ANATOMIE
Il est classique de réunir dans la description du côlon transverse :
— la partie moyenne transversale du côlon, étendue de l’extrémité supérieure du côlon ascendant à l'extrémité supérieure du côlon descendant.
— les deux angles qui l’unissent à chacune des deux portions citées plus haut : l’angle droit ou soushépatique, l’angle gauche ou splénique.
La partie transversale du côlon comporte donc entre ses deux angles qui sont à peu près constamment fixes, le côlon transverse proprement dit qui, lui, est excessivement mobile.
Après avoir étudié rapidement la topographie et la morphologie de la portion transversale du côlon, il nous restera à nous étendre sur ses moyens de fixité.
L’angle colique droit est décrit classiquement avec nne ouverture de 60 à 80°. Il est normalement situé à la face inférieure du foie, au devant du rein, à la hauteur de l’extrémité antérieure de la dixième ou de la onzième côte et de l’apophyse transverse de la première lombaire.
En réalité, il est de forme excessivement variable. Les deux branches qui l’inscrivent s’accolent parfois
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en canons de fusil; à l’opposé, l’angulation peut être remplacée par une voûte à sinus inférieur.
Il est plus intéressant pour nous de connaître la très grande fréquence de ses positions basses. Il n’est pas rare de le trouver dans la fosse iliaque droite à une plus ou moins grande distance de la crête iliaque.
Le côlon transverse est un organe tellement variable dans sa direction et sa forme que Buy a pu l'appeler l'organe protée de l’abdomen. Il donne la proportion de 23 côlons normaux contre 77 côlons déplacés. En présence de ces variations si nombreuses Cohan a été obligé de décrire quatre variétés de côlons transverses. Il est cependant possible de décrire un type de côlon normal, non dévié qui « va de l’extrémité inférieure du rein droit à l’extrémité supérieure du rein gauche, en longeant la grande courbure de l’estomac, en croisant la deuxième portion du duodénum » (Buy).
Au point de vue de sa direction et de sa forme générale, il faut diviser le côlon transverse en deux segments dont l’union se fait au niveau du croisement de l’artère mésentérique supérieure.
La portion droite encore appelée anse transverse vraie ou anse sinueuse est horizontale ou légèrement oblique en bas, en avant et en dedans. Elle décrit des sinuosités en S italique.
La portion gauche anse gastro-colique est ascendante, longue et décrit une courbe plus ou moins accentuée, pour se porter obliquement en haut, à gauche et en arrière, le long de la grande courbure de l’estomac, jusqu’au niveau de l’angle gauche.
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Ces deux segments se continuent réciproquement par un angle d’acuité variable qui donne à l’ensemble du côlon transverse une forme en V.
Mais cette description du transverse est purement schématique, et ne répond à la réalité que dans peu de cas.
Quelquefois, mais rarement, le côlon transverse est dévié vers le haut (Cohan).
Dans la grande majorité des cas, surtout chez la femme, le côlon est abaïissé. Ces déviations vers le bas suivant qu’elles portent sur l’ensemble du côlon ou sur un de ses segments, réalisent des côlons en W, en Ÿ, en M, en U, en V, l’extrémité inférieure de l’anse pouvant être pelvienne.
Ces abaïssements du côlon transverse entraînent des changements dans sa situation et dans ses rapports avec les autres organes abdominaux. En situation normale, il traverse de droite à gauche l’hypochondre droit, l’épigastre, l’hypochondre gauche. Mais dans ses formes basses il descend dans la portion sous-ombilicale de l’abdomen. Sur 40 cas, Fromont trouve 22 fois le côlon au-dessus de l’ombilic, 10 fois au niveau, 8 fois au-dessous. Pour Mauclaire et Mouchet sur 100 côlons examinés, 41 étaient au-dessus de lombilic, 34 au-dessous, 26 au niveau. Ils insistent, en outre, sur ce fait que deux fois plus de femmes que d’hommes avaient le côlon transverse au-dessous de l’ombilic.
Tous ces côlons en position basse présentent une notable augmentation de longueur. Dans un cas, Cohan a pu mesurer un côlon transverse long de 87 centi-
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mètres, alors que les dimensions données comme normales varient entre 50 à 60 centimètres.
