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maintenir le cafcanéum en bonne place. De plus, l’opération de J.-L. Faure demande au moins autant de peau que le Ricard; quant au Pasquier il vaut mieux ne pas l’exécuter d'emblée, et n’y avoir recours qu’en dernier lieu quand on constate que la réunion est impossible sans le sacrifice des malléoles.

Le Ricard a, lui, l'avantage d’être d'exécution plus facile, il donne aussi un résultat plus constant, car il n’est pas question de soudure osseuse. Ses résultats sont rneilleurs, parce que le moignon conserve des mouvements d’extension et de flexion réduits, mais suffisants pour donner de la soupiesse. Dans le J.-L. Faure, ces mouvements sont supprimés ; il ne persiste que ceux de la sous-astragalienne, peu utiles dans la marche et peutêtre susceptibles de favoriser une déviation du calcanéum en varus.

Quant au Pasquier-Lefort, il donne, comme toutes les opérations ostéoplastiques, un pilon rigide, bien inférieur, comme nous l’avons vu, aux moignons souples. :

Mais ce serait restreindre singulièrement les indications du Ricard que d'accepter les conclusions de Kuss et Houdard. Ceux-ci exigent, pour pouvoir exécuter un Ricard, l'intégrité de la peau plantaire « sur une longueur de quatorze centimêtrestenviron ». Le bord antérieur de leur lambeau part de un centimètre en avant de l’interligne 1° cunéiforme-r* métatarsien pour atteindre le bord externe à deux centimètres en avant de

l’apophyse styloïde du 5° métatarsien. Ils déclarent indispensable, pour le bon fonctionnement ultérieur du moignon une cicatrice nettement dorsale, telle que celle que Quénu exige, et avec raison, dans le Chopart.

« Dès que le lambeau, écrivent-ils, n’est plus assez « long pour pouvoir être enroulé complètement autour « de l’extrémité antérieure du calcanéum, if faut aban- « donner cette opération. »

Cette opinion va contre l'évidence même des faits, puisque, avant eux, cette technique n’a jamais été utilisée par d’autres chirurgiens, et que les résultats ont toujours été satisfaisants.

Et, sans chercher plus ioin, nous trouvons des exemples probants au début de ce travail.

Les photographies des obs. 1 et 2 nous montrent des cicatrices nettement antérieures.

Dans l’obs. 12, M. Cauchoïx lui-même remarque que la cicatrice, étant donnée la brièveté des téguments plantaires, n’a pu être remontée vers le cou-de-pied.

Dans les obs. 5, 6, 7, il a fallu, pour réunir les tégu-

ments, abraser plus ou moins de la grande apophyse

du calcanéum et, par suite, la réunion se fit sur la face antérieure. |

Et cependant, tous ces opérés marchent, et très bien,

sur des moignons absolument indolents. Mais ils mar-

S'il n'y a pas tendance au varus, on peut faire la. cheville plus courte, de façon que celle-ci ne pénètre pas la sou&astragalienne. Mais, étant donné le peu d'épaisseur de l’astragale, il est à craindre que cette cheville joue trop rapidement et ne remplisse pas son but. : :

Ce procédé ne doit être qu'un remède au varus équin d’un moignon de Chopart, et ne doit pas être considéré comme une amélioration de technique permettant d’étendre les indications de cette opération. Car il est, quand même, indispensable, d’avoir une cicatrice élevée, nettement dorsale. :

Si de cette façon, l’amélioration n'est pas suffisante, il sera toujours temps de recourir ensuite à l’astragalectomie.

.… Voilà donc une première indication de l’opération de Ricard. Si maintenant nous lisons les obs. 5, 6 et 12, nous constatons que cette désarticulation fut nécessitée par des broiements ou des écrasements de l’avant-pied.

Broiement de l’avant-pied, du tarse antérieur, sphacèle des téguments, décollement de la peau plantaire : voilà quelles étaient les lésions qui ont nécessité les interventions et qui contre-indiquaient nettement un Cho- - part. Dans des circonstances analogues, beaucoup de chirugiens ont fait un Pyrogoff, un Pasquier-Lefort, une sous-astragalienne ou même un Syme. Il nous semble qu'il eût été préférable qu'ils exécutassent un Ri card, car les résultats de ces opérations ne sont pas

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comparables à cette dernière; en effet, en réduisant progressivement le calcanéum, on arrive à faire un Ricard qui ne demande pas un lambeau plantaire plus long que pour un Pyrogoff. Il suffit que la peau du talon soit intacte jusqu'à l’interligne calcanéo-cuboïdien.

