DE LA MEILLEURE METHODE OPERATOIRE

I. Appréciation des procédés. D'une façon générale, le meilleur procédé de cure de sinusités frontales chroniques devra :

1° Eviter le mieux possible la déformation du masque facial.

20 Supprimer la cavité sinusale.

3° Permettre de détruire complètement les fongosités jusque el y compris celles de l'éthmoïde.

4° Drainer largement la cavité de trépanation vers le nes pour permettre le libre écoulement des sécrétions post-opératoires. Ce large drainage est d’ailleurs réalisé parfaitement du fait même de l'abrasion de l’éthmoide.

Les trépanations mêmes étendues de la région frontale sont moins déformantes qu'on ne le suppose & priori, à condition de respecter l’arcade orbitaire. Le ÆKunht qui se termine par la résection totale de cette arcade pour permettre l'application des téguments sur la paroi postérieure, détermine un enfoncement disgracieux du front, le rend plat et fuyant. L’exérès de cette arcade orbitaire doit donc être exceptionnelle. Sébileau en discute mème l'indication et la réfute.

L'arcade orbitaire conservée, la cavité sinusienne ne peut

être oblitérée par l'accolement des téguments à la paroi profonde. Le fait est exact et c'est là un fait nouveau de plus en plus admis et prouvé, depuis la communication de Sébileau : «La disparition ou bien le remplissage de la cavité sinusale sont-ils la condition nécessaire de la guérison frontale ! Est-il impossible qu'il reste là, où était avant la résection de la table antérieure, la cavité du sinus, un espace mort dont le comblement ne soit pas une nécessité ? » Et Sébileau conclut Non.

Au lieu de suivre Aï{ian, qui conservant le relief de l'arcade orbitaire pour assurer la symétrie faciale et éloignant ainsi les téguments de la paroi osseuse profonde, veut quand même réaliser la suppression de la cavité sinusale, condition, pour lui sine qua non de la guérison et pour cela, pratique comme complément de la trépanation frontale une trépananation orbitaire, voie d'ascension dit-il, de la graisse orbitaire qui est fluide et forcée de remonter dans la cavité du sinus et de combler l’espace mort: les opérateurs tendent de plus en plus à ne plus poursuivre per fas el nefas cette adaptation exacte de la peau à l'os et à abandonner la complication de la trépanation orbitaire.

Ne se passe-t-il pas dans ce vestige de la cavité sinusale ce que l’on est accoutumé de voir après les trépanations mastoïdiennes. De larges brèches faites à cette apophyse se comblent peu à peu, tant par une légère hypertrophie du tissu mastoïdien, que par le développement d’un noyau fibreux arrivant à remplir une partie le plus souvent considérable de la perte de substance. À notre sens, l’on n'a pas assez tenu compte de ce remplissage ostéo-fibreux des cavités de trépanation, les auteurs que nous avons lu n’en parlent pas. Sébileau dit seulement : « Que se passe-t-il anatomiquement dans ce vestige de cavité sinusale, dans cette espace vide que, tout d'abord, rien autre chose ne vient remplir que l'exsudat séro hématique, qui dégoûte de la surface cruente de l'os, et trouve, du

reste, un libre écoulement vers la narine par la brèche infundibulaire ? Je ne sais, mais ce qu'il y a de certain, c’est que, dans cette cavité, il ne se produit nulle infection, quoique je ne draine jamais, et que l'enfoncement des téguments y est réduit à de-très petites proportions, même dans le cas de grands sinus, si bien que, question de cicatrice mise à part, la défiguration est vraiment minime ».

De nouvelles recherches à cet égard sont à faire et seront intéressantes, l'on trouverait probablement tous les stades entre les premiers bourgeons de remplissage et l’organisation complète d'un prisme fibreux dense.

Et Sébileau conclut : « Ainsi parait tomber, ou pour le moins chanceler, la conception sur laquelle Kuhnt avait édifié son opération de résection pariéto-antérieure totale et Killian sa trépanation orbito-sinusale.

L'argument décisif, qui détermine Luc à préférer le Killian à tout autre mode opératoire est l’assurance qu'il donne en détruisant tout l’éthmoïde de prévenir toute chance de récidive d'infection.

Certes cet argument donne à réfléchir, mais deux objections peuvent être faites.

1° Le labyrinthe ethmoïdal est-il toujours infecté.