L’angle colique gauche est très aigu de 40 à 50°. Il est orienté dans un plan antéro-postérieur, la branche antérieure étant formée par le côlon transverse, la branche postérieure par le côlon descendant. Ces deux branches sont accolées sur une longueur de 6 à 7 centimètres.
Profondément situé dans l’hypochondre gauche, il répond à la gouttière comprise entre le bord externe du rein gauche et la paroi abdominale. Sensiblement plus haut que l’angle droit il se projette en avant au niveau de la huitième côte, en arrière sur un plan répondant à la onzième et douzième vertèbre dorsale.
Dans cette portion transversale du côlon, les angles sont les points fixes, surtout l’angle gauche, le côlon transverse en est la portion mobile qui présente la plus grande variété de formes et de situation. Comment sont fixés les angles ? Quels sont les éléments qui essaient de maintenir en place le transverse ?
L’angle colique droit est fixé par des ligaments qui se superposent en trois plans :
— Le plan superficiel est constitué par le ligament hépato-colique expansion droite du grand épiploon.
— Le plan moyen est formé par le ligament cysticoduodéno-colique prolongement droit du petit épiploon, et par le ligament réno-duodéno-colique.
— Le plan profond est constitué par la lame fixa-
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trice du coude droit de Buy, extrémité droite du fascia d’accolement de Toldt.
La fixation de l’angle droit est des plus variables, il est rare, en effet, de trouver ces ligaments au complet. Quand ils existent, ils présentent souvent une trop faible résistance pour être capables de soutenir d’une façon efficace l’angle colique droit.
L’angle colique gauche est plus solidement amarré que l’angle droit. On peut aussi schématiser ses nombreux ligaments en trois plans.
— Le plan superficiel est constitué par le ligament phrénico-colique gauche, ou sustentaculum lienis, il représente le reste du diverticule latéral du sac épiploïque. Il est très constant.
— Le plan moyen est constitué par le ligament spléno-mésocolique de Buy, très inconstant, son rôle est nul.
— Le plan profond est constitué par la lame fixatrice de l’angle gauche (Buy), extrémité gauche du fascia d’accolement de Toldt. Elle est moins fréquente qu’à droite.
Le ligament qui assure le mieux la fixité de l’angle, est le ligament phréno-colique. Il forme une lame triangulaire, sorte d’éventail rigide, fibreux, résistant, étendu du péritoine pariéto-diaphragmatique à l’angle du côlon. La rate loge son pôle inférieur dans la concavité de sa face supérieure.
Entre ces deux angles, points fixes, surtout le gauche solidement amarré, le côlon transverse est très mobile. Son méso qui le relie à la paroi abdominale
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postérieure est trop long; il ne joue le rôle que de pédicule vasculaire.
Jonnesco donne du mésocôlon la description suivante : « Le méso-côlon transverse forme une cloison horizontale interposée à l'intestin grêle d’une part, au foie, à l’estomac et à la rate d’autre part. Il divise la cavité abdominale en deux étages : un supérieur dont il forme le plancher, étage gastro-spléno-hépatique; un autre inférieur dont il forme la voûte, étage intestinal ».
Sa racine pariétale s’étend entre les deux reins, son bord intestinal s’insère sur la face postérieure du côlon. Il est plus intéressant pour nous de connaître sa hauteur, qui très faible à droite de la mésentérique supérieure, peut atteindre 14 à 16 centimètres au niveau de la partie moyenne de l’anse gauche. Cette très grande hauteur du méso-côlon permet d’abaisser, dans presque tous les cas, le côlon transverse jusqu’au détroit supérieur. Ce n’est donc pas lui qui maintient le transverse en situation haute.
Pour réaliser cet abaissement, il faut en effet, sectionner le ligament gastro-colique, repli péritonéal qui rattache le côlon transverse à la grande courbure de l'estomac. Il atténue, pour Cohan, l’extrême mobilité du côlon transverse.
Ce ligament ne constitue pas une formation autonome. II est formé par la lame antérieure du grand épiploon qui passe chez l'embryon au devant du côlon sans lui adhérer. Plus tard, elle se soude au côlon transverse en même temps que se soudent aussi les deux lames du grand épiploon.
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Le ligament gastro-colique est normalement très court. C’est lui qui, nous le répétons, maintient haut placé le côlon transverse le long de la grande courbure de l'estomac.
