OBSERVATION LIT

(WALTHER, in Retue d’orthopédie 1899)

Charles F.., âgé.de 18 ans, entre le 11 octobre 1898 à l’hospice de Bicètre, salle Nélaton, lit N°2.

Pas d'antécédents héréditaires. ,

Garçon vigoureux, de très bonne santé habituelle. En février 1895, il fut pris de douleurs violentès dans la jambe gauche et, en même temps, de fièvre vive; la température s'éleva jusqu'à 40° 1. On reconnut une ostéomyélite de l'extrémité inférieure du tibia, et la trépanation de l'os fut pratiquée. Les accidents aigus cédèrent assez rapidement après l'opération et, au bout de deux mois, la guérison semblait à peu près complète ; il restait, comme toujours, en pareil cas, un * trajet fistuleux conduisant dans la cavité osseuse.

A ce moment on fit la résection de la région malade du tibia ; l'os fut réséqué sur une hauteur de 6 centimètres, nous dit le malade. D -

Deux mois après cette opération, la guérison était complète, le pied en bonne position. On lui mit un appareil silicaté amovible, à lacet externe, pour lui permettre de se lever. Il le porta pendant un mois, et alors commença à marcher, d'abord avec des béquilles, puis avec une canne, enfin sans aucun soutien. La jambe était plus faible, un peu moins solide, mais avec une bottine lacée, la marche se faisait dans de bonnes conditions ; le pied était toujours en position normale, le malade pouvait faire facilement de la bicyclette.

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Au mois de janvier 1898, en courant pour rattraper un tramway, il fit un faux pas, se tordit le pied en dedans et ressentit une douleur sur le péroné au-dessus de la malléole. Les jours suivants, la douleur persista, mais pas assez forte pour que le malade crût nécessaire de consulter pour ce qu'il croyait être une simple entorse. Mais depuis ce moment, le pied commença à tourner en dedans, et le malade continuant à marcher, la déviation s’accentua lentement, progressivement,

pour aboutir à la déformation extrême qu'on constate actuellement.

Etat actuel (A1 octobre 1898). — La partie inférieure de la jambe est fortement déviée en dedans, entraïnant le pied dans son déplacement. Celui-ci a, en outre, subi un mouvement de torsion compensatrice sur son axe antéro-postérieur, de telle sorte que la plante du pied, pendant la marche, regarde en bas. En raison du raccourcissement général du membre, il n'appuie que sur la tête des métatarsiens et sur les orteils, Le talon est élevé, ne touche pas terre, et est plus dévié en dedans. Lorsque le malade est debout, en position normale, le talon est en contact avec la mailéole interne de la jambe droite. Les deux pieds rapprochés à leur partie postérieure s'écartent en avant à angle aigu. Au-dessus des deux malléoles, mises en contact, les deux tibias laissent entre eux un espace étroit en haut et en bas, large au milieu, atteignant son maximum de largeur 0,10 centimètres) au niveau de la déviation.

La jambe malade, considérée isolément, présente en dehors un-coude très prononcé dont le sommet est situé à 8 centimètres au-dessus de la pointe de la malléole externe. Le péroné, en ce point, dévie brusquement en bas et en dedans, à angle droit; formant une saillie arrondie et mousse, au niveau de laquelle on sent sous la peau l'os uniformément augmenté de volume, comme s'il y avait eu formation d'un. - cal osseux exubérant. |

À ce niveau la peau est amincie et rosée, mais non douloureuse, elle est mobile sur la surface osseuse. En dedans. correspondant à la saillie, on trouve une encoche profonde ; la peau y est fortement plissée et adhère aux plans profonds. Une cicatrice longue de 13 centimètres, verticale, parcourt la

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face interne de la jambe et vient aboutir en ce point. Profondément, on sent l'extrémité rétrécie et mousse du fragment supérieur du tibia. Au-dessous de la partie déprimée, on constate une saillie brusque formée par le fragment inférieur, l'épiphyse tibiale, qui mesure environ 4 centimètres de hauteur, depuis la pointe de la malléole interne. Cette saillie se continue insensiblement avec le bord interne du pied et est immobilisée, comme soudée aux 0s du tarse, si bien que le bord inférieur de la malléole interne ne peut être délimité qu'après un examen attentif de la région. La distañce du plateau tibial jusqu’à l'extrémité inférieure du fragment supérieur est de 28 centimètres ; la hauteur totale du tibia sain est de 38 centimètres et d’autre part le fragment maHéolaire mesure 4 centimètres ; il manque donc 6 centimètres de tibia.

