TECHNIQUE
La technique de cette opération, décrite par Ricard à la Société de Chirurgie, et précisée par Chochon-La-
touche dans sa thèse, a été, depuis, l’objet de plusieurs
modifications. Si cette technique n’est pas à l’heure actuelle, réglée aussi définitivement que celles des opérations traitées dans les livres de médecine opératoire, c'est peut-être parce que l’amputation de Ricard est extrêmement souple, s’adaptant aux circonstances, suivant la quantité de peau dont on dispose, et suivant aussi qu’on laisse le calcanéum intact ou qu’on l’abrase en partie, soit au niveau de la grande apophyse, soit à la face supérieure.
I1 suffit, en effet, pour-qu’on puisse l’exécuter, que les téguments de la face inférieure soient intacts jusau’à l’interligne calcanéo-cuboïdien.
Nous décrirons d’abord rapidement, dans ses grandes lignes, la technique de Ricard.
L’incision part de un centimètre en avant du sommet de la malléolé externe, puis, par une courbe convexe en avant, atteint le bord externe du pied juste de-
vant la tubérosité du 5° métatarsien. Elle traverse alors la plante à un travers de doigt en avant de l’interligne de Chopart pour atteindre le bord interne à un centimètre en avant du tuberculé du scaphoïde, Elle remonte ensuite en arrière pour finir à un centimètre en avant du sommet de la malléole interne.
L’incision dorsale commence et finit à deux centimètres en avant des extrémités du lambeau plantaire en décrivant une courbe convexe en avant.
On dissèque ensuite à fond le lambeau dorsal en dégageant bien la tubérosité du scaphoïde, et on ne touche pas au lambeau plantaire. É
On désarticule ensuite successivement la Hbc tarsienne, la sous-astragalienne et, en dernier.lieu, la calcanéo-cuboïdienne.
De cette façon, l’astragale est enlevé en bloc avec l'avant-pied. Mais il faut avoir soin, en dedans comme en dehors de respecter les faisceaux moyens de la tibiotarsienne : ligaments péronéo-calcanéen et tibio-calca néen.
On met ensuite en place, dans la mortaise tibio-péronière, le calcanéum : s’il ne s’enclave pas facilement on résèque la petite apophyse.
Il faut ensuite suturer les tendons dorsaux aux tendons et aponévroses plantaires pour lutter contre la rétraction du triceps, pour maintenir le calcanéum en place et pour permettre des mouvements aussi étendus que possible de flexion et d’extension, Si l’affronte-
ment de la peau est difficile, il faut réséquer de la grande apophyse jusqu'à ce qu’il soit possible de suturer. La même remarque s'appliquant aux tendons.
KusS et Houparb ont apporté certaines modifica. tions qui, lorsqu'elles sont possibles, doivent donner de bons résultats. Mais il est bien évident qu'il ne faut pas abandonner la désarticulation intertibio-calcanéenne lorsqu'on ne peut obtenir un lambeau tel que celui qu’ils conçoivent. Nous en avons expliqué les raisons
au chapitre précédent, et il nous suffira, ici, d'exposer
en quelques mots leur technique.
Leur incision part de la pointe de la malléole externe, puis se dirige directement en avant et en bas jusqu’à deux travers de doigt eñ avant et au-dessous de l’apophyse styloïde du 5° métatarsien. Elle se dirige ensuite transversalement, coupant la plante par une ligne légerement convexe en avant et rejoint le bord interne du pied à un centimètre en avant de l’interligne 1° cunéiforme-1” métatarsien. De là elle rejoint la pointe de la malléole interne.
L'incision dorsale rejoint les sommets dês deux malléoles, par une ligne directe : il n’y a donc pas de lambeau dorsal.
M. Touper pense, au contraire, que le tracé de l’incision doit être inspiré par les circonstances. Quand on a de l’étoffe on peut suivre la technique de Kuss et Houdard, quand on en manque, on tracera un lamheau qui variera suivant les cas, en réséquant, au besoin,
tout ou partie de la grande apophyse. De plus, pour éviter toute possibilité d’équinisme secondaire, il sub-
luxe le calcanéum en avant, la petite apophyse, conser-
vée, devenant antérieure à la malléole interne, ce qui réduit la longueur du bras de levier sur lequel agit le triceps sural (obs. 1, 2, 4, 6, 7).
