OBSERVATIONS
OBSERVATION I (Inédite)
(Service du professeur agrégé Rieffel, hôpital Saint-Louis.)
Le nommé G. J..., âgé de vingt-huit ans, comptable, est
entré dans le service le 15 décembre 1910.
Les antécédents héréditaires ne révèlent absolument rien qui soit intéressant au point de vue de la maladie actuelle.
A l’âge de vingt-trois ans le malade a été atteint d’une blennorragie qui a été soignée au moyen de santal et d'injections de permanganate de potasse.Cette affection d’ailleurs
est totalement guérie.
En mai 1908 le malade commence à ressentir une douleur
assez marquée au niveau de la face externe du cou-de-pied
‘gauche. Cette douleur n'empêche pas le malade de vaquer
à ses occupations.
Octobre 1908.—II fait une chute en descendant de tramway
et il se produit une légère torsion du pied gauche en dedans.
Néanmoins il peut rentrer chez lui et travaille même le len-
demain. Mais le /surlendemain le cou-de-pied gauche est le
‘siège de violentes douleurs, toute la région est fortement
‘gonflée et œdématiée. Enfin l’impotence fonctionnelle est
complète.
Après quelques frictions au baume tranquille le malade
P. Pont. 3
entre à l'hôpital Parmentier à Lyon. Là, tout au moins
d’après ce qu'il raconte, on aurait diagnostiqué une fracture
du calcanéum. On appliqua donc une gouttière plâtrée :
remontant jusqu’à mi-jambe et qui fut maintenue en piace
pendant trente-trois jours.
Vers la fin de novembre le malade souffre de fièvre, céphalée, etc., et l’on enlève le plâtre. À
On découvre alors au-dessous de la malléole externe un trajet fistuleux et sous la malléole interne une tuméfaction peu volumineuse, mais rougeâtre.
Après radiographie une intervention fut décidée : ce fut vraisemblablement un simple curettage avec drainage et immobilisation dans un appareil plâtré.
La malade fut ainsi pansé pendant dix-huit mois et il sortit de l’hôpital Parmentier le 15 mars 1910.
Il n'était pas guéri puisqu'il resta chez lui deux mois et demi au repos. L’impotence fonctionnelle est devenue presque totale et le malade ne peut marcher qu’en appuyant sur le talon.
Il entre alors de nouveau à l'hôpital de Lyon. On fait une
nouvelle intervention suivie d’un drainage et d’une gouttière
plâtrée.
On pratique de temps en temps des.injections d’éther iodoformé et la gouttière est maintenue en place jusqu’en octobre.
Le malade quitte Lyon et vient à Paris. Il se fait hospitaliser à l'hôpital Saint-Louis le 15 décembre 1910.
L'examen fonctionnel et physique des divers organes est absolument négatif. Il n'existe pas de symptômes de tuber-
culose pulmonaire, les urines sont normales.
Toutes les lésions sont localisées au pied gauche.
L'impotence fonctionnelle est complète, Les mouvements de flexion et d'extension des orteils sont impossibles. L'articulation tibio-tarsienne elle-même ne permet aucun mouvement. En effet, il n'existe pas de mouvement de latéralité et l'extension est encore plus limitée que la flexion.
À l'inspection on remarque que le dos du pied gauche est très raccourci. Il existe en même temps une légère exagération de la concavité du tendon d'Achille.
Le pied est à angle droit sur la jambe, mais il existe un
léger degré de varus.
De chaque côté de l’articulation tibio-tarsienne, au-dessous des malléoles, on aperçoit une ulcération de 1 centimètre environ. Cette ulcération présente en son centre une série d'orifices par où s'écoule un pus abondant, visqueux et inodore. On aperçoit enfin les cicatrices de toutes les interventions antérieures.
Les muscles de la jambe et de la cuisse gauche sont considérablement atrophiés.
La région du triangle de Scarpa gauche est le siège d’une adénopathie assez considérable : ce sont des ganglions durs, mobiles et indolores. | |
Au repos les douleurs sont peu marquées, ce sont plutôt, au dire du malade, des fourmillements.