La marche est dan difficile à mesure que la difformité -s'accentuait. Aujourd'hui la claudication est très pénible.

Le malade demande un appareil qui maintienne le pied et la jambe et lui permette de marcher sans trop de fatigue, il ne veut plus entendre parler d'opération et ce n’est qu'après de longues hésitations qu'il finit par consentir à une intervention, reconnaissant qu'aucun appareil ne pourrait être appliqué utilement sur une jambe consolidée en si vicieuse position.

Il manque 6 centimètres de l'extrémité inférieure d la diaphyse tibiale ; si on voulait tenter une coaptation des deux fragments du tibia pour obtenir une soudure osseuse, on ne pourrait guère compter sur un raccourcissement de moins de 7 à 8 centimètres, car il faudrait aviver assez largement les extrémités des deux fragments, encapuchonnés certainement d’une gangue fibreuse, ri et éburnées.

Je me propose donc de faire simplement une résection du péroné au niveau de sa soudure, dans une étendue suffisante pour permettre le redressement complet du membre, sans m'occuper du tibia; puis, la consolidation obtenue, dé faire: porter au malade un appareil, une botte à tuteurs latéraux qui assure la solidité du membre et cela avec le moindre raccourcissement possible:

Opération, le 16 novembre. Anesthésie à l’éthér. Incision verticale de 8 centimètres sur le péroné descendant à 1 centimètre au-dessous de l'angle saillant. :

Dénudation de-l'os à la rugine. Il est alors facile de constater un épaississement considérable du péroné qui est comme hyperthrophié progressivement de haut en bas jusqu'au niveau de la soudure. lei, l'angle dénudé est maintenant net,

tranchant. :

Je fais au ciseau et au maillet une section au sommet de la soudure. L'os est très dur, éburné, la section difficile. Une seconde section, faite à 2 centimètres plus haut, ne permet pas encore le redressement de la jambe, la résistance du tissu fibreux qui occupe la partie interne de la jambe entre les deux tronçons du tibia, oppose à la réduction une résistance telle qu'une trop forte traction pourrait rompre la cicatrice interne. Je fais donc avec la scie de Larrey, sur le péroné facilement dénudé, maintenant à la rugine, une troisième section, à près de 2 centimètres ou de la précédente. Le péroné a été réséqué sur une hauteur de près de 4 centimètres.

La réduction est alors possible. La coaptation des deux fragments du péroné se fait bien par deux surfaces horizontales. |

L’exploration du tibia par la plaie béante montre que le fragment supérieur est terminé par une extrémité très amincie et quun avivement sur cette pointe tibiale devrait porter à plus d’un centimètre pour obtenir une bonne surface

d'appui. i

Suture au crin de Florence en un seul plan comprenant la peau et les parties molles sous-jacentes avec le périoste décollé. Pas de drainage.

Pansement à la gaze aseptique et à l'ouate stérilisée. —

Application immédiate d’un appareil plâtré (attelle postérieure et étrier).

Le jour de l'opération et le lendemain quelques douleurs, mais peu accentuées ; à partir du troisième jour, le malade ne souffre plus.

Le second jour, le pansement est taché d'un peu de suintement sanguin. Pour éviter de changer. l'appareil, la tache est touchée avec une solution de chlorure de zine à 1/10 et une nouvelle couche d'ouate aseptique est appliquée sur l'appareil.

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Suités très simples. Pas d'élévation de témpérature.

Le premier pansement est fait le 35° jour.

L'appareil est enlevé ; la réunion de la plaie est parfaite ; ablation des crins qui, restés aseptiques, n'ont pas coupé la peau. Le péroné est presque solide, le malade peut lever la jambe, mais il existe encore un peu de mobilité au niveau de la résection.

