DISCUSSION DES FAITS

Trois points sont à démontrer dans les faits qui précédent :

1° Le caractère congestif et inflammatoire des manifestations pulmonaires ; ,

2 Leur nature paludéenne ;

3° Leur différenciation d'avec la pneumonie franche et la pneumonie à poussées successives de certains auteurs (Jaccoud, Bertrand).

I. Caractère congestif et inflammatoire de ces manifestations.

Le caractère congestif et inflammatoire des manifestations pulmonaires dont nous rapportons les observations ressort d’un ensemble de signes universellement reconnus comme pathognomoniques de ces affections. Ces signes sont, suivant le cas : le point de côté, la submatité ou la matité révélées par la percussion ; à l’auscultation, le souffle rude, les râles crépitants et enfin l’expectoration sous forme de crachats rouge vif ou rouillés. |

La différenciation que nous avons faite d’après les faits entre les états congestifs et inflammatoires se base sur une différence d'intensité dans les symptômes : la simple congestion étant caractérisée par une submatité et un souffle à peine marqués, des crachats d’un rouge vif; l’état inflammatoire au contraire

par une submatité ou même de la matité très sensible, un souffle rude et quelquefois tubaire, des râles crépitants et pardessus tout enfin des crachats rouillés caractéristiques.

Tantôt chaque ordre de symptômes existe isolément, tantôt au contraire les deux ordres de symptômes se succèdent chez le même sujet. Dans le premier cas il n’y a que congestion, dans le deuxième, l’inflammation a suivi la congestion; l’affinité entre les deux étant grande, la différence clinique très souvent minime est réduite à une question d'intensité.

Chez tous nos malades observés l’état inflammatoire a été précédé de l’état congestif pendant un temps plus ou moins long. Notons seulement que chez le malade de l'observation IV la congestion a été de très longue durée.

Quant à insister sur la valeur diagnostique propre à chacun de ces signes, cela aous semble superflu; elle est universellement reconnue par tous les auteurs réputés classiques (Grisolles, Jaccoud, Peter, Potain, Dieulafoy, Laveran, etc.). De ce seul fait cette valeur s'impose. :

Il. Nature paludéenne de ces manifestations pulmonaires.

De l'avis de tous les auteurs les plus autorisés en la matière (et tout particulièrement Maillot, Grisolles, Jaccoud, Collin, Maurel, Corre, Kelsch et Kiener, Laveran, Dutrouleau), le diagnostic général de l’état malarien repose sur quatre ordres d'éléments étiologiques, symptomatiques, thérapeutiques et anatomiques. Ne possédant point de données anatomiques sur les cas qui font le sujet de ce travail, nous bornons notre diagnostic à l'interprétation des trois autres ordres d'éléments.

SD SUEE

1° Eléments étiologiques.

Ces éléments sont, toujours d’après les auteurs précités, « le séjour des malades dans un milieu endémique, dans certaines localités particulièrement renommées pour la constitution marécageuse de leur sol, ou leur exposition sous le vent de terre détrempée; l'apparition des manifestations premières au cours des saisons où les fièvres prédominent habituellement, ou de circonstances accidentelles qui favorisent le dégagement des émanations telluriques et leur réceptivité par l’organisme (défrichements, sommeil au voisinage des marais, courses à jeun et au soleil en pays palustre, etc., etc.) » (Corre).

Un ou plusieurs de ces éléments étiologiques interviennentils dans les cas exposés plus haut? Telle est la forme sous laquelle se présente pour nous le problème étiologique.

Tout d’abord, les Nouvelles-Hébrides (obs. D, Diego-Suarez de Madagascar (obs. ID, Rochefort dans tous les cas, tels sont les milieux dans lesquels à été contracté ou s’est développé l’état paludéen de nos malades. Or, 1l nous semble superflu d’insister sur le caractère essentiellement maremmatique de ces milieux, de nombreux et remarquables écrits de nos collègues de la marine en attestent outre mesure, sans qu’il soit nécessaire de relater ici les nombreuses pages qui y ont trait.

Partout, en résumé, cette constitution trouve sa raison d’être dans la triple association de la chaleur, de la terre, de l'eau, portée ici (Nouvelles-Hébrides, Madagascar) à son maximum, là (Rochefort) à un moindre degré de nocivité, aidée dans tous les cas de l'influence des vents.

Partout aussi le paludisme y prédomine sous des masques variés au milieu des autres endémies, quoique toutefois avec des différences d'intensité et de forme suivant les climats.

Ce qu'il importe aussi de faire ressortir, c’est le temps pendant lequel nos sujets ont vécu au sein de ces milieux et leur passage de l’un à l’autre. Le malade de l'observation I, âgé de 23 ans, a passé depuis l’âge de 18 ans, 11 mois aux Nouvelles- Hébrides et le reste du temps à Rochefort; c’est aux Nouvelles- Hébrides qu’il a contracté les fièvres. Le séjour d’'Horio (jeune soldat) (obs. Il) dans des milieux paludéens n’est pas aussi long puisqu'il n’est à Rochefort que depuis deux mois. Cuiric (obs. III) à fait un séjour de 46 mois à Diego-Suarez où il a contracté les fièvres à type rémittent présentant le type continu dès son arrivée à Rochefort. Enfin le malade de l’observation IV est en garnison à Rochefort depuis 7 mois.

Partout donc ce séjour à été assez prolongé pour: justifier l'imprégnation malarienne de nos sujets.

Il est enfin une condition bien propre à démontrer cette étiologie malarienne, c’est le défrichement d’un sol marécageux de Rochefort au moment où nos sujets y ont présenté leurs manifestations pulmonaires. La construction de nouveaux bassins sur les bords marécageux de la Charente et aux portes de la ville, et non loin des casernes était la cause de ces immenses défrichements et, il faut le dire aussi, en ce moment les manifestations malariennes étaient beaucoup plus fréquentes chez les habitants des faubourgs en général et du voisinage de ces bassins en particulier.

