.

La malade est encore dans les salles et peut vivre encorè un temps indéterminé.

Obsepvation XVIII (inédite; personnelle).

Le nommé Dur... (Auguste), serrurier, âgé de 71 ans, entre, le 27 février 1885, à l’hôpital de la Pitié, salle Miclion, n» 50.

Service de M. le professeur Verneuil.

Dans ses antécédents héréditaires on ne trouve aucune affection analogue à celle qui l’amène à l’hôpital. Son père est mort

très âgé et sa mère est morte d accident.

Depuis longtemps il est atteint de rhumatisme chronique : les articulations des doigts sont légèrement déformées, les genoux et les hanches font percevoir des craquements nombreux. Il a porté des varices aux membres inférieurs. Déviation marquée des deux gros orteils et oignons. Il a autrefois été traité pour

des hémorrhoïdes. C’est un arthritique avéré.

Il y a un an à peu près qu’il s’est aperçu de son affection rectale Il eut à cette époque une hémorrhagie abondante. Depuis ce moment sont apparues des douleurs revenant par crises assez violentes ; elles s’étendent vers le périnée et s’irradient vers la verge. Lorsque les douleurs surviennent elles s’accompagnen d’envies impérieuses d’aller à la selle. Le malade se présente à la garde-robe huit ou dix fois par jour. Les efforts les plus violents n’amènent que quelques matières peu abondantes, la plupart du temps une sorte de liquide filant, glutineux. De temps

en temps il y a un léger écoulement .de sang au moment des

-garde-robes. , n , a pas de ballonnements

L’état général est satisfaisant. I y 1

du ventre, ni de coliques. rxtrécisSement à 7 millimè-

Au toucher rectal, on trouve un °

très à peu près de l’anus, rétrécissement occupant tout e p autour du rectum. Infiltration dure des parois. Irregulant^, saillies, dépressions. Le diagnostic ne peut etre douteux.. La

masse occupe une hauteur telle qu’on ne peut pas, en pénétrant avec force dans le rétrécissement, trouver sa limite supérieure. Il est dès lors démontré que la rectotomie et, à plus forte raison, l’ablation du rectum est impossible.

L’anus contre-nature est proposé et accepté.

Opération. — Le 4 novembre 1885. Incision au niveau du tiers externe de l’arcade crurale à un travers de doigt audessus de l’arcade, longue de 3 à 4 centimètres. Elle se dirige obliquement au point de départ vers l’ombilic. L’incision de l’abdomen est faîte couche par couche et aussitôt le péritoine incisé, on arrive sur 1’$ iliaque. Celui-ci n’est nullement distendu par les matières fécales. Les bandes longitudinales et les appendices épiploïques sont facilement reconnus. On tire l’intestin au dehors et on le fixe provisoirement avec deux longues aiguilles à acupuncture. La suture est faite au fil d’argent, treize points sont posés sur tout le pourtour de l’anse attirée et fixée en ayant soin de prendre dans le fil le péritoine pariétal. Résection de la paroi intestinale, large comme une pièce de deux francs, au thermocautère. Quelques petites artères sont liées. On voit traversant l’incision l’éperon formé par l’adossement des deux parois intestinales, séparant d’une façon distincte les deux bouts l’un de l’autre.

Le jour même de l’opération, amélioration notable, le malade ressent un véritable bien être de l’intervention, malgré l’absence totale de toute issue de matière fécale. Les envies d’aller à la «elle sont moins fréquentes, les douleurs au niveau du rectum ont en grande partie disparu. La température reste normale.

Le 9 mars. Rougeur diffuse autour de l’anus artificiel, qui

a ç ant vers la partie supérieure de l'abdomen, fans atteindre pourtant les fausses côtes.

Le 10. On s’aperçoit d’un léger œdème existant à la périphé-

rie, La température est un peu plus élevée depuis deux jours. Au niveau où il existe de l’œdème on constate de la fluctuation. Douleur vive à la pression. Il existe évidemment un phlegmon suppuré à ce niveau.

Le 11. Le malade est endormi et, avec le thermocautère, M. Yerneuil fait un débridement donnant issue à une grande quantité de pus. Un drain est passé et on fait un lavage minutieux de toute la cavité suppurée.

Dès le 13, la température est revenue à la normale et ne la quitte plus.

Depuis ce moment l’amélioration amenée par la présence de l’anus artificiel est de plus en plus marquée. L’écoulement des matières se fait bien ; le malade n’est plus tourmenté par ses douleurs et ses envies fréquentes d’aller à la selle.

Il sort le 10 avril 1885. Son anus fonctionne bien et l’état général est bien meilleur.

