OBSERVATION XII

(OLrIER, in Traité des résections, tome IIT, p. 465 et 985)

Une jeune fille, âgée de 17 ans aujourd'hui, subit, il y a deux ans, la résection de ‘16 centimètrres de diaphyse tibiale pour une ostéomyélite aiguë. La reproduction de los n'eut lieu que d’une manière très incomplète et, malgré des gratlages répétés et tous les moyens quon put imaginer pour favoriser la reproduction de l'os par la gaine périostique (que les chirurgiens qui avaient fait Donation avaient pris grand soin de conserver) il restait entre les deux bouts de l'os un grand espace à combler. La néolormation osseuse était représentée par deux colonnes osseuses partant de chaque extrémité de l'os et par une portion osseuse intermédiaire mobile sur les deux aütres, auxquelles elle était unie par du tissu fibreux souple. Les trois portions étaient ainsi mobiles l’une sur l’autre, et la jambe n'avait aucune fixité, malgré l'intégrité du péroné dont l'articulation supérieure

était d'une imoblité normale. Les portions néoformées qui continuaient les extrémités du tibia, se terminaient en pointe vers la partie moyenne de l'os. La partie supérieure, correspondant à la région juxta-epiphysaire, était dure, résistante, ne cédait pas à “à pression du doigt : la portion inférieure, quoique osseuse, cédait à la pression. ee portion intermédiaire épaisse à son maximum comme un tuyau de plume, après avoir progressé pendant quelques mois, était stationnaire et l'on ne pouvait plus espérer la consolidation naturelle de ces pseudarthroses.

Le 21 juillet [trois semaines avant, nous avions essayé de réveiller les propriétés ostéogéniques des différents tissus ‘ voisins de la pseudarthrose, en décollant avec un poinçon le périoste des portions néoformées et dilacérant les tissus intermédiaires), je transplantai au milieu des tissus de la jambe malade, à la place du tibia absent, un fragment d'os de 144 millimètres de long: revêtu de son périoste, pris sur la jambe saine du même sujet. Pour détacher ce fragment osseux pris sur la face antéro-interne et le bord antérieur du tibia, je commençai par circonscrire, avec le bistouri, un lambeau de périoste dépassant, dans tous les sens, la portion d'os que je voulais enlever avec la scie. En haut et en bas, le tibia fut dénudé de 10 à 15 millimètres au-delà dé point où devait être opérée l ablation du lambeau osseux.

Le périoste ayant été relevé, je circonscrivis le transplant osseux avec la scie à volant, maniée avec les plus minutieuses précautions pour ne pas ébranler l'os et pour éviter le décollement du périoste en deça du trait de scie. C'était, du reste. l'instrument qui me permettait de mieux ménager les parties . molles. Le lambeau osseux ayant été circonserit et la couche compacte entamée et dépassée dans toute son étendue, nous fimes céder les adhérences profondes au moyen du ciseau introduit dans la rainure de la scie et nous eûmes ainsi un lambeau osseux constitué par la substance compacte, exclusivement dans sa moitié inférieure et doublé de tissu spon- ‘gieux au niveau de la région juxta épiphysaire supérieure. C'est à ce niveau, du reste, que l’os présente normalement le plus de vascularité et se trouve par cela même plus apte à être greflé. La forme générale du lambeau était celle d’un cône très allongé, ayant en haut, à sa base, une largueur de

2 centimètres et une épaisseur de 5 à 6 millimètres au maximun. Il se terminait en bas par une pointe et un bord tranchant que nous eûmes soin de recouvrir de périoste, que nous avions laissé dépasser de l'os dans ce but. Cette opération, très délicate, fut menée à bien grâce à la scie à volant. Elle eut été impossible avec tout autre instrument. À cause de la dureté de l'os, le ciseau n'aurait pu détacher que des éclats irréguliers. CE

