OBSERVATIONS

Des sept observations qui suivent, et qui sont dues à M. Toupet, les quatre premières ont été citées en partie dans le livre de M. Quénu : Plaies du pied et du cou-de-pied par projectiles de guerre. Mais elles sont ici plus complètes et portent sur une étendue de temps beaucoup plus longue ; quant aux trois suivantes, elles n'ont jamais été publiées.

2 Obs. 1

D... Gaston, blessé lé 16 mars 1915 à Vauquois, éclat d’obus. Entré à l'hôpital d'Orléans le 28emai 1916.

À subi une désarticulation de Chopart pour un traumatisme de l’avant-pied. Lambeau plantaire classique. Equinisme. Ulcération du moignon au niveau du bec de calcanéum.

La marche est impossible, On attend la guérison complète de l’ulcération avant d'intervenir. ‘

Opération le 28 juillet. — Ricard.

Incision coupant horizontalement ia face externe de l’arrière-pied et passant à un centimètre au-dessous du sommet de la malléole externe, suivant ensuite sur le moignon la cicatrice du Chopart.

Ablation de l’astragale, ténotomie d'Achille; avivement

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des surfaces osseuses, subluxation en avant du calcanéum qui est encastré dans la mortaise, excision de la cicatrice laissée par l’ulcération, suture sans drainage.

10 août. — ‘Ablation des fils; réunion parfaite.

11 août. — Le blessé peut poser son moïgnon par terre et y prendre un point d'appui. |

30 août. — Marche sans chaussure et sans canne; très

beau moignon qui repose normalement sur le sol. Pas de mouvements de latéralité, très légers mouvements de flexion et d’extension dans la néarthrose.

Obs. 2

M. Au pied gelé le 14 décembre 1914 à Vauquois.

Entré le 25 avril 1916.

Amputation de Chopart avec conservation du scaphoiïde ; lambeau plantaire; réunion par seconde intention.

Le blessé n’a jamais pu utiliser son moignon.

Equinisme marqué; ulcération au niveau du bec du calcanéum qui repose seul sur le sol. On attend la cicatrisation de l’ulcération pour intervenir.

27 juillet 1916. — Opération de Ricard.

Incision horizontale sur la face externe du calcanéum passant à ün centimètre du sommet de la malléole externe, suivant ensuite la cicatrice, qui est excisée ; ténotomie d’Achille; astragalectomie; avivement. des surfaces; reposition dans la mortaise du calcanéum fortement luxé en avant; réunion per primam.

20 août. — Evacuation du blessé qui marche directement sur son moignon, en bonne position, souple et indolore, légère tendance au varus.

Décembre 1921. — C’esth-dire cinq ans et demi après, le blessé donne les renseignements suivants : il n’a pas eu de troubles du côté de son moignon, sauf pendant Ibs grands froids ; il marche bien mais utilise toujours une canne et se fatigue assez vite, au bout de 1 à 2 kilomètres ; les mouvements de la néarthrose existent, mais sont assez limités,

Obs: 3 et 4

Pes... René; 22 es pieds gelés le 13 décembre 1914. Entré le 14 avril 1916

Pied droit : désarticulation de Chopart (Cherbourg, 26 mars 1915); lambeau plantaire, équinisme marqué; ulcération au niveau du bec de calcanéum.

Pied gauche : désarticulation de Lisfranc (Cherbourg, 1 avril 1915); lambeau plantaire; pied équin avec varus très marqué; ulcération de l’angle’antéro-externe du moignon ; le blessé ne peut marcher avec des cannes et se traîne péniblement avec des béquilles.

2 mai 1916. — Opération du pied gauche.

Incision qui su't la cicatrice sans préoccupation de tailler un lambeau et sans rien sacrifier de la peau. Ablation des os du tarse antérieur et de l’astragale; ablation d'une tranche de la malléole externe ét d'une lame de Ia face externe du calcanéum pour permettre l’emboîtement exact, avivement des surfaces osseuses. Le lambeau est ensuite recoupé pour exciser l'excès de peau, le tracé prend la forme d’une raquette à queue horizontale externe ; suture sans'drainage ; réunion per primam.

