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diane. Le bassin est incliné fortement à droite par suite du raccourcissement fonctionnel, qui est de 6 centimètres. Les deux fémurs présentent dans leur tiers supérieur (Radiogramme, fig. 1), des courbures antéro-externes très prononcées. Des deux côtés le col du fémur est presque horizontal, mais si l’on prolonge l'axe de la partie toute supérieure de la diaphyse, on voit que les angles d’inclinaison ne sont pas diminués.

L'enfant ne présente pas de rachitisme actuellement en évolution.

Le genu valgum est corrigé le 15 mai 1902 par une ostéotomie cunéiforme du fémur à base interne. En novembre, après un séjour à Gien, le redressement de la jambe droite est bon. La déformation la plus importante résulte actue!lement de Ja courbure des fémurs à leur partie supérieure. L'examen des hanches montre que le mouvement de flexion est complet, l’abduction limitée des deux côtés, la rotation interne est assez réduite, surtout à gauche. Le raccourcissement total du membre inférieur droit n’est que de 1 centimètre, c'est-à-dire représente la différence de longueur des tibias.

bjUne incurvation sous-trochantérienne de même forme générale que la précédente, avec signes chniques identiques, peut reconnaître pour cause un foyer d’ostéomyclite chronique. Michel en rapporte deux cas. Dans l’un d'eux, la radiographie, particulièrement nette, montre un col fémoral horizontal: mais ce changement d'orienlation se rapporte à une courbe arrondie, qui siège dans la partie de la diaphyse fémorale toute voisine du trochanter. Cette partie de l'os présente un épaississement considérable, caractère qui, rapproché des symptômes notés dans l'observation, indique un processus Inflammatoire osseux.

Bien que, dans ce cas, le syndrome clinique: attitude en adduction, rotation externe, raccourecissement, limi-

RENE ee lation de l'abduction, soit au complet, c'est à lort qu'il est présenté avec le litre de coxa vara. La déformation siège nettement en dehors du col et même au-dessous de la région trochantérienne: si, sur la radiographie, on prolonge l'axe de la partie loute supérieure de la diaphyse, on voit que l'angle d'inclinaison est normal.

c) Enfin, de même que la fracture extracapsulaire du col, de même que certaines fractures épiphysaires, l'ostéomyélite de la région juxla-épiphysaire inférieure peut amener une obliquité en dedans et une torsion du fémur et reproduire l'attitude du membre en coxa vara. M. Jaboulay cite une pièce intéressante, où il a vu la modification de l'angle de déclinaison produite par la variété d’ostéomyélite dont nous parlons, être la cause de la rotation du pied et de la jambe en dehors, mais aussi une incurvation diaphysaire sous-trochantérienne de cause inconnue, produire l’obliquité interne et la saillie du genou, comme dans la coxa vara.

d) Arrivons enfin au groupe de lésions qui ont le ‘plus souvent prêté à la confusion avec la coxa vara: les ostéaarlhriles de la hanche. Nous nous v arrêterons plus longuement,

Elles sont fréquentes à l'âge où s'observe la coxa vara, pendant l'enfance et l'adolescence. En effet, la région de la ligne épiphvsaire sous-céphalique du fémur est, pendant la période de croissance, le siège d'une activité formative qui, sans êlre aussi marquée que celle de la région Juxta-épiphysaire inférieure, est cependant noable. En second lieu, l'appareil de soutènement formé par le col et la tête du fémur « fatigue » beaucoup, sup-

portant de la part du poids du corps une pression consi-

Lie dérable, qu'augmente souvent une surcharge prolessionnelle. Enfin, depuis la naissance, l'angle d’inelinaison du col se ferme peu à peu, pour prendre sa valeur définitive et minima àla fin de l'adolescence. Voilà trois raisons qui expliquent que le col et la tête du fémur consituent un point d'appel pour la localisation des infecions qui peuvent frapper l'enfant ou l'adolescent. Ainsi, à la malléabihté physiologique que présentent les épiphyses des os longs chez les jeunes sujets, s'ajoute ici une cause pathologique de ramollissement, partant de déformation. En fait, les affections inflammatoires de la hanche, arthrites, ostéites, se compliquent souvent d’incurvation du col fémoral, et fréquente à été la confusion avec la vraie coxa vara, celle que nous définirons plus loin.

C'est ainsi que l'ostéomyélile aiguë du col peut produre un décollement de la têle, et même une incurvation du col (Schede, Stahl, Oberst), qui donnent lieu ultérieurement au syndrome chnique de la coxa vara. Dans un cas de ce genre, observé chez une jeune fille, Hoffa trouva, à l'opération, la tête du fémur séparée du col, lequel était notablement affaissé.