2 Même dans ce cas, ne peut-on atteindre les cellules de ce labyrinthe et les désinfecter sans employer le Aillian.

La première objection est fondée, sur ce que l'incertitude est la règle même au cours de l'intervention, Au milieu du champ opératoire masqué par le sang, il est difficile de se rendre compte de l’état exact des cellules ethmoïdales. Faut-il se comporter comme si le labyrinthe était toujours atteint ? Jusqu'à présent dans les observations publiées la cure radiale a été obtenue sans effondrement du labyrinthe, ce résultat est déjà une preuve de l'inconstance de l'infection labyrinthique. Seules de nouvelles observations pourraient infirmer ce fait et obligeraient à admettre l'indication du Killian.

D'ailleurs l’effraction du canal naso-frontal ne va pas sans une destruction étendue des cellules péri-infundibulaires et en particulier des cellules éthmoïdales antérieures; on peut ainsi détruire sans le contrôle de la vue l'éthmoïde antérieur et poursuivre les fongosités au plus loin qu'elles se trouvent.

Cette destruction de l'infundibulum et des cellules voisines réalise au maximum l'indication d'établir un grand drainage fronto-nasal.

Le meilleur procédé de cure radicale des sinusites frontales chroniques d'après cette discussion, respectera donc la plastique faciale sans s’astreindre à supprimer complètement la cavité du sinus. Il permettra de poursuivre les fongosités jusqu'à l'éthmoïde, de drainer parfaitement la cavité de trépanation. D'après la rapide revue que nous avons faite des procédés de cure radicale des sinusites frontales, on peut donc conclure :

Que jusqu'à présent 11 n'existe pas de procédé idéal, de procédé définitif, universel, applicable à toutes les sinusites frontales.

Un fait capital domine cette question du manuel opératoire et il n'a été mis en relief que par un petit nombre d'auteurs. Je veux parler de la disposition anatomique si variable du sinus frontal et la manière d'être aussi diverse du labyrinthe ethmoïdal dont la région antérieure est traversée par l'infundibulum.

Sebileau expose parfaitement ces deux points et fait remarquer que la cure radicale tient moins à l'éxecution correcte de tel ou tel procédé, qu'à la destruction intégrale de toute la muqueuse malade, muqueuse devant être détruite dans toute l'étendue de l’altération végétante.

« Pour ce qui concerne le premier point, dit-il, comment, en effet, pourrait-on comparer ces petits sinus frontaux, dont les dimensions sont si réduites, qu'ils logeraient à peine un gros

pois, et se dissimulent si bien dans l'angle supéro-interne de l'orbite, derrière le bord postérieur de la branche montante que Sieur et Jacob au début de leurs recherches anatomiques, passèrent à côté sans les voir; comment, dis-je, pourrait-on comparer ces petites cavités frontales avec ces grands sinus qui en hauteur atteignent et dépassent les bosses frontales, s'étendent en largeur de la ligne médiane à l’apophyse orbitaire externe, présentent 3 cm. de diamètre antéro postérieur à leur base et vont même jusqu'à déborder la paroi orbitaire supérieure pour s'y prolonger d'avant en arrière, en un profond recessus ; avec ces sinus, enfin, dont les parois se hérissent de cloisons et dont le creux se divise en logettes, tandis qu'en bas des cellules ethmoïdales y bombent en bulles plus ou moins saillantes.

Une simple petite brèche creusée sur la table antérieure du frontal, juste au niveau de l'angle supéro-interne de l'orbite, assure la béance totale des petits sinus, en découvre la cavité entière et permet d'en explorer toutes les faces ; il faut aux grands sinus une trépanation large, étendue, qui permette d'en fouiller tous les coins et d'en ouvrir toutes les anfractuosités.

Pour ce qui concerne le second point, il saute aux veux que deux malades ne sont nullement égaux devant le pronostic, dont l’un présente à côté d'un canal infundibulaire plus ou moins oblitéré, fongueux, rétréci, un ethmoïde épargné par l'infection ou frappé seulement dans ses cellules péri-infundibibulaires, tandis que l’autre est atteint d'une infection diffuse, qui peut des cellules moyennes s'étendre jusqu'au groupe périsphénoïdal. Là la simple curettage fronto-canaliculaire sera suffisant, ici il faudra effondrer la tête du labyrinthe, quelquefois même la destruction totale ou pseudo-totale de l’ethmoïde s'imposerà comme une mesure nécessaire. Îl semble qu’ainsi posé le problème se réduise à une conception très simple.

