FORMES CLINIQUES DE LA FIÈVRE TYPHOIDE CHEZ L'OBÈSE

Les allures de la fièvre typhoïde chez l’obèse sont un peu particulières en leur sens général. Elles empruntent une physionomie spéciale, 1° à l’âge ordinairement plus avancé du malade, 2° à son mode de réagir en tant qu’obèse. Sans exception, en effet, les tyhphoïdiquesobèses se rencontrent à partir de 35 ans - etaudelà. Le plus grand nombre d’entre eux a dépassé: la quarantaine. À cet âge la fièvre typhoïde, tout en demeurant la même maladie, est au point de vue clinique tout a fait différente de celle évoluant entre 20 et 0 ans.

Le début s’opèrera toujours de lamême façon par l’ascension thermique progressive jusqu’au ciquième jour. Le céphalalgie, les épistaxis, — ces dernières étrangères, on le sait, à la pathologie de cet âge — se produiront ainsi que la bronchite à peu près de la même façon que chez les malades plus jeunes. Mais l’abattement, l’état vertigineux, ébrieux sont plus marqués ainsi que la faiblesse générale. L’albuminurie du

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début, constante à partir des premiers jours, est sou-

vent beaucoup plus considérable que chez le jeune

sujet. L'acide nitrique donne toujours un disque légèrement coloré par l'indigo urinaire de Gubler. Mais très souvent l’albumine est déjà un peu rétractile; parfois elle est abondante, vire rapidement à la teinte grisâtre. Il y a souvent alors déjà des cylindres granuleux dans l’urine : c’est un peu de néphrite prématurément produite et s’accusant déjà, d'emblée, avec tendance à la sécheresse de la langue. Celle-ci est en même temps ou légèrement ou intensément saburrale. — La bronchite symptomatique est ou peu ou au contraire très intense. Dans ce dernier cas, on à souvent à faire à un malade déjà emphysémateux, ce. qui est fréquent chez l’obèse.

Mais ce qui semblecaractériser déjà la fièvre typhoïde, c’est le caractère insolite du pouls. Il est ordinaire+ ment très rapide, de faible amplitude et petit. Le dicrotisme devient moins marqué. Le pouls de faible ampli- F tude très dicrote même battant vite et fort, de la forme inflammatoire des jeunes sujets ne s'observe guère. La vitesse du pouls commence déjà souvent à être en désaccord avec la température. En même temps les bruits du cœur sont faibles, les deux bruits tendent à s’égaliser. — Si l’on applique le bain froid, l’on voit que la température centrale ne baisse que de quelques. dixièmes de degré, ou n’est point modifié, ou même s’élève après le bain. Ce ne sont pas là des phénomènes individuellement extraordinaires ; mais de leur réunion résulte pour le clinicien cette impression générale que le malade se défend mal. Il se peut faire

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qu’on en ait même la preuve autrement que par l'ob- servation des symptômes. Dans un cas que nous relaterons, le sero-diagnostic fut absolument négatif Jusqu’au voisinage du dixième jour. L'organisme semble ne pas fabriquer son antitoxine avec une activité régulière. Quoi qu’il ensoit, le typhique fait son premier septénaire le plus ordinairement sans grand accident.

Dans le second septénaire, la physionomie particulière affectée par la fièvre typhoïide chez l’obèse s’accuse de plus en plus. L'aspect du malade traité par le bain froid s’éloigne beaucoup moins de celui du typhique non traité par la méthode de Brand. C’est pour ainsi dire chez lui seul qu’on retrouve l’ancienne symptomatologie de la dothienenterie, oubliée pour ainsi dire depuis que la balnéation est devenue la règle. De l’éruption des taches rosées, rien à dire. Elle s'opère avec ses variations ordinaires. Mais, tandis que le délire et l’état ataxo adyÿnamique sont rares chez le typhique jeune non baigné, chez l’obèse, au contraire, ils s’'accusent fréquemment: le délire à partir du sixième jour avec un début ordinairement nocturne, la sécheresse de la langue, les fuliginosités et les tremblementa musculaires surtout en rapport avec les progrès de la néphrite typhoïde. — On voit alors souvent les urines devenir rares, troubles, de couleur de bouillon et donnant un précipité massif, Cette albuminuie soutenue, intense, en relation avec une altération profonde du parenchyme sécréteur, comme le montrent les cylindres nombreux dans le sédiment est, on peut le dire la régle. Elle se maintient malgré le bain.

