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chirurgical énergique, la fièvre tombe et, bientôt après, l'appétit renaît, les forces se relèvent.

En même temps, un sillon d'élimination se creuse au niveau des bords sinueux des parties mortifiées. De ce sillon s'écoule un liquide séro-purulent, le plus souvent d’odeur repoussante, ou bien un pus séreux.

De leur côté, les parties sphacélées se ratatinent, subissent une rétraction progressive de la périphérie au centre et tombent enfin. Elles ont presque toujours une faible épaisseur ne dépassant pas les limites du derme ; « on peut dire que jamais la gangrène ne franchit les aponévroses ; nous la voyons en effet n’emporter que les enveloppes cutanées (Taurin). Aussi la chute des escharres n’est-elle marquée par aucun accident, telle par exemple que l’ouverture de vaisseaux de gros calibre.

La perte de substance ainsi déterminée présente une étendue variable ; tantôt elle se borne au prépuce et à une partie du fourreau ; tantôt elle s'étend sur Ia verge, le scrotum, empiétant même sur l’hypogastre et le périnée.

Un fait tout à fait remarquable, c’est l'intégrité assez souvent notée de l'anneau antérieur du prépuce qui, bien conservé, sert à la reconstitution partielle de l'organe.

À peine créée, la perte de substance présente un aspect de bonne nature. Elle se recouvre de bourgeons charnus, humides, vermeils, et, dans aucun cas, on ne signale à sa surface de fausses membranes, d’exsudat diphthéroide jaunâtre, d’aspect triste ; aussi la cicatrisation, proportionnellement à l'étendue du sphacèle, peut être tenue pour rapide.

Complications

Le tableau clinique de la gangrène foudroyante, déjà si impressionnant par lui-même, se complique assez souvent d'accidents locaux ou à distance qui, tous, témoignent de la nature éminemment infectieuse de cette terrible maladie.

Presque toujours ces complications font leur apparition au début ou dans la période aigué de laffection, beaucoup plus rarement à la phase de déclin ou pendant la convalescence. Il semble que les germes infectieux, épuisant d’un seul coup toute leur virulence, restent ensuite désarmés contre l'organisme, qui, vaincu un instant, se relève immédiatement, comme l’atteste la marche rapide de la cicatrisation. Ce brusque changement d’allures est d’autant moins fait pour surprendre que la gangrène s'attaque ici à des sujets jeunes et non afflaiblis par une tare organique. N'est-ce pas précisément dans des conditions absolument opposées qu'apparaissent le plus souvent les complications critiques qui apportent un retard si considérable à la terminaison définitive de certaines maladies infectieuses ?

Le purpura est indiqué dans trois des cinq premières Observations de M. le professeur Fournier. Dans une Observation d’Orlowski publiée dans la Gazelta Lekarska et dont nous n'avons pu nous procurer que le résumé,

l'apparition de quelques pétéchies est également signalée sur les membres inférieurs.

L'époque d'apparition, l'aspect objectif, les localisations et l’évolution des taches purpuriques ont fait l’objet d’une description minutieuse de la part de M. le Professeur Fournier. Chez le premier malade, on a pu constater le purpura le lendemain du jour où la gangrène avait atteint son apogée. Dans ce cas, il est vrai, l’éruption à été bénigne en tant qu’exanthème, c’est-à-dire qu’elle s’est bornée à la forme la plus atténuée du purpura, la forme pétéchiale, à de toutes petites macules sanguines, punctiformes.

Ces pétéchies ont été surtout abondantes sur l’abdomen, les aines, les faces supérieures des cuisses.

Bien autrement important a été le purpura sur mon second malade. Cette complication a débuté en même temps que les symptômes préparatoires de la gangrène, si ce n’est un peu auparavant, et elle a, chose curieuse, débuté par le voile du palais. Ce purpura s’est continué par poussées successives journalières, qui se sont échelonnées sur une durée de dix jours. Enfin, il ne s’accusait plus seulement par de simples pétéchies, mais bien par de larges nappes sanguines absolument noires, siégeant exclusivement sur la peau, les muqueuses étant respectées. » Nous ne pouvons apporter aucun document nouveau à l'étude de cette complication, puisque le purpura n’a été observé dans aucun des cas que nous avons pu recueillir.

Par contre, des hémorrhagies, survenant loco dolenti, sont signalées dans plusieurs observations nouvelles. Dans un seul cas, dû à M. Verchère, l'écoulement sanguin parut venir de l’urèthre. Il est spécifié, en effet, dans

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celte observation que trois jours après l'apparition de la gangrène il survint, dans la nuit, une uréthrorrhagie abondante, qui laissa après elle un caillot moulé au niveau du méat.

A part ce cas exceptionnel, le prépuce est constamment indiqué comme la source hémorrhagipare. Cette localisation n’est pas surprenante puisque C’est au niveau de l’enveloppe du gland que les lésions arrivent le plus rapidement à leur acmé et que le spuacèle souvent y marque sa première empreinte.

On trouvera la description de ces hémorrhagies préputiales dans trois de nos Observations.

L’écoulement sanguin débute, en général, en même temps que les accidents gangréneux. Sa durée est le plus souvent courte; il survient à différentes reprises pendant un jour ou deux. Jamais il n’a été suffisamment abondant pour devenir inquiétant. Il n’a pas reparu aux périodes plus avancées de l'affection, en particulier au moment de la chute des escharres. Celles-ci, du reste, étant donnée leur faible profondeur, ne pourraient que difficilement intéresser des vaisseaux un peu importants. L'époque d'apparition de ces hémorrhagies constitue une preuve éclatante de leur origine infectieuse. Elles sont le témoignage local du haut degré de virulence du processus gangréneux dont le purpura atteste le retentissement sur l'état général.