Pendant la marche les douleurs sont très marquées et . localisées sur tout le dos du pied.
C'est encore sur le dos du pied que la palpation révèle le : maximum de douleur.
Déjà à l’époque de l'entrée à l'hôpital Saint-Louis, il
existe un peu de fièvre le soir.
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On a dû pratiquer dès ce moment une radiographie, mais nous n’en avons point trouvé de traces.
Le malade est soigné par.le repos au lit et des pansements humides et envoyé à Vincennes en convalescence.
4 mars 1911. — Il entre de nouveau dans le service et dans le même état au point de vue local. Mais en plus il présente de la température.
On commence par lui mettre des pansements humides et quelques jours après on fait une injection de pâte de Beck suivie de radiographie. Nous n'avons pas pu retrouver cette radiographie,
Les deux orifices fistuleux communiquent par un trajet irrégulier. On décide de pratiquer une désarticulation
temporaire le 1° avril 1911
Opération. — On fait sur le dos du pied une grande incison curviligne s'étendant jusqu’au niveau des ulcérations.
Les plans superficiels sont sectionnés jusqu'aux tendons et l’hémostase pratiquée immédiatement.
On dégage les tendons extenseurs et on les récline.
L’extenseur du pouce en dedans.
Les autres extenseurs en dehors.
Le muscle pédieux est sectionné, les vaisseaux pédieux sont liés et sectionnés.
On arrive ainsi sur le foyer tuberculeux et il est très difficile de reconnaître exactement les divers interlignes articu-
laires, d’une part à cause des opérations antérieures, d'autre part à cause de l'étendue des lésions.
Une grande partie des os très friables est enlevée à ‘la
curette et an luxe l’avant-pied en bas.
Puis,au maillet et au ciseau,on enlève tout ce quifreste des
ni 8 os du tarse antérieur. Cette résection osseuse s'étend jusqu'aux ligaments de la plante du pied, mais les lésions ne semblent pas dépasser ces ligaments.
La base des métatarsiens est saine et laissée en place.
Une fois le foyer tuberculeux bien détergé, l'avant-pied est remis en place et la cavité mollement tamponnée à la gaze iodoformée.
La peau estsuturée avec des crins sur les parties latérales, la mèche sort au dehors à la partie moyenne.
Le 3 avril, la mèche est enlevée et remplacée par deux autres moins longues. |
Puis,tous les deux jours.le malade est régulièrement pansé
et les mèches changées.
Le quinzième jour, les crins sont enlevés et la partie suturéé est bien réunie.
Pendant les premières semaines, la cicatrisation semble se faire rapidement et régulièrement. Mais bientôt le travail de réparation se ralentit et il faut attendre jusqu’au mois de novembre pour assister à la cicatrisation complète.
Dès lors le malade commence à se lever et à marcher pro-
gressivement. I1 sort du service le 18 janvier 1911.
Notre maître a eu l’occasion de voir ce malade depuis cette date et il a constaté les bons résultats de son opération. Les douleurs sont disparues complètement ; la marche est, sinon : normale, tout au moins satisfaisante et permet au malade de vaquer à ses occupations.
La cicatrisation peut paraître un peu longue, mais il faut bien tenir compte de l’étendue des lésions et des gros sacri-
; fices osseux qu'il a fallu faire. Le gros point à retenir, c'est
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qu'il existe après l’opération un fonctionnement du membre
inférieur très satisfaisant.
OBSERVATION. II (Inédite)
Service du professeur agrégé Rieffel (Hôpital Saint-Louis.) |
Le nommé E. H..., âgé de quarante-huit ans, menuisier, est entré dans le service le 22 mai 1912. . |
Nous ne relevons dans ses antécédents héréditaires rien S d’intéressant. En effet, son père est mort d'accident, noyé, et sa mère aurait été atteinte d’une maladie d'estomac de \ nature indéterminée.
Le malade a un frère bien portant et sa sœur est morte subitement.
Marié a une femme qui jouit d'une bonne santé, il n’a eu qu'un garçon âgé à l'heure actuelle de vingt-deux ans, EE : : jours bien portant.