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Mais ce qui est surtout caractéristique, c’est la faiblesse cardiaque. Elle s’accuse, et, en règle, prend le pas sur les autres symptômes. Le cœur bat rapidement ; la différence entre le bruit inférieur et le bruit supérieur s’accuse. Quelquefois même on voit se produire de l’embryocardie véritable : le rythme fœtal s'établit. Ou bien on n’a pas précisément à faire au rythme fœtal, mais le premier bruit est sourd et mal accusé, le caractère de claquement sigmoïdes

devient difficilement perceptible. En même temps le

pouls est petit, sans tension, comme abortif. La vitesse atteint, 30,35 et jusqu’à 37 pulsations au quart de minute. Alors le malade éprouve souvent dela dysnnée, même dans le cas où l’aucultation du poumon n'indique plus une bronchite typhique accusée ou même quand il n’y en a pas du tout. C’est alors que l’on voit apparaître fréquemment un phénomène nouveau de signification grave,le météorisme abdominal très accusé. Le ventre, globuleux et développé, donne dans la percussion comme un tambour. Les gaz distendent l’hypocondre gauche et le cœur est refoulé en haut. C’est là un signe d’une incontestable gravité qui, dans les cas qui doivent mal se terminer s’accuse de plus en plus. Ce météorisme précède à peu près constamment les hémorrhagies intestinales qu’on observe comme nous le verrons dans la moitié des cas, mais il n'indique cependant pas fatalement l'imminence de celles-ci. Quand bien même elles ne se produisent

pas, la faiblesse générale s’accuse. La parole devient

difficile, l'attention du malade ne peut plus être réveillée par des sollicitations réitérées ettoujours pour

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peu de temps. Le patient se comporte de plus en plus comme un typhique non baigné. Il est en quelque sorte dans son lit le jouet de la pesanteur. Il ne rectifie pas rudmentairement son attitude ; il glisse sans réagir, quelquefois tombe du lit. En même temps, comme nous le verrons, la fièvre reste haute; le bain ne détermine plus que de très faibles abaissements et de durée très courte. C’est ainsi que le plus ordinairement le malade aborde l etroisième septénaire, et c’est au cours de ce dernier que les accidents s’accusent de plus en plus, si la maladie doit mal se terminer. Alors, ou bien on voit la tachycardie et l’asthénie cardiaque devénir à la fois excessive et tout à fait permanente, ou bien c’est le rein qui ne marche plus: les urines ne sont plus émises en très petites quantités par émissions régulièrement espacées. Dans quelques observations on peut alors constater un fait qui, de prime abord semble paradoxal: une urine de faible densité et ne renfermant plus que très peu d’albumine D’autres fois et plus souvent, l’urine raréfiée est au contraire très albumineuse. Mais ce sont surtout les phénomènes cardiaques qui deviennent de plus en plus menaçants. Par périodes, le pouls devient à la fois rapide, de tendance nulle, filiforme. Il est incomptable tant il bat vite. Le malade offre pendant ce temps l'aspect syncopale ; puis après une selle ou une émission d’urines où de gaz, le pouls se relève un peu. Le météorisme abdominal devient excessif, l’état comateux s'exagère. Il se produit de la sorte une série d’alertes, motivant chacune les interventions ordinaires en cas de. défaillance cardiaque. Tout d’abord, ces moyens

dont nous parlerons plus loin (injections sous-cutanées de caféine ou d’éther, injections sous-cutanées de serum artificiel, etc.) présentent une certaine efficacité.

Dans les cas qui doivent guérir et par une telle thérapeutique d’expédients, on arrive à soutenir jusqu’au bout la circulation du malade. Dans les cas qui doivent mal se terminer, l'efficacité des moyens thérapeutiques s’épuisent rapidement. Le malade meurt dans le coma, ou bien par encombrement broncho-pulmonaire, ou encore à la suite d’une hémorrhagie. intestinale Ou bien c’est l’anurie qui s’accuse, et la terminaison fatale s’opère avec le mécanisme un peu particulier de l’urémie typhoïdique : délire, sécheresse de la langue, fuliginosilés, carphologie. Si la survie se produit, la convalescence est longue, coupée d'accidents. Nous n’insisterons pas d’avantage sur ce tableau clinique, général. C’est en somme celui d’une dothiènentérie de haute gravité, à physionomie surtout cardio-vasculaire et rénale, marqué par la réduction manifeste de toutes les réactions de défense et par le peu de prise de. la méthode de Brand'sur la maladie. Cette méthode si puissante même miseen œuvre dès le début, ne semble plus capable de mettre en jeu avec leur plein effet les réactions défensives qu’elles suscitent à coup sûr chez les malades ordinaires. Au fond l’on peut conclure nous semble-t-il du moins, que ce n’est pas elle qui est surtout ici en défaut, c’est surtout le malade qui n’obéit plus à ses sollicitations. Tout ceci n’était-il pas d’ailleurs quelque peu prévu, si l’on se reporte aux considérations générales présentées plus haut sur l’obésité et sur le changement qu’elle imprime nécessairement à toutes les réactions organiques ?