Buy n’a trouvé souvent que 1 à 2 centimètres entre le côlon transverse et l’estomac. Mais d’autres fois, le ligament était plus haut et le côlon transverse placé pourtant le long de la grande courbure, pouvait être facilement abaissé à 5 ou 6 centimètres au-dessous d’elle.
Il est en cela d’accord avec tous les auteurs, qui sans donner de dimensions précises, insistent dans leurs descriptions sur la proximité du côlon et de la grande courbure.
Mauclaire et Mouchet disent que la portion gauche du côlon transverse reste d’une façon générale parallèle à la grande courbure derrière laquelle elle vient généralement se placer au moment de se couder pour devenir côlon descendant.
Luschka signale le fait que le côlon transverse passe au devant de l’estomac dont il cache ainsi toute la portion laissée à découvert par le foie.
Tillaux rappelle l’attention sur ces faits à l’occasion de la gastrostomie.
Fromont décrit l’anse gastro-colique accolée à ja grande courbure de l’estomac.
Ducatte a mesuré la longueur du ligament gastrocolique : il trouve de 3 centimètres 5 à 5 centimètres à droite et de 1 centimètre 5 à 3 centimètres à gauche.
Enfin dans le traité d'anatomie de Testut et Latar-
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jet, on trouve que « la portion gauche du côlon transverse suit la courbe gastrique, variant sa position suivant la longueur du méso, suivant aussi le degré de réplétion des deux organes. Le rapport des deux organes est toujours très intime. Cette intimité explique la production de fistules gastro-coliques au cours de l’évolution de certains ulcères ou cancers ».
On ne peut donc concevoir un écartement des deux organes que par l’allongement du ligament gastrocolique.
Cohan dans ses recherches sur la situation du côlon transverse portant sur 40 autopsies de vieillards publie 5 observations où le côlon transverse est à peu près horizontal, ne descendant pas au-dessous de lombilic « forme semblable à celle que décrivaient les anciens auteurs comme normale ». Le ligament gastro-colique est court et ne dépasse pas 6 centimètres. Le méso-côlon transverse mesure 12 centimètres dans sa partie médiane. Il leur oppose 10 observations où le côlon transverse forme dans la cavité abdominale une vaste anse à concavité supérieure qui se trouve en contact avec la symphyse pubienne. Le ligament gastro-colique est long : il mesure sur la ligne médiane 12 centimètres. Le méso-côlon transverse est à peine plus long que normalement.
Dans sa description des côlons transverses déplacés vers le bas, Buy écrit : « le côlon atteint l’ombilic, le dépasse, arrive jusqu’au pubis. On comprend qu’alors le méso-côlon transverse et le ligament gastrocolique soient plus ou moins allongés. Le méso-côlon
transverse qui à l’état normal peut mesurer 11 à 12 centimètres ne dépasse guère même dans les formes pubiennes 14 à 15 centimètres. Le ligament gastrocolique double ou triple sa hauteur qui, normalement, varie entre 3 et 5 centimètres.
Mais toutes ces notions anatomiques sont tirées d’autopsies et n’ont certainement qu’un rapport éloigné avec la réalité. Il y a plus : les dimensions pour ainsi dire physiologiques, celles de l'individu à ventre non ouvert, les seules réelles ne peuvent être fournics que par la radiologie.
Anatomie radiologique
Pour l’examen radiologique des côlons deux techniques sont le plus couramment employées : l’ingestion et le lavement.