En effet, s’il y a petits et grands sinus, il ne reste, comme l’a

dit le professeur Terrier, qu'à proportionner l'étendue de la

trépanation à celle de la cavité et à se conformer à cette règle de chirurgie générale qui commande de suivre les lésions jusqu à ce que l'on en atteigne la limite ; mais pour ce qui concerne la participation éventuelle des cellules ethmoïdales au processus d'infection, nous n'avons rien qui au cours de l'ouverture du sinus par la voie frontale, nous renseigne sur leur manière d’être et rien qui, avant l'opération, nous autorise à les considérer ou non comme atteintes.

C'est précisément ce doute qui en définitive subsiste toujours dans l'état des cellules du méat supérieur et des cellules du méat moyen, c'est ce doute qui a poussé Killian à la recherche et à la destruction du labyrinthe ethmoïdal et il faut bien convenir que son radicalisme comme tous les radicalismes a du bon. -

Largement exécuté, son procédé doit mettre à coup sùr le malade à l'abri des suppurations récidivantes. Mais il faut convenir que l'appliquer de parti pris à tous les cas de sinusite frontale, constitue une complication opératoire souvent inutile puisque l'expérience nous apprend qu'un très grand nombre de malades guérissent par la trépanation large du sinus frontal, suivie de la seule destruction du groupe cellulaire ethmoïdal antérieur par l'élargissement du canal infundibulaire ».

Nous conclurons avec Sebileau : « La résection est large ou étroite suivant le cas, cela dépend de l'anatomie du sinus et de la distribution des fongosités. Il n'y a aucune raison pour trépaner systématiquement d'une manière préconçue ou prodigue ».

Proprement, il ne peut y avoir et il n'y a pas ici de procédés, il faut suivre les lésions comme cela est la règle en chirurgie et se donner du jour suivant le besoin.

IT. Procédé opératoire le plus souvent indiqué.— Pour

Couffon 3

conclure nous allons décrire le plan opératoire imité de Tilley, basé sur les préceptes que nous venons d'étudier convenant aux cas habituels les plus fréquents où l’on ne trouve pas de graves complications éthmoïdales.

A. Incision des parties molles. — Après les précautions aseptiques d'usage, rasure du sourcil, les téguments sont incisés d'emblée, jusques et y compris le périoste. Cette incision suit le sourcil en son milieu de facon à dissimuler du mieux possible la cicatrice.

S'il est nécessaire, l'incision recourbée vers la racine du nez, descendra presque verticale en dedans du grand angle de l'œil, il est d'habitude inutile de prolonger si loin l’incision, il en résulte une cicatrice beaucoup trop disgracieuse, inconvénient peu compensé par l'augmentation du jour au moment de l'intervention.

Le périoste est ensuite rapidement ruginé en haut et en bas, en ayant soin de le laisser adhérent à l’arcade elle-même, l'hémostase est faite, beaucoup plus facilement qu'avant la rugination du périoste. Aïnsi la région à trépaner est bien découverte entre les lèvres de la plaie érignées.

B. Trépanation du sinus. — A moins qu'une perforation, une fistule, n’indiquent la voie suivie par le pus de la sinusite, il faut avant de trépaner prendre exactement ses points de repère de façon à aller droit au sinus même petit.

Points de repère (Georges Laurens) : « Faites passer une ligne verticale par le milieu du front et de la racine du nez, menez une seconde droite perpendiculaire à la première, tangentiellement à l'arcale orbitaire. À un centimètre en dehors du point d'intersection de ces deux droites, sur la ligne horizontale, est le point d'élection de la trépanation ».

Avec la gouge bien coupante et le maillet, un orifice d’un centimètre carré est taillé dans la table externe du frontal et ouvre le sinus. Les conseils de prudence, d'attaque à petits coups, avec la gouge accostant l'os paralellement à sa sur-

face, pour ne pas faire d’échappées dans la profondeur sont à méditer ; l'épaisseur d'os à traverser est éminemment variable, sa consistance oscille de l’éburnation la plus dure à une friabilité le rendant attaquable à la curette. L'habitude des trépanations fait plus que tout les préceptes classiques pour éviter tout dérapage ou échappée de l'instrument.

