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conclusions s'opposent. C’est un résumé des recherches bactériologiques entreprises par les différents auteurs qu’on lira ici. Pour la clarté de l'exposé nous les avons séparées en deux groupes, suivant qu’elles avaient été effectuées au cours de suites de couches

normales ou pathologiques.

À. —— BACTÉRIOLOGIE DE L'UTÉRUS AU COURS DES SUITES DE COUCHES PATHOLOGIQUES

MYERHOFER fut l’un des premiers, en 1865, à signaler des microbes dans la cavité utérine d’accouchées fébriles; tandis que quelques années plus tard, GOTrs- CHALKH annonçait qu'il avait trouvé l'utérus stérile, même dans des cas pathologiques : pour lui, en effet, 37,5 %, des endométrites seraient stériles.

FRANZ, après avoir examiné des malades chez lesquelles la température était montée pendant un jour de 38 à 38,5 arriva aux résultats suivants

Sur 50 cas de fièvre puerpérale, parmi lesquels 35 étaient graves (durée de 4 à 38 jours) et 15 bénins (1 à 4 jours) des microbes furent trouvés 47 fois dans l'utérus. :

En 1901, VOGEL reprenant la question opère sur 25 cas fébriles et 8 fois ne trouve aucun microbe dans la cavité utérine, soit une proportion de stérilité de D2 %:

LirrLie (1905) pratique sur chaque accouchée trois prélèvements à trois jours d'intervalle, le premier étant fait aussitôt après la délivrance :

Dans le premier groupe (aussitôt après l’accouchement) :

90 % des cultures sont négatives.

Dans le deuxième groupe :

40 % sont négatives.

Dans le troisième groupe :

20 % sont négatives.

NICHOLSON et Evaxs (1908) eux aussi cultivèrent à trois reprises : la première fois du 1” au 3 jour, la deuxième du 4 au 7 jour, la {roisième du 8° au 13° jour ;

a) Dans les cas sepliques

Sur 2 cultures pratiquées durant la 1" période : toutes deux furent positives.

Sur 2 cultures pratiquées pendant la 2 période deux furent positives.

Enfin 1 culture pratiquée durant la 3° période : fut elle aussi positive.

b) Dans les cas anormaux (manœuvres obstétricales) :

Forceps : 5 cas, dans les 3 périodes : toutes stériles. Délivrance artificielle : 1 cas.

1 période : culture positive.

æ période : culture stérile.

Craniotomie : 2 cas — 1" et 2 période : cultures positives.

Version pour placenta prævia (fœtus macéré). 1 cas — 2% et période : culture stérile.

Tamponnement utérin : 1 cas — 2° période : culture

stérile.

BEycE plus récemment (1928) rassemble 28 cas de malades fébriles au moment où sont faits les prélèvements (dans ces 28 cas, deux furent mortels). Il convient en outre de préciser qu’il s’agit d’accouchements où d’avortements. Ses recherches lui permirent de mettre en évidence :

5 fois le streptocoque hémolvtique, soit 17,9 % des CAS ;

6 fois le streptocoque non hémolytique, soit dans 21,4 % des cas,

3 fois le gonocoque (un cas mortel), soit dans 7,1 % des cas. En ce qui concerne les autres malades, l’auteur ajoute que « bien que renfermant un autre exemple mortel les microbes trouvés ne pouvaient être considérés comme pathogènes »..

Enfin R. Conrpox DouGras et HENRIETrA S. RHEES (1934) dont nous indiquerons plus loin, avec eelles de Beyce, les recherches bactériologiques dans les suites de couches normales ; divisèrent en trois groupes les malades examinées dans le post-partam pathologique:

Dans le premier comprenant 47 femmes accouchées spontanément, sans manœuvres obstétricales (pas de déchirures du col ni du périnée) mais dont la température avait atteint au moins 38 une ou plusieurs fois : le pourcentage des cultures négatives est de 42 %.

Dans le deuxième : 42 accouchements spontanés mais avec déchirures du vagin, du périnée ou du col — température au moins 38 — le poureentage des cultures négatives est de 47 %,.

Ron.

Dans le troisième groupe : 45 accouchements artificiels avec ou sans déchirures -— température au moins 38 — le pourcentage des cultures négatives est de 4,4 %.

Les auteurs ajoutent que « toutes les malades chez qui on a pratiqué l’opération césarienne et dont les cultures utérines étaient positives au moment de lopération eurent plus tard des suites de couches fébriles ». ee

Il est en effet intéressant de constater, et c’est ce qui explique la concordance des résultats apportés par les différents auteurs (surtout pour les prélèvements tardifs, les chances d’avoir des cultures positives augmentant à mesure que s'éloigne la date de lPaccouchement) que les circonstances qui facilitent l'élévation thermique sont aussi celles qui aident à la multiplication des agents pathogènes.