31 mai 1916. — Opération du pied droit.

Incision partant du tendon d'Achille, traversant la face externe du pied au-dessous de la malléole et suivant ensuite la cicatrice du Chopart ; ablation de l’astragale ; ténotomie d'Achille; avivement de la mortaise tibiopéronière ; luxation du calcanéum en avant pour le réarticuler derrière le sustentaculum ; on creuse sur la face externe -du calcanéum une petite logette pour la malléole externe; suture sans drainage; réunion per primam.

Le 6 juillet, le blessé marche avec deux cannes ; les moignons sont parfaits.

Le 10 août, le blessé est évacué sur la Maison Blanche | pour appareillage ; il marche très correctement sur ses moignons avec deux cannes.

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Mugl... John (armée américaine), blessé le 25 juillet 1918 à 20 h. 153 Opéré à 27h15:

Broiement de tout l’avant-pied et du tarse antérieur gauches ; anesthésie : éther.

Ablation des parties contuses sans se préoccuper de la taille d’un lambeau ; l’excision faite, il ne reste plus suffisamment de téguments pour faire un Chopart; ablation de l’astragalé ; le lambeau est encore un peu court ; ablation du bec de calcanéum; le lembeau suffit. Suture sans drainage.

Suites tout à fait normales ; réunion per primam.

Le blessé met le pied à terre le douzième jour; les mouvements de la néarthrose sont assez étendus.

Le vingtième jour, il marche avec une canne et est évacué le trentième. Moignon parfait, souple, indolore; calcanéum en bonne position.

Obs. 6

Schm... : pied écrasé par un tramway le 21 avril 1920; vu deux heures après l'accident à Beaujon.

Il y a écrasement du gros orteil, du deuxième et du troisième; la peau de la plante du pied est décollée jusqu’à la hauteur de l’articulation de Lisfranc.

Ether; on commence par une incision circulaire au ras du décollement et on pratique la désarticulation de Chopart ; hémostase ; petit débridement externe sous la malléole; astragalectomie. Les lambeaux ne se rapprochent qu'avec un peu de difficulté, on abat au ciseau la grande apophyse du calcanéum. La suture devient facile. Le calcanéum est subluxé en avant; les muscles plantaires sont soigneusement suturés aux tendonc dorsaux ; pas de drainage.

Suites normales.

Etat actuel — février 1922 — le blessé marche très bien

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en appui direct ; il peut marcher sans canne en posant son moignon nu sur le sol ; il porte une chaussure ordinaire dans laquelle on a ménagé un logement pour son moignon ; il se tient très bien en a oibEe sur son moignon qui est de qualité parfaite et possède de légers mouvements de flexion volontaires.

Obs. 7

Némm... Albert, 58 ans.

Tuberculose de l'articulation scapho-cunéenne rendant la marche très pénible; attitude vicieuse du pied en équinisme.

! On disposait d’une peau plantaire intacte et on aurait pu faire un Chopart dans de bonnes conditions. Mais, en présence de l’équinisme déjà marqué, le professeur Cunéo, qui veut bien me confier le malade, me conseille de faire un Ricard.

16 février 1920. — Raquette à queue externe; désarticulation de Chopart; astragalectomie. La Phe apophyse du.calcanéum est rognée, sa face externe légèrement évidée , pour loger la malléole externe ; le calcanéum est fortement subluxé en avant; les tendons dofrsaux sont suturés aux muscles plantaires.

Suites normales; réunion per primam.

Le quinzième jour, le malade peut poser son pied par terre.

Le vingt et unième joue il marche correctement avec deux cannes.

Etat actuel — février 1922 — le moignon est parfait ; le calcanéum est bien horizontal; les mouvements sont assez étendus ; le malade a repris depuis deux ans ses occupations habituelles et marche correctement en appui direct.