Pendant cinq ans, le malade a séjourné en Algérie et pen- | dant la dernière année de ce séjour il a eu une attaque de fièvre paludéenne. De retour en France et pendant trois ou. quatre ans, il a conservé quelques petits accès de paludisme.
En novembre 1909, le malade a été soigné pour une pleu- “ résie gauche. IL n’a pas été nécessaire de pratiquer de thora-, centèse et l'application de vésicatoires et de pointes de feu à amené la guérison au bout d’un mois environ.
Le début de l’affection actuelle remonte en mars r911.C'est « tout d’abord une douleur localisée sur le bord externe et sur la face dorsale du pied droit qui attira l'attention du malade. Puis il apparut un peu de gonflement à ce niveau et le …
malade avait une certaine difficulté à poser le pied à terre.
Il fut opéré peu après par le professeur agrégé Rieffel qui fit simplement un curettage du cuboïde.
Après cette opération, le pied et la jambe furent immobi= lisés pendant un mois dans un appareil plâtré. Après une autre période de un mois, pendant laquelle le malade s’est reposé, il a pu reprendre son travail.
Mais dans le courant du mois de mars 1912, le malade se
. remet à boîter de nouveau et le 20 avril il est obligé de cesser
son travail. ;
En effet, la boîterie s’est accentuée et le malade ne peut poser le pied à terre sans souffrir. Il reste au lit quelque temps et se décide à entrer à l'hôpital le 22 mai.
L'examen fonctionnel et physique des différents organes ne révèle rien de pathologique.En particulier l’auscultation ne décèle aucune lésion bacillaire. L'examen des urines pratiqué dès l'entrée à l'hôpital a montré qu'il n’y avait ni sucre ni albumine.
L'examen du rachis révèle une légère scoliose à convexité gauche, simple déviation due à la douleur.
Le membre inférieur droit, cuisse et jambe.est absolument normal, et on ne trouve aucun ganglion ni dans le triangle de Scarpa ni dans le creux poplité.
L’articulation libro-tarsienne présente tous ses mouvements d'amplitude normale et absolument indolores.
L’avant-pied dans son ensemble est légèrement dévié en dehors.
Si la face plantaire est normale, il n’en est pas de même de la face dorsale. En effet, celle-ci est tuméfiée: d’une part,dans toute sa largeur, et d'autre part, dans le sens antéro-posté-
rieur à sa partie moyenne.
Pendant le repos au lit, les douleurs spontanées sont peu marquées. Au contraire, pendant la marche toute la partie moyenne de la plante du pied et la partie interne de la face dorsale sont très douloureuses.
Il en résulte une boiterie assez prononcée, le malade ne peut marcher qu'avec une canne et c'est là sans doute l’origine de la scoliose signalée plus haut.
La palpation méthodique et répétée de tout le squelette du pied réveille une douleur très nette et fixe au niveau des trois cunéiformes, du cuboïde et de la base des cinq métatarsiens. L
D'ailleurs on retrouve tous ces points douloureux lorsqu’on essaie de mobiliser le squelette.
La radiographie localise les lésions sur ces différents os.
Nulle part on ne trouve trace d’abcès.
En présence de ces lésions et de l’échec du traitement antérieur on se décide à pratiquer une désarticulation temporairfe le 20 mai 1912.
Opération. — Au lieu d'élection, on fait l’incision dorsale du Lisfranc,mais on la prolonge plus en arrière aussi bien en dehors qu'en dedans, de telle sorte qu’elle se termine à environ 2 centimètres de la base des premier et cinquième métatarsiens.
Les plans superficiels sont sectionnés jusqu'aux tendons, l’'hémostase des veines superficielles est pratiquée immédiatement.
Les tendons extenseurs sont dégagés de leurs gaines et rejetés.
L’extenseur du pouce en dedans.
Les extenseurs des autres orteils en dehors.
Déjà,à ce niveau sur le bordinterne du pédieux, on trouve du tissu fongueux.
Les vaisseaux pédieux sont hes et sectionnés, le muscle
pédieux est également sectionné.