Avant de détacher l'os de la jambe saine, nous avions creusé dans l'autre jambe la loge nécessaire pour recevoir le transplant. Nous avions vu alors que la reproduction osseuse n'était pas aussi avancée qu'on aurait pu le croire à un examen superliciel. Le tissu osseux nouveau était entouré de couches parostales fibreuses qui augmentaient son épaisseur apparente sans lui fournir aucune solidité. En creusant cette loge de réception nous mimes à nu la surface interne des os néoformés et nous adaptâmes lé transplant contre cette face avivée sans le maintenir par des points de suture, dans la crainte de contrarier la réunion immédiate qu'il fallait avant tout obtenir. Nous ramenämes la peau sur le transplant, qu'il ne fut pas tres facile de recouvrir au milieu à cause de la présence du tissu cicatriciel qui avait enleyé à la peau sa souplesse normale. Par des débridements profonds, nous pümes recouvrir cependant la totalité du transplant, de nombreux points de suture furent appliqués pour obtenir une réunion aussi exacte que possible. L'adaptation ne fut difficile qu’en un point, à cause des cicatrices, vers le milieu de la jambe, où la peau resta soulevée et ne put être exactement appliquée contre l'os. Un petit drain debout fut placé à ce niveau, de crainte d'un peu de suppuration ; mais c’est une pratique que nous ne recommanderons pas ; en pareil cas, il vaut mieux fermer toute l'étendue de la plaie, surtout quand on a opéré avec l'antisepsie rigoureuse qui doit être employée.

La plaie de la jambe saine fut réunie complètement et les deux membres saupoudrés d'iodoforme au niveau de la plaie et pansés avec la gaze phéniquée, furent placés dans des appareils plâtrés. La malade souffrit un peu du côté grefté ; elle n'éprouva pas la moindre douleur du côté auquel le lambeau osseux avait été emprunté.

Nous visilâmes les membres opérés au bout de 15 jouts seulement. Du côté gauche, la plaie résultant de l ablation du transplant était cicatrisée sur toute sa longueur ; il ny avait pas une goutte de pus, nous enlevâmes tous les points de suture. Du côté droit, le membre ne présentait pas de tuméfaction : la plaie était réunie dans toute sa longueur, sauf sur une étendue d’un centimètre au niveau du passage du drain, là où la peau amincie et déformée par les cicatrices, n ‘avait pu être exactement accolée au transplant. Il y avait un peu de pus autour du drain. |

16 août, 2° pansement. Du côté droit plaie complètement cicatrisée. Le tibia paraît seulement un peu pluë gros qu'avant . l'opération, à cause de l’hyperplasie périostique qu'il a subie par le fait de l'irritation. Du côté gauche, la réunion paraît complète, nous'ne trouvons plus de pus et nous espérons la

réussite de la greffe. Malheureusement au bout de 3 semaines, l'extrémité inférieure, pointue et tranchante du transplant vint faire saillie à travers la peau. La suppuration reparut, en petite quantité il est vrai, mais assez pour nous faire craindre la mortification au moins partielle de la greffe osseuse.

Dans les pansements subséquents, la pointe fit une saillie de 3 centimètres ; nous la réséquâmes au niveau de la peau et, pendant plusieurs semaines, le travail nécrotique parut arrêté. Rien d'anormal ne se passait, du reste, vers l'extrémité supéxieure . du fragment, celle qui était constituée par le tissu osseux le ne vasculaire ; il n'y avait pas de suppuration ; pas de décollement à ce niveau. L'adhésion du transplant paraissait parfaite.

Mais bientôt la suppuration, qui était devenue insignifiante. augmenta de nouveau à la partie inférieure de la Al le fragment inférieur fit de nouveau saillie. É

Cette saillie augmenta progressivement par la désunion de la plaie et non par un déplacement du transplant qui était toujours fixé à la partie supérieure. La partie saillante était dénudée et noirâtre.