L'arthrile déformante — qui n'est pas une rareté chez l'adolescent (Kirmisson, Maydl) — par un processus de raréfaction des parties centrales de l'os, peut produire un effondrement du col qui rapproche du petit trochanter la tête plus ou moins régulièrement hypertrophiée. C'est parmi des pièces d’arthrite sèche que Kirmisson et Charpentier ont trouvé les déformations qui se rapprochent le plus des premières incurvations décrites par Müller el Hoffa; « on a dû prendre bien souvent, ajoule-t1l, pour

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CNRS du rachitisme ce qui n'était que de l’arthrite délormante ».

L'ostéomyélite subaiguë ou chronique, la coxalgie avérée, pendant leurs phases de rémission, la coxalgie torpide pendant une longue période, peuvent permettre au malade de marcher ou de vaquer à se soccupations; alors le col, en particulier la région qui avoisine la tête, jusqu’à la fin de l'adolescence, os jeune et flexible, en outre congestionné et ramolli jusqu'à un certain point par l’ostéite, s'incurve peu à peu jusqu'à la difformité sous l'influence du poids du corps. Lannelongue donne la description de deux pièces de coxalgie avérée, où l’on remarque, entre autres lésions, un affaissement marqué du col fémoral. Chez l’un des malades, même, cette déformation s'était établie très rapidement, sans que l'attitude du membre en abduction fût modifiée. Il est très probable que nombre de sujets qui présentent le syndrome de la coxa vara ont été, en réalité, atteints d’un processus inflammatoire, dont on peut parfois retrouver les traces dans leurs antécédents: telles sont ces douleurs parfois intolérables, revenant par accès, douleur profonde réveillée ou accentuée par la palpalion ou l'exploration de la mobilité de la hanche, empàtement de la région, ltuméfaction des ganglions lymphatiques de laine, mouvement fébrile (cas de Müller, de Zehnder, d'Hofmeister), tous phénomènes que, seules, une arthrite ou une ostéite du col peuvent expliquer.

En tout cas, les incurvations ainsi acquises, nous leur refuserons le nom de coxa vara, que leur ont donné certains auteurs, Frœlich et Michel en particulier. Elles

ont la valeur de déformalions secondaires réalisées au

cours où à la suite d'une affection inflammatoire, et se placent sur le mème rang que les déformations analogues qui se rapportent aux fractures du col. Nous n admettrons pas plus la coxa vara inflammatoire que la CoxXa vara traumatique. |

L'examen des délormations de la hanche doit se compléler nécessairement d'une recherche minutieuse dans les antécédents, en même temps que d’une revue des diflérents appareils organiques. Au diagnostic du synrome coxa vara doit s'ajouter le diagnostic de sa cause, de l'affection dont l’affaissement du col n’est qu'une complication. Sans doute, ce diagnostic de la cause sera très souvent difficile, quelquelois impossible, et la confusion avec la coxa vara essentielle inévitable; il est des cas, en effet, où l'accident inflammatoire initial a évolué sournoisement, même a pu guérir sans laisser derrière lui de lésions dénonciatrices, et sa complication plus ou moins éloignée, l'incurvation du col, semble constituer toute l'affection, en impose pour une déformation primitive. En tout cas, ces remarques étaient nécessaires; elles montrent combien on doit être circonspect, quelles réserves il faut apporter dans le diagnostic de la coxa vara; qu'elles soient désormais présentes à l'esprit du clinicien et, si les erreurs de diagnostic ne disparaissent pas complètement, elles se feront sans doute moins nombreuses.

Ce n’est pas seulement à leur période d'état ou après leur guérison apparente que les ostéo-arthrites de la hanche peuvent prêter à la confusion avec la coxa vara. Dès leur phase initiale, elles présentent un certain nombre de faits qui s'ajoutent à tous ceux énumérés plus

dE piD Le haut pour démontrer la dissociation du syndrome clinique et du syndrome anatomique de la coxa vara: à leur début ou à un moment qui n’en est pas très éloigné, ces ostéo-arthrites peuvent donner lieu au syndrome clinique de la coxa vara, sans que l'orientation normale du col ait subi un changement quelconque.

Lannelongue rapporte un cas d’arthrite rhumalismale de la hanche, où le membre inférieur, modérément raccourci, s'est placé en adduction et légère rotation externe. Mais la nature de l'affection ne peut être méconnue: l'invasion subite et fébrile avec douleurs violentes, une métastase ultérieure du côté de l'épaule parlent suffisamment en faveur du rhumatisme.

