III. Eléments thérapeutiques

D'une manière générale le traitement quinique est la pierre de touche des affections malariennes; mais il échoue parfois et précisément dans les formes où il serait le plus intéressant de posséder un critérium diagnostique fourni par la médication. Tous nos malades ont été traités par la quinine, et chez tous elle nous à donné d'excellents résultats, chez notre malade de l'observation IV principalement.

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Nous n’eussions certainement pas songé à traiter notre malade n° 4 par la quinine si à ce moment même nous n'avions constaté dans l’hôpital d’autres cas de pneumonies reconnues paludéennes par l'examen étiologique et symptomalogique. Ce malade en effet n’avait pas d'antécédents malariens, mais les. poussées brusques et répétées à un jour d'intervalle, le milieu malarien dans lequel il se trouvait nous ont fait penser à une affection malarienne. Nous avons administré la quinine à haute dose et elle nous à donné des résultats vraiment surprenants. C’est donc l'élément thérapeutique qui nous à servi dans ce càs confirmer notre diagnostic.

En résumé, il n'existe pas de caractère isolément susceptible d'établir avec certitude la nature palustre d’une affection ; mais 1l y à un ensemble de données qui, se prêtant un mutuel appui, conduisent au diagnostic dans l'immense majorité des cas. Ce n’est pas un fait à relever exclusivement à propos du paludisme, aucune affection, pas même la dothiénentérie, ne possède de caractères absolument constants. A côté de l’impaludisme, il y a surtout des impaludiques; à côté de la pathologie il y à aussi et surtout la clinique.

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DIAGNOSTIC /DIFFÉRENTIEL DE LA PNEUMONIE PALUSTRE D AVEC : 1° LA PNEUMONIE ORDINAIRE; &° LA PNEUMONIE A REPRISES DE JaccouD (ow à poussées successives de Bertrand.) 1 Nous n’insisterons pas longtemps sur le diagnostic dif-

férentiel de lapneumoine palustred’aveclapneumonieordinaire, il n’est guère possible de confondre ces deux formes, lorsque surtout la pneumonie palustre affecte le type intermittent. Mais la malaria, dès sa première manifestation pneumonique, et chez un sujet robuste, peut être confondue, au début, avec la pneumonie lobaire ou lobulaire, qui souvent commence par des frissons intenses. « Au cours de l’une et de l’autre maladie, la marche de la température est parfois identique. Il est même remarquable que, dans les fièvres intermittentes pneumoniques, la tuméfaction et la sensibilité de la rate semblent faire défaut (ce que Saillard explique par la dérivation de l’état fluxionnaire sur le poumon) ». Un fait digne de remarque c’est que chez tous nos malades la douleur splénique apparaissait dans les intervalles apyrétiques.

Dans les formes continues il faudra donc tenir un grand compte de l'élément étiologique qui seul pourra éclairer le diagnostic. Nous n’insisterons pas sur les formes intermittentes, qui ne peuvent être confondues qu'avec les formes à poussées successives ou à reprises de Bertrand, Jaccoud.

Corre s'exprime ainsi dans son traité sur Les maladies des pays chauds : « La pneumonie palustre offre des caractères

LT particuliers qu'elle ne doit pas seulement à la nature propre de l’infection déterminante ou connexe, mais encore à l’état général habituel des sujets chez lesquels on l’observe. On sait en effet, surtout depuis le beau mémoire de Catteloup sur la pneumonie d'Afrique, que l'affection même indépendante du tellurisme n'évolue pas de la même manière chez l’européen non acclimaté, chez l'européen acclimaté, le créole et le noir, et surtout chez les personnes anémiques ou de vigueur amoindrie. La détérioration qu'entraine une impaludation ancienne doit donc modifier les phénomènes de la phlegmasie et lui imprimer des tendances particulières. Le frisson initial, le point de côté, les crachats rouillés peuvent manquer, la matité et le souffle sont moins accentués que dans les pneumonies ordinaires et les râles crépitants et sous-crépitants semblent dominer davantage : nous avons dit plus haut (anal. path.) que, dans la pneumonie lobaire, le parenchyme pulmonaire était plutôt carnifié qu'hépatisé et l’exsudat de médiocre consistance; nous ajouterons que le processus a généralement tendance à devenir lobulaire, ce qui explique en partie les allures cliniques de l'affection assez comparables à celles de la pneumonie des vieillards. »

Voici, toujours d’après Corre, les éléments différentiels dont on devra tenir compte.

Accès pneumonique. Pneumonie.

Accès palustres antérieurs. Pas d'accès antérieurs. Intervention d’une influence climatérique ou saisonnière presque toujours appréciable.

Phénomènes locaux ordinairement Phénomènes locaux plus circons-

plus diffus et moins nets, répondant | crits, très nettement accusés, ex-

plus souvent à un processus hypérémique qu'à un processus phlegmasique, et, dans ce dernier cas, moins francs que dans la vraie pneumonie.

Expectoralion dite de crachats rouillés ou jus de pruneaux rare, souffle variable, intermittence ou paroxysme réguliers dans les symptômes.

Evolution éphémère et le plus

souvent heureuse.

Vomitifs et quinine d’aclion radi-

pectoration et bruits caractéristi-

ques.

Plus souvent continuité dans l’ensemble des symptômes avec légères

rémissions vespérales.

Evolution moins rapide et pronostic plus fréquemment sévère.

Médication spéciale alcoolique.

cale.

2° Comme nous l'avons dit, la fièvre intermittente pneumonique pourrait facilement être confondue avec la pneumonie à reprises de Jaccoud, si l’on ne s’aidait pour éclairer le diagnostic des éléments étiologiques, symptomatiques et thérapeutiques dont nous avons parlé plus haut.

M. Jaccoud, il y à à peine 2 ans, s’exprimait ainsi dans une de ses cliniques à l'Hôpital de la Pitié : « Je me propose de vous entretenir aujourd'hui de l'affection connue sous le nom de fluxion de poitrine, congestion pulmonaire aiguë et de vous faire connaître d'autre part une forme non décrite de la pneumonie à laquelle je crois devoir donner le nom de pneumonie à reprises.

» Cette pneumonie est anormale et l’anomalie consiste en ce que l’évolution, au lieu d’être continue et d’une seule traite, se fait en deux ou trois étapes séparées par des intervalles notables d’apyrexie ; cependant ces interruptions sont assez précoces et

D ESS les reprises assez rapides pour que la durée de la maladie n’excède pas celle d’une pneumonie qui suit régulièrement son cours.

Mais il faut insister sur ce point que le processus de la lésion continue pendant les intervalles d’apyrexie, en un mot cette pneumonie n’est à poussées successives que par rapport à la fièvre, nullement par rapport à la lésion. La lésion, au contraire, dans les pneumonies palustres intermittentes est intimement liée au processus fébrile, du moins quant aux symptômes thoraciques que nous avons vus disparaître pendant les périodes d’apyrexie pour reparaître et avec un degré de plus d'intensité dans l’accès suivant. « Dans la pneumonie à reprises, poursuit Jaccoud, pendant l’apyrexie, la lésion ne reste pas stationnaire, elle progresse, de sorte que durant la reprise on constate les signes de l’hépatisation…

» La dénomination de pneumonie à reprises vise donc uniquement la marche de la fièvre et non point celle de la lésion qui suit régulièrement son cours. »

M. Bertrand qui à étudié attentivement cette question s'exprime ainsi dans un article des Archives de médecine navale que nous reproduisons in extenso (t. XLV, p. 459).