. 8 novembre. Ce jour-là, nous retirâmes toute la partie nécrosée du transplant. Dans ses trois quarts inférieurs, le tissu compact était tel que nous l’avions séparé du tibia, mais, dans son quart supérieur, la portion nécrosée ne représentait

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qu'une partie du fragment osseux grefté, et dans les 3 centimètres supérieurs, elle était réduite à une lamelle mince, déchiquetée, papyracée, ne comprenant qu'une partie de couche compacte périphérique. La presque totalité ‘du transplant s'était greffée à son extrémité supérieure sur une. longueur de 3 centimètres et une épaisseur notable sur une égale longueur au-dessous, en tout 6 centimètres.

La face inférieure du transplant, son bord supérieur et ses: bords latéraux dans leur tiers supérieur étaient rongés, déchiquetés. Ces érosions pouvaient être interprétées de diverses manières : ou bien elles étaient le résultat de l'absorption progressive de la portion morte par les bourgeons charnus périphériques, ou bien elles étaient produites par la médullisation des parties osseuses vivantes, qui limitaient la partie morte, comme dans le procédé ordinaire de la séparation des séquestres. Bien que la première explication soit — admissible en principe, nous ne pouvons l'adopter pour le cas présent ; la solidité du transplant et sa fixité dans sa partie supérieure indiquent nécessairement la réalité de la greffe.

Mais si la portion osseure du transplant avait été diminuée dans sa plus grande partie, la portion périostique était restée toute entiere et avait contribué. à épaissir les masses osseuses nouvelles. Au moment où la malade à quitté la clinique, ! le 21 novembre 1888, la jambe était beaucoup plus solide.

30 juillet 1889. — Réseetion du péroné à 5 centimètres de la

pointe de la malléole, pour rapprocher et faire chevaucher les fragments du bia. Avivement de ces fragments et fixation avec des chevilles faites avec le fragment di péroné réséqué.

Deux mois après. le membre est notablement plus solide, mais 1l existe encore de la mobilité anormale. ds

Janvier 1890. — Nouvelle résection du péroné avec fixation des extrémités osseuses avec des chevilles faites extemporanément avec le fragment de péroné résèqué.

Mars 1890. — Implantation de vis de platine.

La pseudarthrose subsiste toujours malgré une augmentation de solidité de la jambe.

28 décembre 1890. —— Fixation des fragménts par une armature latérale qui est parfaitement tolérée

6 mai 1891. — Nouvel épaississement des tissus du tibia. La malade soulève le pied ; mais la pseudarthrose persiste., «aussi avons-nous pris le parti de laisser l'agmature pendant quelques mois encore ; la malade marche avec un appareil.

L'épaississement de plus en plus marqué des bouts du tibia nous fait espérer que malgré la lenteur du RSS ossifiant, nous pourrons arriver Didatot à notre but.

. OBSERVATION XIII (Von Mancozpr, in Arch. für klin, Chir. 1904)

.. H.., 8 ans, en novembre 1901; ablation d'un séquesttre diaphysaire total du tibia droit. es

Suppuration modérée, extension continue pour empêcher le raccourcissement, la jambe s'incurve en dedans par croissance prédominante du péroné.

Sept mois après la première opération, cicatrisation complète ; diaphyse reformée partiellement.

Opération : avivement des fragments après excision du tissu cicatriciel, fragments pointus, on les ligature avec un fil de bronze, contact latéral sur 1 em 1/2, il reste en avant une ne Da de 6 cm 5 sur 2; grefle ostéopériostée de

7 cm 5 sur 2, prise sur le tibia ne

He milieu, elle est uniquement périostique pour pouvoir la plier et l'adapter sur les fragments.

2 mois 1/2 : listule persistante, consolidation incomplète; à la radio, la greffe n'est pas en continuité avec les fragments.

3 mois 1/2 : curetage de la fistule, un petit séquestre.

7 mois : Cicatrisation complète, l'os augmente.

10 mois : consolidation à peu près complète, marche sans appareil et sans fatigue, raccourcissement de 2 centimètres.