CHAPITRE II

SYMPTOMATOLOGIE

D'après le tableau des différentes ue publiées par les auteurs qui ont étudié des cas de Dermatite polymorphe de

la grossesse, on peut voir que cette dermatose peut apparaître

pour la première fois, soit chez une primipare soit, le plus souvent, chez une multipare. Dans la moitié des cas environ, elle se produit au cours de la grossesse, au 5° ou 6° mois, en moyenne: dans l’autre moitié ‘des cas, UeRTRes jours après l'accouchement.

Quand l'Herpès gestationis récidive, ce qui est la règle, c'est au cours d’une nouvelle grossesse, et pendant les premiers mois de cette grossesse, rarement avant le 2° mois, le plus souvent au 3°, 4° et 5° mois, très rarement dans les derniers mois de la grossesse ou après l'accouchement. Les quatre cas, observations 11, 14, 26, 33 du tableau général, où il y a récidive dans l'intervalle de deux grossesses, doivent être considérés comme exceptionnels à ce point de vue.

S'il y a une fausse couche, l’éruption se produit comme

après l'accouchement, il y a une poussée aiguë et la guérison

se produit peu de Fëmps après.

On peut facilement constater d’après le tableau des obser-

vations, que la durée de la maladie peut être de quelques semaines à quelques mois, très rarement de plus d’une année. On peut donc considérer :

1° Des cas aigus. — Caractérisés par une éruption se géné-

ralisant en quelques Jours et par une durée limitée à quelques semaines.

2° Des cas subaigus. — L’'éruption se ÉÉNETA USE lentement et dure quelques mois.

3° Des cas chroniques. — L° éruption a une tendance à deve. nir pustuleuse et dure plus d'une année après l'accouchement. Ces cas sont très rares.

Les cas aigus sont, en général, ceux qui surviennent après

ENT Ce

un accouchement ou une fausse couche; ils sont caractérisés par une éruption polymorphe caractéristique et une évolution dépassant rarement un mois.

On peut considérer trois périodes dans l’évolution de cette attaque aiguë d’Herpès gestationis : une période prémonitoire, une période d'état, et une période de déclin.

4° Période prémonitoire. — Un signe constant qui précède l’éruption caractéristique de l'affection est le prurit. Un prurit d’abord local, qui indique le point où l'éruption va débuter, Ce n’est que lorsque celle-ci sera apparue que le prurit va se généraliser et persister avec l’éruption. Les malades éprouvent localement des sensations de chaleur, des picotements, des fourmi]lements, une sorte de tension; elles ne peuvent résister au besoin de frotter, de frictionner énergiquement la peau de la région où siègent ces sensations irritantes et prurigineuses. Les régions qui sont primitivement le siège du prurit sont très différentes : les

* segments de membres surtout peuvent être le siège du début de - l’éruption; par ordre de fréquence, ce sont les bras, les avant-

bras, les mains, les cuisses, les pieds. Il faut aussi signaler le début par la région abdominale, surtout péri-ombilicale (P* Bar). Chez la malade que j'ai observée, c'est par la face interne de la cuisse droite que l’éruption a fait son apparition.

Au prurit se joint souvent une sensation de fatigue, un abattement, un manque d’appétit, On a fréquemment noté une fièvre passagère d'interprétation difficile.

Cette période prémonitoire est de courte durée. Un jour ou

deux après l’apparition du prurit se produit l’éruption caractéristique.

2° Période d'état. — D'une facon presque absolue, c’est

un groupe de plaques érythémateuses qui marquent le début des

accidents éruptifs. Cependant, exceptionnellement, quelques bulles ou quelques vésicules apparaissent sans qu’il s’y joigne tout d’abord d’autres manifestations éruptives.