Revu en parfaite santé, l’anus fonctionnant bien, en septembre

Observation XIX (inédite; personnelle).

Le nommé Sang... (Claude), garçon d’office, âgé de 48 ans, est entré le 10 juillet 1885 à l’hôpital de la Pitié, salle Michon, n° 52, service de M. le professeur Verneuil.

Le père de ce malade est mort à 32 ans d’un flux de sang ; sa mère est morte à 60 ans, de maux d’estomac ; ses frères se portent bien.

Sa santé antérieure a toujours été excellente, jamais il n’eut de douleurs, jamais aucun phénomène morbide du côté des articulations. Son estomac fonctionnait merveilleusement, les digestions étaient faciles, non douloureuses. Dans sa jeunesse il eut beaucoup de maux de tête, jamais d’hémorrhoïdes ni de varices.

L’affection qui l’amène actuellement à l’hôpital a débuté il y

a un an à peu près. A ce moment, il était forcé de se présenter un grand nombre de fois à la garde-robe. La nuit et le jour ses en vies fréquentes se montraient aussi impérieuses. Il entre à cette époque à l’Hôtel-Dieu dans le service de M. Germain Sée. Il resta ainsi six mois, on lui passait des bougies. Il y a un an, il eut une hémorrhagie très abondante, chaque fois qu’il allait à la selle, il perdait une certaine quantité de sang. Les douleurs étaient alors peu intenses.

Mais il y a six mois celles-ci apparurent continues avec des exacerbations. Elles s’accompagnèrent bientôt de rétention des matières fécales : le ventre fut ballonné ; quelques coliques sourdes persistaient constamment. Pas de vomissements. L’appétit était totalement perdu. Le malade était pâle, jaune. La diarrhée était continue et, malgré le bismuth et le diascordium, impossible à maîtriser.

Au moment de l’entrée à l’hôpital il va de douze à quinze fois à la selle par jour et presque toujours sans résultat.

Au toucher rectal on trouve un épithélioma occupant la moitié supérieure de l’ampoule rectale remontant haut et permettant l’introduction de la pulpe du médius.

Pendant quelque temps on essaie la dilatation avec la série des bougies rectales, mais ce moyen n’a bientôt plus aucun résultat, la dilatation ne se fait pas. Les douleurs augmentent d’intensité, les envies d’aller à la selle sont de plus en plus fréquentes et l’on se décide à faire l’anus iliaque.

L’opération est faite le 11 septembre 1885 par M. le Dr Verchère, chef de clinique. Le malade est endormi. Incision de cinq à six centimètres à deux grands travers de doigt de l’arcade de Fallope, oblique de façon à se terminer à 6 centimètres à peu près au-dessous de l’épine iliaque antéro-supérieure. Incision de la peau, au tissu cellulaire, de l’épaisseur du grand oblique et du transverse directement avec le bistouri sans sonde cannelée. Les fibres musculaires sont incisées et non écartées. Le fascia

transversale et le péritoine pariétal sont incises sur la sonde cannelée. Une série de pinces en couronne est fixée sur la séreuse.

Dès l’ouverture du péritoine se montre au centre de 1 incision un appendice épiploïque tellement long et tellement volumineux qu’à première vue on croirait avoir affaire au grand épiploon. En le tirant au dehors, il amène 1 S iliaque qu il est facile de reconnaître à ses bandes longitudinales et aux nombreux et volumineux appendices épiploïques dnnt il est muni. Ceux-ci sont tellement gros qu’ils gênent pour faire les points de suture.

L’intestin attiré est fixé par deux broches à tête de verre ; quinze à dix-huit points de suture au crin de Florence fixent l’intestin en ayant soin de prendre le péritoine pariétal dans chacun des points ; manoeuvre rendue facile par la couronne de pinces à demeure sur le bord de l’incision péritonéale.

Les appendices épiploïques placés sur l'anse herniée sont liés

à leur base et coupés.

Résection au thermo-cautère d’une rondelle d’intestin grande comme une pièce de deux francs. L’éperon est manifestement

Visible perpendiculairement à l’incision.

Le 12, le malade est soulagé, mais il persiste encore quelques symptômes de ténesme. On introduit alors une sonde en caoutchouc rouge dans le bout intermédiaire et on y fait passer un grand courant d’eau phéniquée faible pour en chasser toutes les mucosités ou les matières qui pourraient encore y séjourner. .