« Les principales de ces circonstances, dont la clinique a mis le rôle en évidence sont réalisées par :

—— Les accouchements qui se prolongent.

— Les accouchements dystociques qui, en plus de leur durée plus considérable, nécessitent des examens multiples et des opérations plus ou moins compliquées au cours desquelles il est difficile d’empécher l'introduction des germes du dehors et impossible d'éviter le refoulement vers la profondeur des microbes de la vulve et du vagin.

Ces accouchements s’accompagnent, de plus, d’un traumatisme local, qui lésant les parties molles, créé à la surface de plaies anfractueuses des foyers

de tissu à vitalité amoïindrie dans lesquels les microbes se multiplient d'autant plus activement qu’ils y sont inoculés avec plus de force. On comprend notamment sans peine, à la lumière de ces données la gravité bien connue de la délivrance manuelle.

La rétention de débris ovulaires (membranes et surtout placenta) ou simplement de sang coagulé. Des lambeaux de membranes pendant dans le vagin forment parfois une sorte d’escalier >» qui permet aux germes de monter aisément du vagin dans l'utérus.

Ces rétentions contrarient l’involution normale de a plaie génitale et offrent aux microbes un milieu d’active prolifération.

—— La rétention lochiale qui agit dans le même sens.

— Les infections locales ou générales, aiguës ou chroniques préexistant chez la gestante, les auto et les hétérointoxications et enfin les états accidentels d’anémie aiguë et de choc (Brouha). »

L'influence primordiale que ces éventualités exercent sur les suites de couches est d’ailleurs confirmée par le laboratoire. Si bien qu'entre le post-partum fébrile, où l'infection puerpérale est manifeste et le post-partum normal, afébrile, succédant à un accouchement spontané, existe toute une autre catégorie de suites de couches.

Celle-ci dont nous reparlerons plus tard est constituée par des femmes qui ayant cubi “es manœuvres obstétricales n’en sont pas moins apyrétiques, ou qui sont atteintes d’une affection à distance, éloignée de la sphère génitale, telle qu’un syndrome pulmonaire

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ou gastro-intestinal par exemple : il n’est pas rare de retrouver alors dans la flore bactérienne intra-utérine les germes spécifiques de ces localisations primilives.

B. — BACTÉRIOLOGIE DE I/UTÉRUS DANS LES SUITES DE COUCHES NORMALES, AFÉBRILES SUCCÉDANT À UN ACCOU- CHEMENT SPONTANÉ.

C’est ici surtout, comme nous lavons dit, que les avis sont partagés ; et tout en indiquant les principaux résultats des examens bactériologiques déjà entrepris on insistera principalement sur les recherches effectuées depuis 1920.

La Bactériologie des lochies normales parait avoir élé étudiée pour la première fois par HAUSSMANXN et Hu Micer MYERHOFER dont il a déjà été question, insista sur l’absence de germes au cours du postpartum afébrile.

Telle était aussi l’opinion de DoDERLEN en 1887 examinant 27 femmes apyrétiques, il trouva l’utérus stérile chez 24, soit dans 80 pour 100 des cas. Fait vérifié par DMirRI DE Orr qui en 1888, étudiant 9 cas, trouva la cavité utérine chaque fois aseptique.

THOMEX lui, obtient une proportion de stérilité de

57 pour 100 sur 7 accouchées examinées.

. CZERNIEWSKI, dans ses observations note l’absence - de microbes dans 98 pour 100 des cultures ; tandis que Von FRANQUE déclare que 30 pour 100 seulement de ses examens s'avèrent négatifs.

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WALTHARD atteint le pourcentage de 65 pour 1%, alors que Krox1G l'élève à 79 pour 100.

Enfin SroLHER et WiNCHLER sur 62 prélèvements eurent 63 pour 100 de réponses négatives.

Mais Burcakarp (1899) n’admet pas cette manière de penser ; il examine 38 femmes et pour lui les lochies utérines contiennent des microbes dans 85 pour 100 des cas, lorsqu'elles sont examinées le onzième jour des suite de couches, par contre elles sont stériles dans les premiers jours qui suivent laccouchement.