Nous n’hésitons pas à reconnaitre une signification analogue à l’érythème de la face et du cou qui survint chez le malade que nous avons personnellement observé,, douze jours après le début du sphacèle des bourses. Si la genèse de ces érythèmes n’était aujourd’hui bien définie à la lumière des notions modernes puisées dans Ia patho-

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logie générale, l'apparition simultanée chez notre sujet d’un abcès éloigné du foyer originel suftirait à faire au moins soupçonner leur nature éminemment infectieuse.

Ces abcès à distance paraissent rares, car il n’en est fait mention dans aucune des Observations nouvelles. Chez notre malade, l’abcès siégeait au niveau du grand trochanter; il est permis de penser que la pression du décubitus a joué dans cette localisation le rôle de cause prédisposante.

Nous rappellerons que M. Fournier avait déjà noté la tendance aux escharres sur les parties déclives, coincidant avec un état général grave de l’économie, de forme adynamique. « Ainsi, sur l’un de mes malades, dit M. Fournier, il se produisait, dès le dixième jour du mal, une escharre du sacrum et deux escharres au niveau du grand trochanter. »

Enfin l'appareil pulmonaire peut ressentir à son tour le contre-coup de l'affection gangréneuse. La bronchite, la broncho-pneumonie sont assez souvent mentionnées dans les Observations; jamais ces complications n’ont revêtu un caractère réel de gravité; jamais elles n’ont abouti à la suppuration ni au sphacèle du poumon.

Les accidents dont nous devons maintenant tracer l’histoire indiquent bien la parenté étroite de la gangrène foudroyante avec la Iymphangite et l’érysipèle.

La lymphangite eut une marche très envahissante dans notre observation personnelle, et nul doute que le malade n’eût fini par succomber à cette complication, si un traitement chirurgical énergique ne fût intervenu à plusieurs reprises pour la limiter. Le plus souvent, le réseau Jymphatique intéressé est en continuité directe avec le foyer originel ; toutelois l’inflammation des vais-

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seaux blancs peut aussi se produire à distance. M. Fournier rapporte un bel exemple de cette dernière forme chez un de ses premiers malades. « En mème temps que sa verge et son scrotum tombaient en gangrène, il s’établissait au voisinage une vaste nappe lymphangitique, qui couvrait toute la région inguinale gauche, fusait vers la fosse iliaque et atteignait le flanc. Cette lymphangite s'est abcédée rapidement, et nous avons dû ouvrir un abcès contenant du pus phlegmoneux.

Quant à Padénite, elle constitue un symptôme en quelque sorte banal, quoique non absolument constant, au cours de l'affection qui nous occupe. Elle siège dans les plis inguinaux, soit d’un seul côté, soit des deux. Elle se termine par résolution.

L'érysipèle bronzé est venu compliquer deux fois la gangrène foudroyante, dans le cas de M. de Bonnière et dans un cas rapporté à M. Leloir par M. Vidal (communication orale).

« Il se caractérise, dit M. de Bonnière, par un état toutàa-fait spécial de la peau qui avoisine les parties mortifiées, C’est une teinte intermédiaire entre celle du roux et celle du cuivre rouge avec reflets bronzés. On a comparé cette teinte à celle du bronze florentin, de la feuille morte, à la couleur bistre.

Dans certains Cas, on remarque donc autour des escharres une apparence particulière de la peau, rappelant l’érysipèle bronzé (Leloir). Cet érysipèle bronzé, qui englobe les escharres, paraît tantôt secondaire (Leloir) et se présente comme une variété spéciale de ces lymphangites du derme qui président à l'apparition de la gangrène foudroyante ou qui la compliquent (Jalaguier). Tantôt au contraire il est primitif (Leloir) ; ce qui indi-

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que nettement que ces gangrènes foudroyantes et spontanées ne sont autre chose, dans certains cas, que des lymphangites gangréneuses (Leloir).

Cette ‘coloration n’est pas nécessairement limitée au voisinage de la région malade. Elle peut également envahir les téguments plus éloignés, s'étendre en nappe, prendre, en un mot, une grande extension. Les bords sont irréguliers et comme festonnés et ne présentent pas, à proprement parler, de saillies par rapport à la peau voisine comme dans l’érysipèle.

Toute cette surface cutanée qui présente les caractères de l’érysipèle bronzé est douloureuse. Nous avons donc constaté que l’érysipèle peut être primitif ou secondaire {cas de Vidal), qu’il peut être limité au pourtour des escharres ou devenir diflus et envahissant. »

Diagnostic

La solution du problème diagnostic repose sur la réponse aux deux questions suivantes. IL faut :

1° Reconnaître l'existence de la gangrène et la distinguer des affections inflammatoires qui peuvent, au cours de leur évolution, se compliquer à titre accessoire de sphacèle des téguments.

2° Etablir l'indépendance du processus gangréneux à l'égard des causes qui président habituellement à sa production. Ces deux étapes. parcourues, le diagnostic de gangrène foudroyante et spontanée des organes génitaux de l’homme sera définitivement établie.

Le diagnostic de La {ymphangite est le plus souvent facile. La présence du réseau lymphatique qui se dessine sous la forme d’un lacis rougâtre, ou mieux encore, la constatation de cordons indurés suivant Île trajet connu des lymphatiques de la verge empêche toute confusion avec la rougeur diffuse et sans caractères précis dans l'affection que nous étudions. L’engorgement ganglionnaire est, dans la Ilymphangite ordinaire, plus rapide et plus accusé ; enfin le point de départ de l'infection Iymphatique est presque toujours facile à mettre en évidence.