Le 20. On aperçoit, sortant du bout inférieur par 1 anus artificiel, un polype mou, longuement pédiculé et inséré par son long pédicule à 2 centimètres de l’anus artificiel sur la paroi anterieure profonde de l’S iliaque. En mettant le doigt dans le bout intermédiaire on ne trouve pas d’autre production semblable. Apres avoir jeté une ligature sur le pédicule, il est réséqué. Il sera

Buhot, ^

examiné au microscope, mais tout fait supposer que lon|a affaire

à une végétation de même nature que la tumeur rectale.

Le 25. Le malade pâlit un peu. Néanmoins l’anus artificiel fonctionne bien. Les douleurs abdominales ont disparu. Les épreintes, le ténesme et les envies fréquentes d’aller à la selle ont disparu également. De temps en temps il survient une légère crise de ténesme mais onia calme facilement avec une injection légèrement phéniquée dans le bout intermediaire.

Le 31 octobre. Le malade est encore dans les salles de M.Verneuil. Les fonctions abdominales se font régulièrement par l’anus artificiel, les douleurs ont disparu. Néanmoins le malade s’est affaibli, il a une teinte jaune-paille caractéristique, il est très maigre. Malgré tous ces symptômes, il s’estime beaucoup mieux qu’au moment de son entrée.

Observation XX (inédite.)

(Due à l’obligeance de M. le Dp Verchère.)

Le nommé T... (Anatole), tisserand, âgé de 38 ans, est entré le 27 janvier 1885, à l’hôpital de la Pitié, salle Michon, n° 32, service de M. le professeur Yerneuil.

Jamais de syphilis, jamais de blennorrhagie.

Le début de son affection rectale remonte à dix-huit mois. Il éprouva d’abord des difficultés pour aller à la selle et des douleurs en urinant, apparaissant surtout avant le début de la miction.

Quelque temps après, il s’aperçut qu’il rendait de loin en loin du sang avec ses matières fécales, qui peu à peu s’accompagna d’un écoulement glaireux assez abondant. Jamais il n’éprouva de phénomènes de rétention stercorale. Pas de ténesme, pas d’épreintes, pas de diarrhée, pas de constipation.

Dans le ventre, de temps en temps, apparaissent des coliques, quelquefois peu intenses, quelquefois, au contraire, d’une inten-

site telle qu’elles arrachaient de véritables cris au malade. Certains aliments amènent, en particulier, ces coliques.

Les phénomènes restèrent ainsi pendant les premiers mois de l’affection, mais, depuis cinq mois, sont venus se joindre d’autres symptômes qui déterminèrent le malade à entrer à l’hôpital. Ce furent Surtout des douleurs du côté du rectum, douleurs que le malade compare à celles que pourrait donner un énorme corps étranger introduit dans l’intestin ; puis des envies fréquentes d’aller à la selle se reproduisant 12 à 15 fois par jour. Ces envies s’accompagnent de ténesme et d’épreintes. Lorsque le malade se présente pour aller à la garde-robe, ses efforts sont le plus souvent infructueux, et il est forcé de retourner à son lit conservant les mêmes angoisses, les mêmes besoins et les mêmes douleurs.

Au moment de l’entrée, par le toucher rectal, on arrive à 5 centimètres dans le rectum sur un rétrécissement annulaire qui donne la sensation d’un col utérin. L’orifice inférieur du rétrécissement est irrégulier, dur, résistant, présentant, en certains points, de véritables végétations polypiformes. La paroi rectale est tout entière envahie. Le doigt ne peut pénétrer dans le canal rétréci. Les douleurs éprouvées par le malade pendant le toucher sont très vives et il est très difficile et inutile de prolonger l’exploration.

Le diagnostic s’impose de cancer du rectum, situé à une distance telle de l’anus que la rectotomie et 1 ablation du rectum à plus forte raison est complètement impossible.

Malgré l’absence d’hémorrhagie, et en présence des douleurs éprouvées parle malade, M. Yerneuil propose 1 anus contre nature, qui est accepté,

Opération faite le 18 février 1885. Incision oblique de 4 à 5 centimètres remontant vers l’ombilic. Incision, couche par couche, de la paroi abdominale, perpendiculairement aux fibres

du grand oblique, du .petit oblique et du transverse. Incision sur la sonde cannelée du fascia transversalis. L’intestin se présente immédiatement, facilement reconnu à ses bandes longitudinales et à ses appendices épiploïques. Il est attiré au dehors, mais en même temps que lui vient faire hernie, par la boutonnière abdominale, un paquet, du volume d’une grosse noix, du grand épiploon. L’intestin est fixé avec deux broches à tête de verre. Les points de suture, au nombre de 18, sont faits tout autour de l’orifice, comprenant le péritoine pariétal. L’épiploon hernié est très difficile à rentrer et gêne constamment la pose des points de suture, il tend sans cesse à réapparaître et vient à chaque suture se mettre au-devant de l’aiguille. Cet incident opératoire augmente légèrement la durée de l’opération. L’intestin fixé, M. Yerneuil résèque, la largeur d’une pièce de 2 francs d’intestin, au thermocautère. Il n’y a pas d’écoulement de sang. L’éperon se montre bien formé et au niveau de l’anse herniée.