WorMSER (1900) prélève dans le courant de la deuxième semaine et sur un total de 100 cultures il conclut : « La cavité utérine dans le post-partum afébrile, contient des germes, les onzième et douzième jour dans plus de 80 % des cas. »

La même année et pour vérifier les assertions de leurs contradicteurs DopERLEIN et WINTERNITZ ont repris des recherches nouvelles. Elles ont porté sur 250 accouchées dont les suites de couches étaient normales et ces auteurs ont publié les résultats suivants : 207 fois, la secrétion utérine était stérile, soit dans 83 7, des cas; 18 fois ily eut une culture positive sur milieu aérobie, soit 7 %, ; 25 fois ils ne trouvèrent que des microbes anaérobies, soit 10 %. En isolant, les différentes espèces microbiennes, ils purent reconnaître le streptocoque 5 fois; le gonocoque, le staphylocoque des bâtonnets et des coccis, des bâtonnets épais : 1 fois; des coccis isolément dans 6 cas; des anaérobies non spécifiés dans 25 cas et des élé-

ments indéterminés dans 3 cas. Les résultats de Burchkardt sont dus d’après Doderlein et Winternitz à une technique vicieuse ou à ce fait que les femmes examinées n'étaient pas complètement apyrétiques. Dans 17 % des cas où ils trouvaient des microbes, il n'y avait pas de fièvre ; les suites de couches paraissaient normales, mais l’examen microscopique montra cependant la présence de globules de pus dans les écoulements; ces femmes étaient atteintes d'infection latente ». (Brindeau).

Confirmant cette opinion, FRANZ, en 1902, réunissant les statistiques antérieures, se rapportant celte fois à des accouchements apyrétiques, montra que sur 300 observations, 81 fois la cavité utérine était septique et sa conclusion fut que dans la majorité des cas la cavité utérine est stérile et que la présence de microbes est pathologique; -du reste les germes rencontrés dans cette cavité furent d'habitude des saprophytes des voies génitales et exceptionnellement des streptocoques, staphylocoques.…

STozz, sur un total de 156 prélèvements au neuvième jour obtint 55 cultures positives contre 101 négatives. Ces deux derniers auteurs ajoutent toutefois que le pourcentage de stérilité diminue à mesure qu’on s'éloigne de la date de l’accouchement.

ZWEIFEL admet ce fait.

Et c’est dans l’intention de confirmer cette opinion que Vocez préleva les lochies à deux reprises, d’abord le quatrième puis le huitième jour :

15 prélèvements sont faits le quatrième jour : l’utérus est alors stérile dans 80 %, des examens.

Ze 08 =

15 prélèvements sont effectués le huitième ou le neuvième jour, le taux de stérilité tombe alors à 33 %. Dans sa thèse (1902), M. le professeur Jeannin écrit:

« Pendant la première semaine du post partum, les auteurs allemands s'entendent, en général, pour proclamer la stérilité de l’endométrium, cette stérilité se rencontrant, d’après les recherches les plus récentes, dans 80 %, des cas. Pour nous, nous considérons cette proportion comme supérieure à la réalité, car les bactériologistes ont souvent omis d’ensemencer en milieu anaérobie, se voilant ainsi une partie de la flore. D'autre part, ayant examiné personnellement 5 cas d’utérus au cours de suites de couches aseptiques, nous trouvâmes chaque fois des agents microbiens : il est vrai que, dans nos cas, il existait quelque particularité, telle que rétention du placenta.

Au cours de la deuxième semaine : Fendométrium contient des germes dans plus de 80 % des cas, c’està-dire dans une proportion beaucoup plus forte que pendant les premiers jours. Ces germes sont surtout les saprophytes du vagin, parfois les pathogènes (dont le streptocoque); si l'infection n’éclate pas c’est qu’à cette époque la muqueuse utérine en voie de réparaüon se défend bien et que le flux lochial entraîne à Fextérieur les agents infectieux s’il n’existe aucune flexion (ante ou latero flexion) de l’utérus ».

. LYrTLE, NICHOLSON et EVANS un peu plus tard, opérant comme nous l’avons déjà indiqué, mais lors de suites de couches normales, atteignirent un taux de siérilité s’élevant pour le premier à :

92,5 % après l’accouchement, puis 625 ;! et enfin 50 %.

Tandis que pour les seconds :

31 cultures effectuées du 1* au % jour étaient toutes stériles ;

29 cultures effectuées du 4 au 7° jour étaient toutes stériles ;

18 cultures effectuées du 8 au 13° jour étaient toutes stériles.

Ils conclurent que :

— Les lochies utérines sont stériles dans les cas normaux, durant les suites de couches.

— Les streptocoques ne se trouvent jamais dans la cavité utérine sans donner des symptômes.

— Dans quelques cas on peut trouver des germes non pathogènes dans les cultures d’accouchées non fébriles, mais il y a toute raison de croire que leur présence est le résultat de la contamination durant le prélèvement.

On peut rapprocher de cette conclusion la remarque de FABRE, dont les recherches après culture sur « blut agar > montrèrent la fréquence du Streptocoque hémolysant, « ces porteurs sains de streptocoques sont dangereux, car, inoffensifs chez une femme, ils peuvent chez une autre entraîner la mort rapide, d’où la nécessité de ne pas inoculer le vagin d’une accouchée avec la flore vaginale d’une autre femme même semblant saine » (Brindeau).