CHAPITRE IV
La ponctior encéphalique par la voie orbitaire Ses applications cliniques et thérapeutiques
Jusqu'à ces dernières années, la fente sphénoïdale n'était guère étudiée qu’au point de vue descriptif. Mais Bériez, en faisant connaître, dans le Zyon chirurgical (1°'août 1909. Congrès de neurologie, 1909), les tentatives qu'il a faites pour porter directement dans le liquide céphalo-rachidien des substances médicamenteuses, a ouvert la voie aux recherches topographiques. Il nous est particulièrement agréable de faire connaître ses travaux sur la ponction encéphalique par la voie orbitaire.
Chez un sujet couché regardant droit au-dessus de lui, une aiguille partant du milieu de l'arcade orbitaire supérieure, et pénétrant verticalement, glisse contre le plafond de l'orbite, et, si elle est maintenue dans le plan vertical, finit par aboutir précisément à l'extrémité effilée de la fente. Il est impossible, en partant du bord supérieur de l'ouverture orbilaire, de pénétrer dans le trou optique à cause de l'obliquité de ce dernier; il est impossible également d'aboutir dans la grosse extrémité de la fente sphénoïdale, pourvu que l'aiguille soit maintenue dans le plan vertical passant par la ligne médiane sus-sous-orbitaire. Par contre, si la fente sphénoïdale est courte, il arrive qu’en restant rigoureusement dans ce plan la pointe du trocart chemine au contact de la paroi osseuse en dépassant la fente sphénoïdale, qui reste en dedans de l'instrument; dans ce cas, si l’on poursuivait dans la rectitude absolue, on pourrait atteindre en restant ainsi trop en dehors la fente sphéno-maxillaire, ce qui
AD re
serait, d’ailleurs, sans inconvénients; mais un peu d'habitude permet d'éviter à coup sûr cette fausse route; on s’aperçoitde suite qu'on à laissé échapper la fente sphénoïdale et, dans ces cas assez rares, on reporte naturellement très légèrement la pointe de l'aiguille en dedans.
La ponction ainsi faite sur la ligne médiane, en partant du bord supérieur de l'orbite et en se tenant dans le plan vertical médian, est beaucoup plus facile que toute autre; je l'avais déjà recommandée dans mon travail de 1909, et actuellement je l’emploie exclusivement; les ponctions obliques, à point de départ externe, que j'ai aussi employées quelquefois au début, exigent une habileté beaucoup plus grande, en raison de l'appréciation très délicate de l'inclinaison de l'aiguille; d’ailleurs, toutes les ponctions obliques sont plus difficiles que les ponctions droites pour le même motif, et, depuis longtemps, beaucoup d'auteurs se servent exclusivement dans la rachicentèse de la: ponction médiane, qui est aussi une ponction droite. Il faut ajouter qu'avec la ponction oblique de l'orbite, alors même qu'on atteint correctement l'extrémité externe de la fente sphénoïdale, on peut, avec un peu d'inattention, glisser dans le petit sinus qui suit la fente sphénoïdale (et qui est comme celle-ci très oblique en dedans) et se laisser conduire ainsi dans le sinus caverneux : rien de pareil avec la ponction droite, qui est absolument inoffensive.
En pratique, il faut utiliser non une aiguille, avec laquelle l'intervention serait très difficile, mais un trocart à extrémité mousse, qui glisse dans une canule; on possède ainsi un trocart à extrémilé aiguisée pour faire la ponction cutanée, et, sitôt celle-ci faite, on remplace dans la canule ce dernier trocart par le premier. ANT
Le malade est placé dans le décubitus dorsal, de préférence sur un lit d'examen : car il est de beaucoup préférable que l'opérateur se place derrière la tête du malade, il apprécie ainsi beaucoup plus aisément la position de l'aiguille et la conserve mieux dans la rectitude. On fait une application de teinture d'iode à la partie inférieure du soureil, an niveau de l’encoche
sus-orbitaire‘ on ponctionne immédiatement en dehors de ce repère, en dirigeant la pointe du trocart vers le sommet du crâne, c’est-à-dire vers soi-même, de façon à pénétrer en dessous de l’arcade osseuse et à mettre la pointe de l'instrument en contact avec le plafond de l'orbite, contact que l’on ne üoit plus perdre ensuile et que l'on conserve facilement lorsqu'on a substitué le trocart mousse au trocart aiguisé.