En plus de ces sept observations, en faisant des recherches aussi complètes que possible, nous n’en avons

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pu recueillir que douze autres, ce qui fait, avec les dixsept citées par Sieur à la Société de Chirurgie, un total de trente-six. C’est un chiffre peu élevé. Aussi nous semble-t-il y avoir quelque intérêt à en rapporter maintenant quelques-unes, parmi celles qui nous paraissent les plus probantes.

Obs. 8

M: Jacob : amputation tibio-calcanéenne de Ricard. (Communication à la Société de Chirurgié, 11 mars 1910.)

Il s’agissait d’un légionnaire de 23 ans, atteint de graves accidents de congélation des deux membres inférieurs, deux ans auparavant (1908), et qui avait subi :

Une amputation de la jambe gauche à l’union du tiers moyen et du tiers inférieur ;

«Une amputation interscaphocunéenne du pied droit.

Mais le moignon de cette dernière opération, recouvert de téguments violacés, mal nourris, mal innervés, était devenu rapidement intolérant, douloureux. La peau s'était ulcérée, la marche était devenue impossible.

Opération le 19 janvier 1910 par le procédé : à raquette à queue externe.

Les suites ont été normales, et dès le vingtième jour le malade commençait à marcher.

Les résultats sont excellents. Le malade reste debout toute la journée et marche sans souffrir, sans autre appareil de prothèse qu'un soulier ordinaire dont le bout, inhabité est bourré de ouate. Le moignon, absolument indolore, est très mobile, le calcanéum possédant des mouvements très étendus de flexion et d'extension. Comme la radiogra: phie le montre nettement, le calcanéum a conservé sa position normale, je veux dire.qu'il n’a subi aucun déplacement dans le sens antéropostérieur ni dans le sens latéral».

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Obs. 9

Quénu (plaies du pied et du cou de pied par projectiles de guerre. — Obs. 78, page 139).

Il s'agissait d'un soldat, BL..., blessé le r2 septembre n916 au bras, à l’avant-bras Sache et au pied droit.

Nous ne citerons que les passages relatifs au pied.

«13 septembre 1916. — Extraction du projectile de fa face dorsale du pied.

16 sept. — Elargissement du débridement du pied.

19 sept. — Arthrite médio-tarsienne suppurée probable ;

: la tibio-tarsienne paraît indemne.

Evacué le 22 septembre sur Paris, à Cochin.

Etat général : assez bon. Température : 38° 2.

Pied droit : plaie longitudinale au niveau du bord externe commençant à trois travers de doigt du pli de flexion du cou-de-pied ; plaies longitudinales sur la face interne du pied et du cou-de-pied; suppuration abondante par Îes drains, rougeur, peu de douleurs.

Radio : au pied, on ne distingue aucune fracture et aucun projectile.

24 sept — Augmentation de la suppuration qui sourd des plaies comme d’une éponge; douleurs le long du jambier postérieur ; température : 40° 2.

25 sept. — Anesthésie générale; élargissement et réunion des deux plaies internes ; fusées purulentes dans a plante du pied; contre-incision plantaire; on voit du pus fuser de la médio-tarsienne.

26 sept. — Dans la nuit : excitation; délire; diarrhée; pas d’albumine. Sous anesthésie générale à l’éther, on ampute le pied, sauf le calcanéum; avant l'opération, en faisant le pansement, on avait retiré un éciat d’os de la plaie, indiquant qu’un os du tarse avait été lésé. L'examen du pied amputé ne permit pas de retrouver l’origine du séquestre.

Carrel; sérum Leclainche et Vallée.