Si on se souvient que l’astragalectomie a rs la hauteur de l’arrière-pied de deux centimètres environ, on ne s’étonnéra pas de l’absence de renversement mé-
me dans les cas où, par prudnce, on a dû s’abstenir
de faire aucune suture. :
C’est cette technique, telle que M. Toupet a bien voulu nous l'expliquer, que nous allons exposer ici maintenant.
Quand on dispese d’étoffe en quantité suffisante et qu'on a le choix ‘pour le tracé de l’incision, il vaut mieux garder la peau de la plante jusqu’au droit de la tubérosité du cinquième en dehors, .du tubercule du scaphoïde en dedans.
Il est inutile de chercher un tracé compliqué : une
incision circulaire suffit, avec une fente externe qui ne dépassera pas la malléole, pour ne pas sectionner le faisceau péronéo-calcanéen de la tibio-tarsienne. Pour avoir une plus belle ligne de réunion on arrondit les angles immédiatement ; en somme on fait une raquette, mais si on ne le fait pas au moment du premier tracé il sera toujours temps de le faire au moment de la suture. On incise alors à fond et on repasse dans l’inci-
ee
sion ; on libère la guètre dorsale jusqu’à découvrir complètement la tête de l’astragale. Il faut même pousser
plus loin de suite, jusqu’au bord antérieur du tibia, ce qui sera utile tout à l'heure, quand on enlèvera Pas tragale.
Du côté interne, il faut dépasser le tubercule du scaphoïde. Mais à Ja plante, il faut se garder de disséquer trop loin le lambeau ; on doit s’arrêter sur le calcanéum . e. si on manque d'étoffe, c’est l’os qu’il faudra réduire dans sa longueur et dans sa hauteur, ce n’est pas le lambeau qu’il faudra allonger en le libérant de ses connexions calcanéennes normales Re faut, au contraire, conserver à tout prix.
Dès que l’interligne de Cho est visible, on l'attaque de la façon classique : le pied est tordu en varus, le couteau couché à plat vient butter contre la tête de l’astragale et le bec du calcanéum ; on continue à tordre et, de quelques coups de pointe, on sectionne la solide cloison verticale que forme le ligament en VY, clef du Chopañt.
L’avant-pied tombe, et il ne reste plus qu’à faire l’astragalectomie.
Si la guêtre dorsale n’a pas été suffisamment libérée,
on pousse davantage la dissection du lambeau pour que le ligament latéral interne soit facilement accessible ; les faisceaux tibio et péronéo-astragaliens sont sectionnés comme dans le Syme, le couteau est introduit entre l’astragale et la malléole, le pied étant en extension. Le
Ar
MOST ASE
+ pied est ensuite mis en flexion forcée pendant-qu'on
relève le manche du couteau; la pointe, travaillant sur place coupe les puissants faisceaux astragaliens des ligaments latéraux.
La section de la haie interosseuse est le seul temps qui présente quelques difficultés ; pour la sectionner,
on introduit le bistouri dans le sinus tarsi, bien à fond, jusqu’à ce que la pointe vienne menacer la peau de la
face interne. [1 n’y a aucun risque à courir puisque les vaisseaux sont beaucoup plus bas. La manœuvre est indispensable, car il suffit que quelques-unes des fibres les plus internes de la haie aient échappé au bistouri pour qu’il soit impossible d’enlever l’astragale. Le bistouri étant en bonne place, le calcanéum est tordu en varus
s CE > pour tendre la haïe, le manche du bistouri est porté en
“avant, la lame travaille sur place et on entend la section
des puissants ligaments. On’ recommence la manœuvre pour être sûr que rien n’a échappé au tranchant.
On saisit alors l’astragale avec le davier de Farabeuf et on l'extrait par torsion. Il y a deux façons de faire la prise sur l’aStragale : la prise classique de l’astragalectomie en introduisant une des branches du davier dans le sinus tarsi et en säisissant le col en. prenant
garde de ne pas l’écraser ; la prise du Syme quand les
faces\latérales de l’astragale sont bien exposées. Il s’agit maintenant d’articuler le calcanéum dans la
mortaise tibio-péronière. Pour ce faire, il n’y a aucune
règle précise, tout dépend de l’étoffe dont on dispose