Ce qui frappe au premiér abord dans l’érythème, c’est qu'il

-esf constitué de plaques rouge vif, clair ou foncé, de dimensions

très variables, séparées par des intervalles de peau saine. Depuis les vastes nappes érythémateuses qui couvrent tout une partie du dos, de l’abdomen ou des membres, jusqu’à la petite tache érythémateuse du même rouge vif dont la surface atteint à peine un ou deux centimètres carrés, il existe toutes les dimen- ‘sions intermédiaires. Toutes ces plaques ont une forme indéfinie, mais avec une tendance à être circulaire. Leurs bords parfois irréguliers envoient des prolongements qui en se joignant à

LÉVIGNF 2

Is ceux des plaques voisines marquent le début de leur confluence qui ne tarde pas à être complète car les plaques grandissent pendant tout le temps que dure l’éruption. Dans son ensemble, l'érythème obéit à une certaine symétrie. C’est ainsi que l’avant-bras droit et l’avant-bras gauche, par exemple, auront à peu près le même nombre de plaques érythémateuses, et elles auront uné disposition et une situation symétrique dans les deux segments de membre. | j

La surface des grands placards érythémateux est plane; elle se continue insensiblement avec celle de la peau saine qui l'entoure. Au contraire, les petites plaques érythémateuses sont saillantes par rapport à la peau saine qui les sépare les unes. des autres; il existe même pour quelques-unes un bourrelet périférique nettement appréciable à la vue et au toucher. Sur les membres et leurs extrémités il existe des papules, groupées irrégulièrement. L'aspect saïllant des éléments érythémateux est encore aécru par l’œdème sous-jacent survenu en même temps que l’éruption. La surface de l’érythème laisse parfois suinter de la sérosité, mais souvent elle est luisante, vernissée, sèche, chaude au toucher. La couleur des érythèmes varie avec l’éruption. Une même plaque pourra être rouge vif à la périférie, alors que le centre commence à perdre Sa teinte vive, à se cuivrer. Mais avant ces changements de teinte qui indiquent l'évolution de l’éruption, il est apparu des éléments importants sur les plaques érythémateuses : ce sont d’abord les vésicules et les bulles. | + ON ee AE EU

Les vésieules sont constituées par de petits soulèvements de l’épiderme qui prend un aspect granuleux. Le volume des vésicules est très variable; il peut être si petit qu'une loupe est indispensable pour bien apprécier le contour et le nombre des

-vésicules. Le volume habituel est comparable à celui d’une tête

d’épingle métallique ordinaire. On trouve les vésicules surtout sur la périférie des plaques érythémateuses, elles se groupent | par petits amas isolés les uns des autres, en lignes courbes, en … arceaux, d’où le nom d’Herpès gestationis. On peut trouver des . vésicules sur la peau non érythémateuse, mais elles sont moins groupées, moins nombreuses. Si on ouvre ces vésicules, il … s'écoule presque toujours un liquide citrin. Cependant quand.

l'éruption existe depuis quelques jours, on peut trouver des ;

vésicules dont le contenu est un liquide trouble, même purulent ; Où qui contient du sang plus ou moins noirâtre. Fe

Les bulles diffèrent des vésicules par leur plus gros volume. Depuis le volume d’une lentille, d’un pois, à celui d’une moitié

14 .d’ œuf -de poule, on a toutes les dimensions, Les toutes petites “4 bulles ne diffèrent pas des vésicules, et on peut dire qu’en ï. général, c’est en augmentant de: volume qu'une vésicule devient Ne, une bulle, souvent une grosse bulle, pouvant atteindre le volume d’une amande. Très souvent deux ou trois bulles deviennent 4 confluentes et donnent ainsi une énorme bulle à contours policycliques rappelant sa formation; ainsi la forme trilobée d'une - bullé indique qu’elle résulte de la fusion de trois bulles primi- tives. Quelquefois la sérosité soulève l’ épiderme sur une grande étendue, on a une bulle ayant évolué sans passer par le stade vésicule. Lorsque les bulles sont volumineuses, elles sont peu nombreuses et on peut facilement les compter. Elles siègent de préférence sur les surfaces érythémateuses, elles prédominent sur les membres et les extrémités. Quelques bulles se: forment sur la peau saine. Le contenu des bulles, au début de l’éruption, est un liquide clair, incolore. Quand elles se forment et s’accrois- sent, les bulles sont fortement tendues. Dès qu’il ne se produit plus de sérosité à leur intérieur, elles n’augmentent plus de volume. Le liquide. tend à se résorber, à s’écoulér au dehors et les bulles s’affaissent. Leur surface, devenue trop grande est plissée, ridée, l’épiderme, inutile, se flétrit et disparaît, soit. en s’enlevant en un seul lambeau, soit en desquamment activement. # Au bout d’une dizaine de jours et même plus tôt, on peut observer que le contenu des vésicules et des bulles s ’est troublé ' À