Application d'un nouvel appareil plâtré qui est laissé en place encore 35 jours.

Lorsqu'on enlève ce dernier appareil, la nr est parfaite. Le pied est en bonne position.

Lorsqu'on prend le pied à pleine main'‘et qu'on cherche à le mobiliser sur la jambe soutenue de l’autre main, on sent une certaine mobilité ; ce mouvement se produit dans l'articulation péronéo-tibiale supérieure. De même lorsque la jambe appuyée sur le lit, on prend isolément le fragment supérieur du tibia, on peut lui imprimer de très légers mouvements qui ne sont pas transmis au pied. Les fragments du tibia sont donc complètement indépendants l'un de l’autre et les tissus fibreux qui comblent l'espace qui les sépare n'établissent pas entre eux une cicatrice assez solide pour empécher leurs mouvements indépendants. ù |

À partir de ce moment, le malade se lève, marche avec des béquilles ; après quelque temps de massages, de bains, comme il cherche toujours à s'appuyer sur le pied, on lui met un appareil plâtré léger en attendant la botte à tuteurs latéraux qui assurera l'appui solide de la jambe et garantira contre une nouvelle fracture du péroné qui, seul, soutient le

poids du corps.

Hypertrophie compensatrice du péroné /

OBSERVATION LIII | (KIRMISSON, in Revue d'orthop, 1903)

Cette femme, âgée de 33 ans, s'est présentée & la consul: tation orthopédique de l'Hôtel-Dieu. Je l'ai fait venir dans s mon service de l'hôpital Trousseau. |

A l'âge de 10 ans, la malade fut prise assez brusquement

d'une sensation de fatigue générale, avec localisation douloureuse à la partie supérieure de la jambe gauche et au genou du même côté. Elle était à ce moment gardeuse de EL eS: 4 à 5 jours après le début de ces dos elle fut jetée à terre par une de ses bêtes et traînée par la corde qui servait de longe. La douleur s'exagéra aussitôt dans la région primitivement atteinte et la malade dut prendre le lit. Il se produisit de la rougeur et de l'œdème : le genou augmenta considérablement de volume. On ne fit point appel au médecin ; au bout de deux mois, une fistule s'établit au tiers supérieur de la jambe. Une seconde fistule ne tarda pas à se montrer au côté externe du genou, au-dessus du condyle externe du fémur.

Bientôt les orifices fistuleux s'agrandissent, donnant issue à du pus en très grande Sandra: en même temps la jambe devient ballante.

Une fracture spontanée s'était produite, car la malade affirme que, par l'orifice fistuleux inférieur, passait un fragment osseux, qui semble être le fragment supérieur du tibia. Les accidents avaient débuté en 1880 ; l'année suivante, vers la fin de mars ou le commencement d'avril, les fistules se fermerent spontanément, et la malade commença à marcher avéc des béquilles.

Enfin la marche ne saméliorant pas, et ven du

fragment supérieur du tibia nécrosé se trouvant à nu au niveau du tiers supérieur de la jambe, la malade entra au mois d'août de la même année à l'hôpital de Noirmoutiers où l'on fit la résection des parties nécrosées du tibia, au niveau des fragments supérieur et inférieur. Le membre fut immobilisé pendant 2 mois dans un appareil plâtré ; maïs, au bout de ce temps, il n'y avait aucune consolidation et la déformation commença à se produire sur le type de celle qui existe aujourd'hui. bien que moins accentuée. Néanmoins la malade pouvait marcher sans appareil ; les fonctions du membre & ‘accomplissaient assez pénthléthent, mais sans douleur.

A partir de ce moment, cette jeune fille s'est placée comme

domestique, et elle a toujours pu faire son service sans fatigue.

En 1890, elle est à Paris: un abcès se forme à la région inférieure et interne du genou. Elle entre à Lariboisière dans

le service de M. Berger qui, au dire de la malade, aurait volontiers tenté une opération ; mais il fut arrêté par l’âge de la malade qui avait alors 20 ans, et aussi par cette considération que l’état fonctionnel était en somme très satisfaisant.