20 Eléments symptomatiques.

« Des accès antérieurs bien caractérisés commandent toujours une grande prudence vis-à-vis de symptômes fébriles, rémittents ou continus, se développant en localité malarienne ou après l'abandon d’une localité malarienne..……. » Tel est,

d’après Corre, le premier élémentsymptomatique auquel il faille attacher de la valeur.

Or, c’est un fait patent que cette préexistence d'accès chez quelques-uns de nos sujets atteints de pneumonie. L’un, Magister (obs. I), à été, avons-nous dit, atteint plusieurs fois de fievre paludéenne; d’abord au sortir d’un milieu paludéen, Rochefort, dans un’autre milieu paludéen, les Nouvelles-Hébrides ; puis au sortir de ce second milieu pendant sa traversée de retour en France ; enfin dans le premier milieu, Rochefort, où son service l’a de nouveau conduit et où il présente immédiatement après de nouveaux et violents accès, sa pneumonie paludéenne.

N'y a-t-il pas là une ténacité et une succession d'accès vraiment surprenantes et bien propres à éveiller l'attention sur l’origine paludéenne de la pneumonie qui les suit immédiatement? Elle en est comme l’aboutissant, le dernier effet des efforts réitérés de l’intoxication malarienne.

Un autre encore, Cuiric (obs. II), a présenté d’abord dans un milieu éminemment paludéen (Diego-Suarez de Madagascar), des accès paludéens de type rémittent, puis au sortr de ce pays, dans un autre milieu maremmatique, quoique à un moindre degré, des accés de formes continues révélant déjà une profonde intoxication qu’accusent encore davantage son état général, son teint 1ctérique, l'hypertrophie et la douleur spléniques. : Et c’est aussi à ce moment suprême que l’on voit apparaître comme une manifestation plus bruyante, la pneumonie.

Quant aux deux autres sujets ils n’ont point, il est vrai, présenté antérieurement à leur pneumonie des accès paludéens, mais nous verrons plus loin que c’est moins un fait isolé que l’ensemble qui conduit au diagnostic, et que l’absence de l’un ne saurait infirmer la valeur des autres.

« La périodicité, poursuit Corre, est un signe diagnostique

de haute valeur. Cependant on ne saurait oublier qu’elle se rencontre en des maladies étrangères au paludisme ».

Nous avons à la fin de chaque observation (la 5" exceptée) fait ressortir que tel était le caractère des manifestations fébriles et pneumoniques présentées par nos sujets. Un simple coup d'œil jeté sur elles et sur les tracés qui s’y rapportent permet d'en saisir toute la réalité. Nous avons dit des manifestations fébriles et pneumoniques : autrement dit, cette périodicité n’est pas le fait propre de l’état fébrile en particuller, mais est commune à cet état et à la pneumonie; ils semblent à ce titre inséparables.

Le résumé qui suit chaque observation nous montre en effet : 1° que lesaccésont été, ic1(obs. I, 11, IT ,)intermittents, la période apyrétique durant trois jours (obs. I), deux jours (obs. III) ou quelques heures (obs. IT), là rémittents (obs. IV), la période fébrile durant trois jours (type quarte) (obs. L), et six jours (obs. IIT) deux jours et un jour (obs. IT) et deux jours (obs. IV); 2° queles manifestations congestives et pneumoniques aient été subordonnées quant à leur marche à celle des accès ,affectantcomme eux uneallureintermittente ou rémittente (obs. IV) sous forme de poussées pulmonaires séparées par une période décongestive ou de calme et correspondant exactement en date et en durée, les poussées aux accès fébriles, les périodes de calme aux périodes d’apyrexie.

S'il est vrai maintenant que la périodicité se rencontre dans des maladies étrangères au paludisme, cela n’infirme point la, valeur de cette périodicité dans le paludisme, surtout quand à cette périodicités’ajoutent d’autres caractères bien propres à en révéler la véritable nature. Encore une fois c’est de l’ensemble des faits que découle le diagnostic.

Toujours d’après Corre : «Les modalités de l’accés offrant 3 stades bien distincts, une évolution thermique rapide, une

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ascension brusque, jusqu’à un chiffre très élevé, suivie d’une descente non moins brusque, sans plateau intermédiaire et jusqu'à un chiffre ordinairement sous-normal, sont en quelque sorte pathognomoniques. Mais tous les accès palustres ne sont pas aussi francs ni aussi complets ».

A tous ces titres nos observations sont vraiment pathognomoniques ; les 3 stades de frisson, de chaleur et de sueur ou 2 de ces stades ont été toujours très nets ; en outre, un simple coup d'œil jeté sur les tracés permet de saisir immédiatement la rapide évolution thermique de quelques heures au plus, l'ascension brusque jusqu’à des chiffres de 40,5 et 39,5 (obs. IT), 40,6 et40,2 (obs. IT), 39,6 et 40° (obs. ), 40,5 et 40,9 (obs. IV), la descente non moins brusque sans plateau intermédiaire et jusqu'aux chiffres sous-normaux de 36,5 (obs. 1), 36,5 (obs. Il), 36,5 et 36° (obs. IV).

Mais ce qu’il est surtout important de remarquer, c’est que ce n’est pas seulement à l’état fébrile que s'adressent ces considérations, c’est aussi à l’état pulmonaire, aux poussées congestives et inflammatoires. Ici encore celles-ci sont inséparables de l’état fébrile et en suivent toutes les allures, preuve irréfutable de leur communauté d’origine et de leur nature essentiellement paludéenne. |