DESTRUCTION ET LA REGENERATION CSSEUSES

Il nous a semblé utile de résumer en quelques lignes l'anatomie pathologique de l’ostéomyélite aiguë avant d'aborder les discussions soulevées au sujet des greffes osseuses.

Au début de l’ostéomyélite aiguë, les éléments qui constituent le bain de moelle normal de los deviennent les éléments de la suppuration et constituent un véritable bain de pus dans lequel l'os est plongé. Le périoste se décolle facilement par suite de la production à sa surface d’un épanchement purulent, ce décollement atteint quelquefois toute , la hauteur de la diaphyse.

Le tissu osseux lui-même est alors atteint d’ostéite raréfiante et des traînées purulentes intraosseuses délimitent des séquestres diaphysaires, que

contribue à créer la disparition des vaisseaux nourà ?

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riciers contenus dans les canaux de Havers. À cetté phase de nécrose aiguë fait suite une période d'hyperplasie osseuse. Quand les tissus ostéogéniques sont en partie conservés, lorsqu'ils n'ont pas été en totalité détruits par la suppuration, l'os néoformé engaine les séquestres; dans le cas contraire, la reproduction de l'os détruit est insuffisante, parfois même nulle; la perte de substance est définitivement constituée. à

Nous voici donc arrivé au sujet qui nous intéresse particulièrement dans ce travail. Les chirurgiens ont en effet depuis longtemps cherché à reconstituer la continuité du tibia au moyen des greffes. Mais dès le début de ces essais, des divergences d'opinions sont apparues et, il faut bien le dire, subsistent toujours, au moins en partie ! doit- on utiliser les greffes périostées ou dépériostées, les greffes « d'os vivant » ou les greffes « d'os mort » ? Quel est le mode d’action de ces différentes greffes ?

L'historique des greffes osseuses est exposée ma-

gistralement dans la thèse de Buscarlet. Qu'il nous

suffise de citer les deux premières opérations cou-.

ronnées de succès : de Mac Ewen, en 1878, pour une perte de substance de l’humérus, traitée par des copeaux d’os rachitique, et celle de Poncet, en 1886, que nous reproduisons plus loin.

Les controverses sur l’évolution du système osseux, sur sa reconstitution et ses accroissements ont pris naissance avec Duhamel et Haller au début du xvin° siècle. Scultet même, dès 1634, croyait au rôle important du périoste : « Je fis une incision avec le

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scalpel, depuis la tête du tibia jusqu’à la malléolé interne, sans offenser les veines, les artères, les nerfs, ni les tendons. Je séparai le périoste du tibia avec les ongles et je pansai la plaie avec des étoupes couvertes d'un médicament astringent. »

Mais c'est surtout depuis les travaux d'Ollier que la destinée des transplants osseux a été l'objet de très nombreuses discussions. Pour Ollier « le périoste est l'agent actif de la greffe, c’est lui qui assure Ja vitalité de l'os ; même si l'os du transplant se nécrose, le périoste continue à vivre et reproduit des couches nouvelles qui, peu à peu, remplacent los ancien. Dans ce. périoste, c’est la couche ostéogène qui seule est active. L'autoplastique est supérieure à l’'homoplastique et surtout à l'hétéroplastique ; cette dernière ne peut vivre, elle est résorbée: et remplacée par de l'os nouveau, dû à l’activité de l'os sur lequel on greffe ».

Plusieurs auteurs (Imbert, Lheureux, etc.) ont combattu la théorie du périoste ostéogène. Mais les divergences dans les conclusions des expérimentateurs sont plus dans les mots que dans les faits. En effet, les auteurs qui dénient un rôle au périoste dans l’ostéogénèse, parlent du périoste externe, gaine limitante fibreuse de l'os, que seule ils décollent à la rugine en ne rasant pas l'os de près. Ceux au contraire qui lui attribuent une action importante dans l'ossification, parlent du périoste total, y compris sa couche profonde avec sa moelle osseuse sous-périostique. Or Ollier a dit depuis longtemps

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que seule cette zone profonde prenait une part à l'ostéogénèse. |

D'après les principes exposés par cet auteur, les chirurgiens essayèrent d'abord les greffes d'os vivant. Ayant obtenu des succès, ils en conclurent que l'os vivant greffé continuait son existence par ses propres moyens. Mais des expérimentateurs, Barth en particulier, démontrèrent que cet os, tout autant que l'os mort, se résorbait et était régénéré par bourgeonnement de l'os vivant, en contact avec lui. Parmi les greffes d'os vivant, il nous faut immédiatement distinguer : d’une part, les ‘oreffes homoplastiques (prises sur un individu de même espèce) et autoplastiques libres (prises sur le sujet luimême); d'autre part, les creffes autoplastiques pédiculées. ;

La plupart des auteurs estiment que la greffe pédiculée se greffe véritablement, c'est-à-dire qu’elle ne subit pas de dégénérescence et qu’elle se soude directement aux extrémités osseuses qu'elle doit réunir. C'est donc la greffe idéale lorsqu'elle est praticable. On admet au contraire généralement qu'une greffe libre (autoplastique ou homoplastique), même munie de son périoste ne se grefle pas véritablement; que dans ces cas, comme l’ont montré expérimentalement Barth et Petrow, le renouvellement du tissu osseux se fait par double processus de résorption et d’apposition.

Frangenheim a insisté sur la lenteur de substitution de l'os vivant à l'os mort; celle-ci est à peine ébauchée après six mois, alors qu’elle est presque

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achevée pour un greffon vivant. La greffe d’os vivant paraît donc supérieure à la greffe d’os mort.

Tel n'est pas l'avis de Heitz Boyer, qui prétend qu'un greffon d'os mort provoque l'ostéogénèse de réparation dans des conditions presque identiques à celles d’un greffon d'os vivant.

Pour Cunéo : 1° Le greffon libre quelqu’il soit n’a aucun pouvoir ostéogénique; 2° la conservation du périoste à sa surface n’a aucun intérêt ; 3° la vascularisation se fait surtout par les faces en contact avec le lit osseux ; 4 envisagé au point de vue de son rôle biologique : d'une part, il réveille l’activité ostéogénique des extrémités osseuses; d’autre part, il constitue un conducteur spécifique, qui discipline et guide les éléments ostéogènes dans la direction voulue. Pour employer l'expression d’Imbert, il joue avant tout un rôle ostéotropique.

Au point de vue expérimental, il résulte des recherches d’Adankievicz, que les fragments osseux vivants transplantés, se soudent à l’os qui les recoit, au moyen d'un tissu conjonctif jeune, très riche en noyaux; des bords de l’os récepteur partent des aiguilles d'ossification, et des îlots d'os nouveau se forment dans le tissu conjonctif. Celui-ci diminue, les ilots s’accroissent et il arrive un moment où, après plusieurs mois, 1l y a continuité osseuse complète entre l'os implanté et le terrain-mère : alors les injections vasculaires démontrent la continuité entre les deux os. Dans l'implantation d'os décalcifié, les choses se passent à peu près de même : l'os implanté se soude à l’os récepteur par du tissu