Le premier procédé consiste à faire ingérer aux malades un repas opaque. Certains auteurs conseillent d’ajouter la baryte aux aliments afin de se placer dans les conditions digestives habituelles. Lorsque l’évacuation gastrique est normale, ce que l’on pourra vérifier par un examen préalable, voici dans quels temps se produit le remplissage du gros intestin et particulièrement du côlon transverse. Le Professeur Noël Fiessinger dans son étude radiologique de la traversée colique normale donne les temps suivants : le début de la colonne barytée atteint le cæcum la cinquième heure, puis l’angle colique droit la 8° heure après l’ingestion de baryte. Le repas opaque se déverse ensuite rapidement dans le transverse attei-
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gnant l’angle gauche à la 10° heure. Il marque alors un temps d’arrêt, qui a pour effet de dessiner presque complètement le transverse durant un laps de temps variant entre 9 heures et 14 heures après la prise de la baryte. Pendant cette période de remplissage du transverse, le cæco-ascendant reste complètement injecté. La colonne barytée s’engage alors dans le côlon descendant trandis que le côlon droit se vide progressivement. La traversée du côlon pelvien est rapide. L’ampoule rectale se remplit aux environs de la 22° heure. Le transit total du point le plus avancé de la colonne barytée est approximativement de 24 heures, tandis que l'élimination totale varie entre 30 à 48 heures. Telles sont les données « classiques » que donne le professeur Noël Fiessinger en insistant sur le fait, qu’en général, le temps du transit des sujets normaux dépasse les limites assignées classiquement. Il a trouvé des temps d’élimination totale variant entre 48 heures et 5 jours et demi.
Le volume d’un seul repas est insuffisant pour dessiner tout le côlon; de plus, le cheminement normal de la baryte ne permet pas de voir tous les segments remplis en même temps. Aussi certains auteurs fontils absorber plusieurs repas en fixant comme intervalles entre chacun des repas le temps théorique du cheminement pour chacun des segments.
La méthode par lavement présente justement Pavantage de donner immédiatement une image de la totalité du cadre colique. Il est possible dans la plupart des cas d'examiner le malade sans aucune pré-
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paration. Mais il est préférable de le préparer en lui faisant évacuer son intestin. La purgation réalise parfaitement cette évacuation mais présente cet inconvénient de s’accompagner d’une production de gaz qui gêne la progression du lavement opaque. Le lavement évacuateur ne favorise pas l’aérocolie mais prédispose l'intestin à des spasmes à moins qu’on ne prenne la précaution de le faire trois ou quatre heures avant le lavement baryté.
Celui-ci se compose de 300 à 400 grammes de sulfate de baryte ajoutés à 1.200 grammes d’eau tiède que l’on injectera à faible pression prêt à interrompre le lavement au moindre malaise du malade.
D’autres méthodes d'examen ont été décrites : l’insufflation seule qui ne sert que pour augmenter le contraste d'organes ordinairement peu visibles. La méthode de Fischer qui utilise l’insufflation pratiquée aussitôt l’évacuation du lavement baryté rend de grands services pour dépister les diverticules.
Suivant que l’on emploie une de ces deux méthodes srécédemment citées l’aspect radiologique des côlons est absolument opposé.
Après repas opaque le côlon normal présente un aspect annelé absolument particulier. Il est constitué par une suite de bosselures étagées, de boursoufîlures inégalement réparties sur le côlon, variables en nombre, en hauteur, en volume, qui ont fait comparer son aspect radiologique à des piles de monnaies. Ces renflements cloisonnés sont désignés sous le nom de segmentations haustrales. L’irrégularité de la répar-
tition de la substance opaque, la non-imprégnation de certains segments coliques augmentent la diversité des aspects, même au cours d'examens répétés chez le même individu. En réalité il s’agit du « moule du péristaltisme ».
En cas d’examen par lavement tous les plis du péristaltisme s’effacent, le côlon prend un aspect tubulé.
L'examen particulier des angles coliques et du côlon transverse vient confirmer les données de l’anatomie.
L’angle splénique se caractérise surtout par sa remarquable fixité, ne se déplaçant pas par le passage à la station verticale, et la constance de ses repères osseux : les deux dernières côtes et la dixième vertèbre dorsale. Il est d’une grande visibilité. Vu de face la branche descendante peut masquer la moitié gauche du transverse: il peut y avoir une image en canons de fusil. Vu de profil l’angle prend un aspect arrondi, presque en arc, contrastant avec l’angle aigu que l’on voit de face.
L'examen radiologique du côlon transverse permet d’apprécier la grande mobilité et la grande diversité de formes du côlon transverse. À côté de la forme normale en H on trouve des dispositions en M, en V, en U. La pointe de l’M, du V peut aller de la 12° dorsale à la 4° lombaire. Par contre, dans la position de Trendelenburg, le transverse repose sur la face inférieure du foie et suit les mouvements respiratoires.
L’angle hépatique peut être obtus, aigu ou absent.