Le 19 février. Soulagement considérable, quoiqu’il n’y ait pas eu d écoulement de matière fécale. Le malade est pansé au sublimé.

Les deux ou trois jours qui suivirent, la température s’éleva légèrement le soir à 38°, 9; mais, à partir du quatrième jour, elle se maintient à la normale.

Peu à peu la cicatrisation se fit. Les matières prirent leur cours par l’anus artificiel. Les douleurs le ténesme, les épreintes, les envies fréquentes d’aller à la selle disparurent complètement. Le malade reprit l’appétit et vit son état général s’améliorer très rapidement.

Les matières n avaient commencé à sortir par l’anus anormal que le 22 février.

A ce moment apparut un peu d’érythème vésiculeux dans l’étendue d’un travers de main tout autour de l’orifice iliaque. Avec ies onctions de vaseline, répétées deux fois par jour, préser-

vant la peau contre l’irritation des matières '•aies, et des compresses du pansement suffirent à le faire disparaître en quelques jours.

Un mois après, le malade était en excellent état, il pouvait depuis une dizaine de jours se lever, aller et venir et était très heureux de l’opération qui lui avait été faite.

Néanmoins, à ce moment se produisit un inconvénient important. L’orifice large de la paroi abdominale laissait passer une portion d’intestin assez volumineuse. La muqueuse intestinale venait faire hernie à travers l’orifice et formait une tumeur rouge, mollasse, plissée, molle et que les camarades du malade comparaient avec assez de justesse à une tomate.

La hernie de la muqueuse se réduisait facilement, mais se reproduisait avec autant de facilité.

M. Verneuil imagina alors, avec M. Galante , un appareil com posé d une plaque en plomb, doublée de caoutchouc, portant en son milieu un petit support d’un centimètre au bout duquel transversalement était fixé un petit cylindre de caoutchouc mou, long de 8 à 10 cent.; chacune des moitiés était introduite dans chacun des bouts de l’anus contre nature, le milieu repoussait l’éperon et la plaque venait fermer l’orifice, pendant que la partie intra-intestinale de l’appareil opérait la réduction.

Cet appareil, fixé à 1 abdomen, fut très bien toléré par le malade qui le portait constamment et pouvait aller et venir, sans souiller ses vêtements. Il ne le retiraitque lorsqu’il désirait aller à la garde-robe.

Il sortit de 1 hôpital le 21 avril en excellent état, porteur de son appareil et ne se doutant pas du danger que lui faisait, à son insu, courir inévitablement, son cancer du rectum.

Des nouvelles du malade au mois d’octobre (28) sont aussi bonnes que possible, son appareil fonctionne bien et les fonctions par 1 anus artificiel se font d’une manière régulière.

Obs. XXI (inédite).

(Due à l’obligeance de M. le professeur Yerneuil.)

M. de Co..., 42 ans, autrefois robuste, très affaibli par une affection rectale qui remonte à plusieurs années et détermine des pertes sanguines et sanieuses abondantes. L’étendue considérable du mal ne permet ni la rectotomie linéaire, ni 1 extirpation. L’obstruction est presque totale. Les matières sont rendues avec beaucoup de peine et en très petite quantité. Etat général mauvais. Inappétence, insomnie, tristesse profonde.

En mai 1885, colotomie inguinale par le nouveau procédé avec l’aide de MM. Dechambre, Lereboullet et Reclus. Exécution très prompte et très facile. Aucun accident. Soulagement immédiat. Cessation de toute douleur. Les évacuations se font assez vite, et en quelques jours l’intestin est libre. M. de C... se rétablit vite, boit, mange, dort, engraisse et reprend des forces; il part pour la campagne en août, dans un état si satisfaisant que la famille croit que nous avons fait une erreur dediagnostic.il se livre à ses occupations ordinaires et peut chasser 2 et 8 heures par jour. L’anus fonctionne à merveille. Le prolapsus se réduit et se maintient assez aisément avec une pelote concave en caout’

Une hémorrhagie survenue à la suite d une fatigue ébranlé assez fortement la santé du malade. Mais aujourd’hui en novembre 1885, plus de six mois après l’opération, M. de G-., se trouve mieux qu’il ne l’avait été depuis de longues années. Rien ne fait craindre une terminaison prochaine.

•ii

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