On tombe au bout de quelques centimètres sur la fente sphénoïdale, dont on sent la dépression : on s'assure, en se reportant
Fire. 9. — Crâne osseux, la calotte cranienne étant enlevée pour montrer la direction du trocart (d’après Bémiez). S. 0. Encoche sus-orbitaire. — x.x. Position de la fente sphénoïdale.
légèrement en dehors, que l’on est bien à la partie la plus externe ; il suffit alors de pénétrer plus profondément (la profondeur varie suivant les sujets). Parfois, lorsque la fente est mince, l'instrument semble moins coincé et il faut appuyer assez fortement : on doitle faire sans hésitation, lorsqu'on a gardé la direction
SFR
verticale de l'aiguille. On retire le trocart : le liquide céphalorachidien peut s’écouler; plus souvent il faut faire avec la seringue une légère aspiration, et quelquefois tâtonner en pénétrant plus ou moins profondément : on a parfois du sang à un certain niveau, et plus loin du liquide clair. D'autres fois, très exceptionnellement, si la ponction est correcte, il s'écoule spontanément du sang lorsqu'on retire le trocart : on est alors dans la veine sphénoïdale, qui forme quelquelois un petit sinus; on peut atteindre cependant, en modifiant la profondeur de pénétration, l’espace arachnoïdien; mais la présence du sang est un élément de difficulté : il est préférable, lorsqu'on n’a pas une grande pratique, de retirer simplement la canule et de renoncer à la ponction, ou de la reprendre sur l’autre orbite. Il arrive aussi que la lame arachnoïdienne soit de très faible épaisseur, le liquide peu abondant et que l’extrémité de la canule bute contre l’encéphale : ce dont on s'aperçoit seulement à ce que la ponction reste blanche, malgré une pénétration profonde de l'instrument; il peut être alors parfois difficile, malgré des tâtonnements dans les mouvements de retrait ou de pénétration, de s'arrêter Juste au niveau de l’arachnoïde; mais cela est affaire d'expérience : pour ma part, j'ai certainement fait plus de 100 ponclions de ce genre, et bien rarement j'ai dû aboutir à un échec.
Il faut noter que l'intervention est plus aisée sur l'œil gauche, parce que la main droite de l’opérateur peut s'appuyer sur la partie médiane du front; mais on réalise aussi bien la ponction des deux côtés.
Je n'ai employé qu'une fois l’anesthésie générale, et jamais l’anesthésie locale; mais il faut remarquer que, en dehors des cas où J'ai eu l’occasion d'intervenir chez des malades dans le coma, la plupart des ponctions ont été faites chez des paralytiques; il est probable que mème chez des sujets normaux la ponction serait aussi bien supportée que la rachicentèse. En tous cas, les paralytiques pour lesquels j'ai une grande expérience de la méthode ne m'ont jamais donné de difficultés de ce côté. Les malades n'ont jamais dû être maintenus par aucun
re AT is
aide; chez beaucoup la ponction n'a provoqué aucune réaction douloureuse; dans quelques rares cas, elle a paru produire au moment de la traversée sphénoïdale uue douleur brusque et aiguë, probablement parce qu'un filet nerveux (lacrymal ou: nasal) se trouvait alors pressé par l'instrument.
Il est superflu de parler des accidents; ils n'existent pas lorsqu'on s’en tient aux règles indiquées précédemment; le seul inconvénient est l'ecchymose consécutive, qui est fréquente et. met l'œil « au beurre noir » pour quelques jours. Cette ecchymose tient à la déchirure de veinules orbitaires, et peut-être aussi à celle de la veine sphénoïdale; il est possible que la traversée de cette dernière puisse provoquer parlois dans l’arachnoïde la même suffusion sanguine que dans les tissus orbitaires, mais le fait resterait sans aucun inconvénient et doit être très rare, si j'en juge par les quelques cas où j'ai eu l’occasion de pratiquer une ponction lombaire les jours suivants : exceptionnellement, j'ai pu retirer alors du rachis un liquide très légèrement ambré ; encore s’agissait-il de malades chez lesquels il avait été fait une injection médicamenteuse.
Area FES