L'ostéo-arthrile luberculeuse nous arrêtera plus longuement.

On sait que, dès le début, tout prête à la confusion entre coxa vara et coxalgie: affection s'installant sournoisement chez des enfants avant présenté jusqu'alors toutes les apparences d’une belle santé, nés, d'ailleurs, de parents qu'on ne peut soupconner d'infection bacillaire, marche lente et apyrélique, douleurs au niveau de la hanche el du genou, claudicalion légère: aucune parücularité ne permet de diagnostiquer fermement COXàa Vara OÙ coxalgie.

La maladie arrive à la période d'altitude vicieuse. La Îlexion avec abduction et rotation en dehors est habituellement dans la coxalgie l'attitude du début; puis, après un délai variable, le membre se place en adduction combinée à la flexion et à la rotation en dedans: l'ascension du bassin du côté malade donne en même temps l'apparence dun raccoureissement. Mais cette attitude, qui

prête aussi à la confusion avec certaine variété de coxa vara notée plus haut (il n’est pas impossible que ces coxa vara, de même que celles qui présentent de l'abduction avec flexion, ne soient que des coxalgies méconnues), ne s'installe pas toujours à une période déjà tardive de l'affection. D'une manière {rès précoce et peut-être d'emblée, le coxalgique place son membre en adduttion et rotation en dedans, mais aussi en adduchion et rotation en dehors; la flexion, dont on a voulu faire un signe différentiel important d'avec la coxa vara (de Quervain), peut faire défaut (Kirmisson) ; si l’on ajoute un léger degré de raccourcissement, la saillie exagérée du trochanter, la limitation des mouvements d'abduction et de rotation en dedans, on à au complet le syndrome clinique de la coxa vara.

D'après Lannelongue, l'attitude primitive en adduction dans la coxalgie serait rare. « Depuis que mon attenhion, dit-il, s'est portée sur ce point, je n’ai pas trouvé d'exception à latitude d’abduction au début de la coxotuberculose. Pourtant, par exception, on observe des malades dans l'attitude d’adduction à une époque qui n'est pas très éloignée du début, à trois ou quatre mois, par exemple. Ces faits, sans démontrer absolument que cette attitude a été unique et la première en date, prêtent à penser cependant qu'il en a été probablement ainsi. » C'est deux cas de ce genre, coxalgies présentant initiaiement le syndrome clinique de la coxa vara, que nous avons eu l'occasion d'observer dans le service de M. le professeur agrégé Nové-Josserand. Eu égard au nombre d'enfants soignés dans ce service pour coxalgie, nous

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pensons aussi que celle variété particulière est relativementirare:

L'attitude en adduction et rotation en dehors ne se rapporte done pas ici à une incurvation du col du fémur en bas et en arrière: la radiographie montre que l'angle d'inclinaison est normal. On pourrait sans doute invoquer une contracture spécialement marquée des muscles adducteurs et rotateurs en dehors de la cuisse, ou bien une atrophie précoce, qui porterait particulièrement sur les muscles abducteurs et rotateurs en dedans et rendrait prépondérante l’action des muscles antagonistes, relativement moins touchés. D'après Lannelongue, il faut faire entrer en ligne de compte des altérations destructives, qui occupent la région interne du cotyle ou le fond de cette cavité: « une destruction rapide de la tête fémorale amènerait le même résultat ». C'est une lésion de ce genre que l’on relève sur la radiographie qui concerne l'un de nos malades: la tête fémorale présente une déformation consistant en un aplatissement apparent de son pôle supérieur, tel que la tête semble avoir perdu environ le iers supérieur de sa circonférence. Il n° y a pas de lésions appréciables du côté du cotyle.

Le mécanisme par lequel Lannelongue explique l'attitude primitive en adduction se ramène à un défaut d'adaptation exacte, à un jeu trop large de la tête fémorale dans la cavité cotyloïde. Il paraît se retrouver dans l'arthrite déformante de la hanche, où la tête, souvent atrophiée, roule dans un cotyle lrop grand pour elle et où le membre se place généralement en adduction. Dans le cas de coxalgie dont nous parlons, cette explication

ee est en accord avec cette donnée anatomo-pathologique que la tête fémorale est le siège de prédilection des lésions tuberculeuses initiales: chez notre malade, ces dernières paraissent avoir évolué assez discrètement pour ne pas le forcer à garder le lit: l'appui continu du sourcil cotyloïdien sur le pôle supérieur de la tête, pendant la station debout et la marche, a entraîné une usure lente des parties osseuses raréfiées et ramollies.