En cas de tuberculose, dont nous n'avons ici qu’un’ exemple (obs. 7), tout est question d'espèces. «Il ne « faut pas, dit M.Toupet, être conservateur à outrance. « Jai vu des tours de force réalisés par cettains Lyon- « nais, des désossements presque compiets du pied «aboutissant, grâce à une technique sous-périostée a d’une rigueur extrême, à des régénérations fort inté- « ressantes ; mais, si les-pieds ainsi conservés étaient « assez satisfaisants d’allure, ils étaient loin de rendre « aux malades les services d'un bon moignon de Ri- « card. »

Toutes les fois que le calcanéum est intact, ainsi quela peau qui le recouvre, il faut faire un Ricard dont Îles résultats fonctionnels sont bien préférables à ceux d’un Pyrogoff, d’un Syme ou d’un Guyon.

En effet, le Ricard a sur toutes les autres amputations du pied cette supériorité que l’opéré marche sur des points d'appui normaux, sur-son talon normal. Le Pasquier-Lefort et le procédé de T.-L.Faure permettent, il est vrai, eux aussi, la marche sur des points d'appui normaux, mais ils présentent l'inconvénient de supprimer la chape tibio-péronière qui est indispensable pour

Se

C’est donc dans des cas extrêmemnt rares que l’on peut exécuter un Chopart, dont on puisse espérer de bons résultats, et encore, même quand toutes ces conditions sont réalisées, les suites sont souvent mauvaises.

Le blessé de l'observation 1 avait subi une opération de Chopart avec lambeau plantaire classique.

Celui de l’obs. 2 avait, en outre, conservé son scaphoïde, ce qui est, pour beaucoup d’auteurs, une opération meilleure que le Chopart.

Et pourtant, tous deux étaient intirmes, avec un moignon ulcéré, douloureux, inutilisable.

C’est que, même dans les cas les plus favorables, on ne peut savoir si, au bout de quelques mois ou de quelques années, le bec du calcanéum, appuyant sur le sol, ne lèsera pas, par des traumatismes répétés, le lambeau plantaire le mieux nourri et le mieux étoffé.

Or, si on enlève l’astragale, cause unique du renversement, on obtient un véritable Chopart amélioré, possédant, sans en avoir les inconvénients, tous les avan- , tages de celui-ci; sauf, peut-être, la longueur qui est diminuée de deux à trois centimètres, raccourcissement auquel il est facile de remédier et qui ne gêne guère le blessé. Le poids du corps ne repose plus en porteä-faux sur la clef d’une demi-voûte n'ayant pas d’arcboutant antérieur, mais sur la face supérieure, plane, du calcanéum, dont la face inférieure, plane elle aussi, appuie directement sur le sol.

De plus, l’action du triceps sural, qui a une part,

moins importante mais réelle, dans la production du renversement, est réprimée par le raccourcissement du levier talonnier.

Ainsi, la bascule du moignon n’existant pas, l’amputé marchera à plat, sans appareil, et poura avoir une cicatrice antérieure, et même relativement basse, ce qui avec la moindre hauteur du tarse postérieur, permettra de tailler un lambeau beaucoup moins considérable, d’où la possibilité d'indications infiniment plus nombreuses.

Faut-il donc conclure que, en cas de résultat défectueux d’un Chopart, il faille, d'emblée et toujours, recourir à l’astragalectomie, c’est-à-dire à un Ricard secondaire. Notre maître, M. Toupet, ne le pense pas. Il part de ce principe que, à qualité de moignon égale, il est préférable de conserver un pied qui se rapproche le plus de la normale. Aussi commence:t-il par faire un dédoublement très étendu du tendon d'Achille. Il . pratique ensuite l’enchevillement à butée qu'il a décrit pour le traitement des pieds bots paralytiques.

Ce procédé consiste à enfoncer une cheville partant de la face supérieure de l’astragale, traversant cet os e: s’enfonçant dans la grande apophyse du calcanéum. Cette cheville dépasse en haut l’astragale et vient former une butée qui heurte le bord postérieur de la face inférieure du tibia. Cet enchevillement laisse à la tibiotarsienne la souplesse nécessaire à la marche correcte, limitant seulement l’extension.

chent Sur un calcanéum posé à plat, et n’ont pas besoin d’appareillage : c’est pourquoi il importe peu, au contraire du Chopart, que la cicatrice soit antérieure ou dorsale, et ce n’est pas là un des moindres avantages de la désarticulation de Ricard.