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Après une amputation atypique de l’avant-pied 2

Pour tuberculose médio-tarsienne .. .: .. 6

Pour gangrène de l’avant-pied, arthrite médic-. tatsienne, ulcérations chroniques de l’avant-pied, : CC Net ee ete Ne nie eine Eee tee 1)

Dans une grande partie des cas les chirugiens eurent donc recours au Ricard pour améliorer les résultats défectueux d’amputations partielles du pied, et tout particulièrement quand il s'agissait d’un Chopart. Il ne faudrait pas conclure, cependant, de cette seule constatation, que le Chopart soit une mauvaise opération, et qu’il faille, a priori, quand l'indication se pose d’une amputation économique de l’arrière-pied, recourir toujours au Ricard, de préférence au Chopart. |

C’est une importante question que celle du Chopart : amis et ennemis de cette opération ont rompu, depuis de longues années, de nombreuses lances ; chaque parti comptant dans ses rangs des chirurgiens de valeur incontestée. Chacun apportant à l’appui de sa thèse les arguments les plus probants, présentant les observations les plus Convaincantes, montrant des malades remarquablement guéris ou, au contraire, de malheureux infirmes réclamant à grands cris une nouvelle intervention.

Cependant, dans la longue discussion ouverte, cette année encore, à la Société de Chirurgie, la majorité se prononça pour le Chopart. A la vérité, celui-ci semble

devoir, à première vue, donner le moignon idéal d’une amputation économique du pied.

L’extrémité de ce moignon, en effa, est constituée par le calcanéum recouvert de l’épais tégument qui, normalement, est déjà destiné à supporter les pressions. La semelle adipo-veineuse qui double l'os, avec ses lobules adipeux emprisonnés dans des cloisons fibreuses qui les empêchent de s’affaisser, constitue un mate. las idéal pour une extrémité de moignon de l'arrière. pied. La conservation des connexions entre l’os et les téguments est également très favorable puisque, privée de ces connexions, la couche adipeuse finit par se modifier et se résorber en partie.

Dans ces conditions la marche devient défectueuse. / En effet, dans la marche avec pied normal le talon frappe fortement le sol « puis le pied bascule et la même «e pression, avec extension de l’appui, se renouvelle « pour le métatarse. Celui-ci quitte le soi par une im- « pulsion antéro-postérieure qui manque chez les am- « putés de l’avant-pied, ceux-ci ont tendance à s’ap-. « puyer uniquement sur le talon ». Amar. (Académie des Sciences, 22 avril 1918.) Une autre condition nécessaire au bon fonctionne- «ment du moignon est la mobilité, cette mobilité qui de: vrait rendre le Chopart bien supérieur aux pilons rigides donnés par le Syme et les amputations ostéo-plastiques. La conservation des deux articulations tibiotarsienne et sous-astragalienne doit donner un fonctionnement aussi normal que possible, d'autant plus

blessé auquel j'ai pratiqué, en septembre 1920, une amputation de Ricard; et j'ai jugé comme étant, sinon intéressant, du moins d'actualité, de lui demander de venir ici montrer son moignon. =

L'amputation fut nécessitée par un 1 écrasement de l’avantpied par une roue de wagon, avec sphacèle secondaire très étendu des téguments. Le lambeau plantaire disponible me parut devoir être trop court pour une désarticulation de Chopart. Aussi je me résolus à sacrifier l’astragale. Cependant, le résultat obtenu n’est qu’acceptable et non parfait; le calcanéum a un peu glissé en arrière dans la mortaise ; de plus, loin d'être en équinisme, il est plutôt fixé en léger talus ; enfin, la cicatrice cutanée, étant donnée la brièveté des téguments plantaires, n'a pu être assez remontée vers\ le cou-de-pied. Avant de-suturer la peau, j’ai réuni soigneusement les tendons du jambier antérieur et des extenseurs des orteils aux formations fibreuses de la plante : cette excellente pratique, du reste souvent employée, doit aussi contribuer, à mon avis, à empêcher l’équinisme secondaire de l’arrière-pied. Chez ce malade, ces tendons dorsaux avaient été coupés un peu court et leur tension au-devant du calcanéum a dû contribuer à maintenir celui-ci en talus léger. La petite apophyse du calcanéum a dû être ici sacrifiée, mais cette résection n’est pas toujours nécessaire, et, chez certains blessés de guerre, j'ai pu encastrer solidement le calcanéum dans la mortaise tout en conservant le sustentaculum. »

Léon à dite MARS

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