L'os trépané, l'ouverture du sinus se reconnaît à des signes pouvant être, selon les cas :

1° La sensation d’une résistance vaincue, la cavité du sinus est béante ;

2° La présence d’une membrane tendue grisâtre, dépressible, mince, sans battements, fermant la paroi osseuse, c’est la muqueuse sinusale ;

3° L'écoulement d’un liquide plus ou moins purulent ;

4° L'issue de fongosités venant faire hernie.

Le sinus ouvert et reconnu, on l'explore avec une sonde flexible pour reconnaître ses limites, la cloison intersinusienne, apprécier l'étendue du sinus pouvant être moyenne, grande, petite. Cette reconnaissance effectuée, la table externe est largement réséquée pour transformer le plus possible la cavité du sinus en surface plane, tout en respectant la saillie de l’arcade orbitaire.

Cette résetion de la paroi antérieure du sinus sera poussée en bas et en dedans, pour bien découvrir l'orifice frontal de l’infundibulum. $

C. Curettage du sinus. — Avec des curettes appropriées, droites ou recourbées, chaque paroi du sinus et leurs angles d'union seront méthodiquement curettés, c'est là l'un des temps les plus importants de la cure radicale, il faut avec soin et patience poursuivre les fongosités dans l'angle dièdre formé par la rencontre des deux lames du frontal, dans Les diverticules temporal et orbitare, sur la cloison intersinusienne.

Dans ce temps, on se rappellera la minceur de la paroi crmienne, sa déhiscence possible, le peu d'épaisseur de la cloi-

son séparant les deux sinus, pour ne pas effondrer la duremère où le sinus voisin.

D. Elargissement du canal fronto-nasal et drainage. — Cette toilette osseuse étant achevée, la cavité bien éclairée, on se dirige vers l'infundibulum, la curette va non seulement le débarrasser de ses fongosités, mais abraser, effondrer les cellules ethmoïdales avoisinantes et agrandir ainsi le calibre du canal pour en faire une voie de drainage large et spacieuse, en même temps que l'on détruit toutes les régions cellulaires péri-infundibulaires pouvant être injectées.

Cette manœuvre est capitale, car elle réalise deux conditions essentielles de la cure radicale ;

1° L'établissement d'un grand drainage ;

20 La poursuite des fongosités au delà du sinus frontal proprement dit.

Ce curettage est pratiqué avec une longue curette droite, ou courbée, dirigée suivant l'axe du canal fronto-nasal. L'orifice frontal de celui-ci est bien éclairé et découvert par la réseclion prolongée vers le nez de la paroi antérieure du sinus. L'instrument est introduit dirigé en avant et en bas, le tranchant attaquant en avant. Sans changer on curette en avant et en dedans. En arrière s'il y a peu de risque de défoncer la paroi cränienne, en dehors il faut aller doucement pour ne pas pénétrer dans l'orbite. La curette ramène les fongosités grises, lardacées, des débris osseux et transforme l’étroit infundibulum, en un large canal creusé dans l’ethmoïde inférieur.

Ce temps est assez hémorragique, aussi un tamponnement doit suivre le curettage ; de longues languettes de gaze sont introduites dans le canal agrandi et après arrêt du sang, les dernières compresses restent en place, pour maintenir béant le canal néo-formé et conduire les sécrétions du sinus vers le nez. De même le restant de la cavité du sinus est tamponnée.

E. Sutures. Pansement.— L'hémostase des téguments étant

réalisé, l'on peut suturer les lèvres de la plaie par dessus le drainage fronto-nasal. Les mèches laissées sous-cutanées et infundibulaires sont assez pénétrées dans le nez pour permettre de les retirer par cette vole.

L'on peut également, et c’est la conduite adoptée dans la plupart de nos observations : Laisser la plaie béante. Le drainage est ainsi bien plus acceptable, pouvant être fait par le front et par le nez. La cavité, reste de la trépanation se désinfecte sous l'œil et se comble peu à peu, les téguments se récollent et le résultat esthétique définitif n’est pas amoindri, que la cicatrisation de la peau se soit faite par première ou par seconde intention.

Nos malades opérés par cette technique spéciale sont très confirmatifs de cette manière de voir. La cicatrice d'un sinus cicatrisé sans suture préalable de la peau est souvent moins apparente que la cicatrice d'une plaie réunie immédiatement, mais ayant recouvert pendant un certain temps une cavité mal désinfectée et mal drainée.

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