En 1896, cette femme se marie et a successivement 3 enfants. Après la naissance du premier enfant, il se produit un second abeès à la partie inférieure du creux poplité. La malade était à ce moment au Hâvre, où elle fut traitée par l'incision et le drainage. À partir de ce moment, il n'y a plus rien de particulier à signaler dans son histoire. re

Etat actuel. — Ce qui frappe au premier -abord, c'est la déformation considérable qui existe au niveau de la jambe gauche. La malade étant assise, et maintenant la cuisse en demi-flexion, le pied ne reposant pas sur le sol, voici ce que donne l'inspection : de face, le genou est de volume normal et la saillie de la rotule se dessine assez nettement. Du fait de l'effacement en arrière du fragment supérieur du tibia, le point d'appui dans l’agenouillement ne se fait plus comme à l’état normal sur la tubérosité antérieure du tibia, mais sur la rotule même, ainsi qu'en témoignent l'épaisissement et la coloration de la peau à ce niveau. |

La jambe est à peu près dans l'axe de la cuisse, l'axe du membre passant sensiblement par le deuxième orteil. On voit, à la partie antérieure de la jambe, une longue cicatrice, trace de la première opération, et les cicatrices multiples des fistules notées précédémment. Mais ce qui frappe avant tout, c'est l'existence d'un véritable coup de hache au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia, résultant de ce fait que les. fragments tibiaux non consolidés se joignent en formant un angle à sommet postérieur.

Lorsqu'on examine le membre dans la même position, de profil et vu par son côté externe, la déformation est encore plus marquée. La jambe décrit une courbe très accentuée, à convexité postérieure et supérieure. = . La malade étant debout et le pied reposant sur le sol, la déformation s’accuse à l'extrême. L'axe du membre inférieur est brisé de telle façon quil décrit un véritable trajet en baïonnette. L’axe de la cuisse et l'axe du segment inférieur de la jambe sont parallèles et la partie supérieure de la jambe devenue horizontale les réunit l'un à l’autre,

Par l'examen direct du membre, on reconnait que l'on peut provoquer des mouvements anormaux dans la continuité de la jambe. On parvient à fléchir les deux segments du tibia l'un sur, l’autre et à provoquer une rotation exagérée en dehors, Surtout du segment inférieur de la jambe. On peut même déterminer une crépitation assez fine entre les deux fragments du tibia, crépitation perçue par la malade elle-même pendant la marche. On peut suivre le fragment supérieur du tibia, qui fait d’ailleurs, à certains moments, une saillie appréciable sous la peau cicatricielle antérieure de la jambe. Cette saillie se dirige en bas et en dedans ; le fragment inférieur, également eflilé, se porte au contraire en haut et en dehors.

Les condyles fémoraux sont de volume très inégal; tandis que l'interne semble atrophié, ou tout au moins normal, -l'externe est considérablement hypertrophié en hauteur et en largeur. De plus, il présente une exostose répondant à la cicatrice de la fistule qui siégeait à la partie supérieure et externe du genou.

La crosse qui surmonte en arrière le condyle externe fémur et qui donne à la jambe son aspect particulier, est formée par le péroné très hypertrophié et courbé en forme de crosse d'évèque, dont l'extrémité supérieure vient prendre contact et s’articuler avec l'extrémité supérieure et postérieure du condyle fémoral externe, comme cela existe chez certains animaux et chez l'embryon. ee î

Le péroné qui a subi cette remarquable hypertrophie eompensatrice, présente à peu près les dimensions d’un tibia adulte. L'articulation péronéo-fémorale est assez lâche : on y détermine des mouvements de latéralité.

On peut voir, dans les mouvements d'extension et de flexion que l'extrémité de la crosse péronéale se déplace sur la partie postéro-externe du condyle fémoral dans une, assez grande étendue. Le contact péronéo-fémoral limite la flexion. On sent, au-dessus de la crosse, la saillie que dessine en se contractant le tendon du biceps.

Il va sans dire qu'il existe un important raccourcissement du membre avec abaissement du bassin. Mais, en somme, malgré une claudication très marquée, au point de vue fonctionnel, l'état de la malade est aussi satisfaisant que possible, puisque la marche s’accomplit facilement, sans fatigue et sans douleur.