il devient purulent, on a alors des éléments pustuleux. Les ; pus- | tules peuvent se former primitivement, c’est-à-dire être puru- = lentes dès leur apparition. Elles forment des masses saillantes, à jaunâtres, elles ne tardent pas à s'ouvrir pour se vider du pus + qu'elles contiennent; alors une croûte brune se forme et sur- . monte ces élevures pustuleuses.

Il est indispensable de mentionner la grande prédominance 4 des érythèmes, des vésicules et des bulles” dans les attaques 7 aiguës d’'Herpès gestationis. On constate selon les malades:

7 4° Une forme surtout érythémateuse et papuleuse; 4 . 2% Une forme où domine les vésicules.

3° Une forme où domine les bulles.

Ces deux dernières sont les plus fréquentes.

4° Une forme où les pustules dominent.

4 Elle est excessivement rare dans les attaques aiguës d’Herpès “ gestationis, et cet élément est surtout dominant dans les for- + mes chroniques, récidivant sans cesse. Polymorphe avant tout, . l’éruption comprend toujours : des érythèmes, des papules, des vésicules, des bulles, des pustules; la division en plusieurs for:

mes est simplement commode pour indiquer quel élément predominait chez les malades étudiées : dans mon observation, l’éruption était surtout bulleuse.

3 Période de déclin. — La période de déclin commence lorsque l’éruption ne progresse plus. Comme celle-ci à pris Successivement les différentes parties du corps par poussées successives il en résulte que l’éruption est loin d’avoir le mème âge partout : ainsi on ‘constatera un début de guérison sur le dos par exemple, alors que des bulles ou des pustules se forment encore aux pieds et aux mains. La teinte des éléments érythémateux se modifie, du rouge, elle passe aux tons cuivrés qui persistent encore quelques semaines à la place des érythèmes. La saillie des plaques érythémateuses et des papules diminue rapidement et bientôt il n’y a plus aucune élevure. La peau est loin d'être redevenue normale. Lorsque l'épiderme qui formait les vésicules et les bulles s’est enlevé, il a laissé à nu le derme qui se couvre de croûtes souvent épaisses. Les malades ne pouvant résister au prurit, il en résulte des lésions de grattage, des excoriations. Peu à peu les croûtes tombent, la peau se répare, se renouvelle en desquamant et redevient souple; ce sont les pigmentations qui disparaissent en dernier lieu. Il ne persiste : aucune cicatrice, le derme n'ayant pas été intéressé profondément. :

Dans quelques cas rares, au moment où la malade semblait guérir, il peut survenir une nouvelle poussée éruptive comparable à la première, mais avec une tendance à évoluer plus lentement. Ces cas appartiennent alors à la catégorie des cas subaigus. |

Cas subaigus. — La Dermatite polymorphe de la grossesse qui à une évolution générale subaiguë, se produit surtout dans le cours de la grossesse, au 3, 4°, 5° mois et même plus tard. C'est une récidive de la dermatite qui avait fait son apparition. pendant une grossesse précédente. Dans ces cas subaigus, l’éruption se généralise plus lentement; elle peut passer successivement par la forme érythématheuse, rester ainsi pendant quelques semaines, puis les formes vésiculeuses, bulleuses se montirent progressivement. Une petite poussée aiguë peut même se produire au milieu d’une évolution subaiguë. Pendant quelques mois la malade peut être ainsi tourmentée par le prurit et l’é-° ruption, mais l’état général reste bon. L'éruption peut disparaître pendant les derniers mois de la grossesse, mais elle se montre toujours de nouveau quelques jours après l’accouchement ; elle affecte alors une marche aiguë, et de 3 semaines à 3 mois après, la malade est guérie.