CHAPITRE IV

EXPOSE RAPIDE DES DIVERS PRODUITS DE CURE RADICALE DES SINUSITES FRONTALES CHRONIQUES

MANUEL OPERATOIRE

Procédés opératoires

Nous allons passer en revue les différents procédés et examinerons leurs avantages et leurs inconvénients et nous tâcherons d'en déduire les règles qui doivent nous guider quand nous nous trouverons en face d’une sinusite frontale chronique.

Les divers procédés peuvent se résumer en deux grands groupes.

Dans le premier nous rangerons les trépanations s’attaquant au sinus frontal seul. Trépanations pouvant se faire soit par la voie orbitaire, soit par la paroi antérieure d’où deux subdivisions. Dans le second nous classerons les trépanations du sinus frontal s'étendant au labyrinthe ethmoïdal et au canal endo-nasal.

Nous laisserons de côté le procédé antique préconisé par Riberti en 1838 puis par Lichtwitz, Mourre, Bresgen, qui consiste à drainer le sinus frontal par voie nasale et à tâcher d’entrainer au dehors par de simples lavages les fongosités contenues dans le sinus. Nous n'avons pas besoin d'insister sur la

défectuosité de ce procédé. C’est une utopie qui d’ailleurs est rentrée à juste titre dans l'oubli. Nous citerons seulement les noms de Ziem, de Dantzig, de Panas, de Mayo-Collier, de Muller qui ont été les premiers promoteurs de la cure radicale pour arriver à Luc qui, en juin 189%, a le premier eu, comme il le dit, « l'idée de réséquer complètement la paroi antérieure du sinus ».

I. Trépanation par voie frontale. — Luc après avoir rasé le sourcil et lavé et aseptisé la région orbitaire et frontale fait une incision courbe le long du tiers interne du bord orbitaire supérieur, incise jusqu'à l'os et fait l’hémostase soigneuse des vaisseaux sanguins. Décolle le périoste et fait écarter les deux lèvres de la plaie.

Il trépane la paroi antérieure du sinus soit avec le trépan soit avec le ciseau dans l'angle interne du sinus, au-dessus de la racine du nez. Selon les lésions il agrandit à la pince, de façon à donner à son ouverture la dimension d'une pièce d’un franc, puis à l'aide de curettes il procède au nettoyage sur toute la périphérie du sinus et spécialement dans le canal fronto-nasal et ne craint pas de s'ouvrir une voie à travers les cellules ethmoïdales antérieures. Luc insiste particulièrement sur ce temps de l'opération et emploie la lampe électrique pour ne rien laisser échapper. Cela faitil tamponne la cavité et les parois du sinus avec une solution de chlorure de zinc. Puis introduit par le canal fronto-nasal un drain évasé. Suture entièrement la plaie, fait un pansement compressif.

Les suites opératoires sont fort simples. Il enlève le drain suivant les cas entre le 9° et le 20° jour, et se contente de lavage du drain avec du sublimé ou des injections d’éther iodoformé.

Procédé simple respectant parfaitement l'esthétique du visage du malade, il donne malheureusement lieu à de nombreuses récidives. Donnant d'excellents résultats dans les sinu-

sites aiguës il n’en est pas de même dans les chroniques. La trépanation limitée de la paroi antérieure ne permet pas de nettoyer suffisamment les anfractuosités des sinus. Si nous nous trouvons en présence de diverticules allant jusqu'à l'apophyse interne du frontal (schémas 3, 4 et 8) où d'une cloison (schéma 3) notre curette ne pourra déloger les fongosités. De plus la fermeture de la plaie antérieure ne permettra pas un drainage parfait du sinus et laissera une cavité toute prête à l'infection. D'ailleurs les nombreuses récidives ne sont-elles pas là pour nous montrer l'insuffisance de ce procédé. Luc lui-même, en chirurgien consciencieux, à reconnu les imperfections de sa technique, s'est fait le défenseur du procédé de Killian, beaucoup plus radical. En un mot le procédé de Luc est avant tout un procédé d'essai. Sa facilité d'exécution, son respect de l'esthétique le fait préférer. Sur 11 opérations faites par le docteur Martin j'ai constaté 5 récidives.

Kunht en 1895 modifia l'opération de Luc en ce sens qu'il trépane toute la paroi antérieure du sinus frontal, et résèque le tiers interne du rebord orbitaire, il curette le canal endonasal, efondre les cellules ethmoïdales antérieures. Suture la plaie et applique les téguments sur la paroi postérieure du sinus. Mais n'applique pas le drain dans le canal endo-nasal.

Au point de vue de la suppression de la cavité sinusienne cette opération est parfaite ; mais elle ne prévoit pas l'infection des cellules péri-infundibulaires. Son drainage est insuffisant, mais ce qui pèche surtout dans son procédé c’est la déformation de la face. Cet effondrement de la partie interne du rebord orbitaire supérieur laisse des traces indélébiles. Ce procédé ne devra être employé que dans les cas de récidives, que nul autre procédé n'aurait pu améliorer.

Luc et Kunht en combinant leurs procédés ont donné naissance en 1886 à un troisième procédé appelé encore procédé de Tilley qui consiste dans la trépanation au ciseau de toute la paroi antérieure du sinus tout en conservant le rebord orbi-

taire supérieur, en un curettage du sinus et du canal endonasal et application des téguments après suture sur la paroi postérieure du sinus ; par un pansement compressif. Ce procédé approche de la perfection et il doit être recommandé. En effet il supprime la cavité du sinus et déforme peu le visage. Mais je lui reproche de ne pas drainer suffisamment, un drainage frontal venant renforcer l’endo-nasal ne laisserait aucune cicatrice bien appréciable. C'est le procédé que nous choisirions, si nous devions en choisir un.

II. Trépanation par voie orbitaire. — (ruillemain et Jansen, en 1883, frappés de la déformation donnée par la trépanation frontale attaquèrent le sinus par voie orbitaire. Après incision sur le rebord orbitaire ils réclinent leurs téguments à la partie inférieure, et trépanent le plancher du sinus dans l'angle supéro-interne, curettent le sinus et le canal endo-nasal et laissent la plaie béante. Jacques et Durand ont modifié cette technique en ce sens qu'ils referment la plaie et drainent par voie endo-nasal.

Nous pouvons adresser à ce procédé les mêmes reproches qu'à celui de Luc: la trépanation ne permet pas de curetter le sinus. On laisse une cavité propre à s'infecter, on ne peut atteindre que difficilement le canal endo-nasal et les cellules ethmoïdales antérieures. De plus en voulant respecter la paroi sus-orbitaire on déforme la cavité orbitaire et on donne au malade ce que l’on appelle la déformation en œil de cadavre. Les infections si graves des cavités orbitaires sont fréquemment constatées ainsi que la paralysie du grand oblique par suite de la section de la poulie de ce muscle et Laurens à constaté chez plusieurs de ces opérés de l'alopécie.

Procédé done défectueux puisqu'il est en contradiction avec les deux principes fondamentaux qui doivent nous guider.

III. Tréganation fronto-nasale.— 4) Le procédé de Taptas qui consiste dans la trépanation limitée de la paroi antérieure,