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Si, cependant, on observe une lymphangite à une époque avancée de son évolution, alors qu’elle à pris le caractère gangréneux, le tableau clinique de laflection présente un grand nombre de traits communs avec la symptomatologie de la gangrène foudroyante. Cependant l'apparition rapide, et en quelque sorte immédiate du sphacèle dans cette dernière, l'intensité plus grande des phénomènes généraux, aideront à la différencier.

Peut-être aussi, dans ces cas où le diagnostic doit être surtout rétrospectif, faut-il, à l'exemple de M. Jalaguier, accorder une certaine signification à la présence, sur le côté de la verge, d’un cordon induré qui parait être le témoignage de linflammation de son vaisseau lymphatique.

Les caractères objectifs du phlegmon diffus sont trop différents des signes de la gangrène foudroyante pour qu’il soit nécessaire d’insister sur leur diagnostic différentiel. L'inflammation du tissu cellulaire vient-elle à se compliquer de gangrène, c’est le plus souvent sous l'influence de conditions particulières créées par une intoxication, par une diathèse, ou par une débilité générale de l’organisme qu'il sera toujours facile de mettre en évidence.

Si l’on assiste au début de l’enfiltration d'urine, la localisation primitive dans la région périnéale d’une tuméfaction qui n’envahit le scrotum et la verge que consécutivement, suffit à la distinguer de la gangrène foudroyante dans laquelle ces régions sont primitivement atteintes.

Exception, cependant, doit être faite pour l’infiltration d'urine qui à son point de départ dans une lésion de l’urèthre antérieur. C’est à la verge que le sphacèle fait tout d’abord son apparition dans les cas de ce genre.

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IH peut même s’y localiser et amener la chute de l'organe.

M. Lejars (France médicale 1890, page 146 à 148) rapporte une observation typique de cette localisation rare de l'infiltration urineuse.

Si d’on arrive a une époque plus avancée, alors que périnée, scrotum, verge, régions inguinale et hypogastrique sont indistinctement envahies, si surtout la mortification des téguments s’est nettement affirmée, les désordres locaux, il faut le reconnaître, présentent d’étroites analogies avec l'affection que nous étudions. Comme la similitude est non moins grande du côté des phénomènes généraux, c’est presque uniquement par la connaissance des antécédents urinaires du malade, et des conditions particulières (difficultés et efforts de miction) qui ont présidé à la genèse de linfiltration d'urine; que l’on pourra reconnaître sûrement cette dernière. Enfin l’état d’adynamie du sujet rend-il l’interrogatoire impossible, c’est au cathéterisme que restera le dernier mot du diagnostic. |

La constatation d’une sténose uréthrale prend ici une signification décisive. On n'aura garde d'oublier, cependant, que a rapidité de l'infiltration d’urine dans les tissus n’est pas toujours en rapport avec l'étendue du rélrécissement.

MM. Guyon et Vigneron n'ont-ils pas montré récemment que cet accident peut venir compliquer un rétrécissement relativement large ?

Enfin, au moment de l’incision des tissus sphacélés, là constatation de l'urine mélangée à la sérosité purulente complète les notions précédentes.

Dans une communication du plus haut intérêt, au

Congrès de chirurgie de 1891, MM. Guyon et Albarran ont démontré, d’après l'observation de deux cas personnels, l'existence chez les vieux urinaires d’une gangrène microbienne sans infiltration d’urine, en apparence spontanée.

Elle débute, disent ces auteurs, par le prépuce et, de là, s'étend au fourreau de la verge et au scrotum. Sa marche est très rapide; elle se termine par la mort, se distinguant de la forme foudroyante de M. Fournier, terminée le plus souvent par la guérison.

La plaque gangréneuse est évidente au bout de 30 ou 40 heures, elle reste superficielle ;: au-dessous, les tissus sont infiltrés d’une sérosité louche. Le malade présente de l’adynamie, du délire tranquille, et en quelques jours, sans que la température se soit élevée au delà de 3%, la mort vient terminer l'affection.

Ainsi, même marche foudroyanite du processus gangréneux que dans nos observations. Comme dans la plupart de celles-ci, début par le prépuce, et envahissement successif de la verge et du scrotum. On nous acCordera que la confusion avec la gangrène foudroyante vraie serait à peu près impossible à éviter, n'étaient les considérations tirées de l’âge du sujet et de l'examen attentif des voies urinaires.

À un point de vue différent, ceci nous conduit à cette conclusion, qu’il est permis de mettre en doute la valeur des observations publiées sous le titre de gangrène foudroyante, relevées chez des sujets qui, par leur âge, sont prédisposés aux accidents infectieux engendrés par le prostatisme.

L'ignorance complète qui, jusqu'à l'apparition des premières publications de M. le professeur Fournier,

régnait sur l'affection qui nous occupe, explique l'erreur des nombreux praticiens qui, appelés au début d’une gangrène foudroyante, pensèrent observer une balanoposthite, et portèrent un diagnostic favorable, bientôt démenti par la marche terrible de la maladie. Semblable erreur fut commise dans un cas rapporté par M. Verchère.

IL nous sera permis de faire observer cependant que dès l’apparition des premiers accidents, le sujet de cette observation ressemblait à un typhique. Une altération aussi profonde de l’état général cadre mal avec l’idée d’une balano-posthite simple.

Si le gonflement prédomine au niveau du prépuce, si la première plaque de sphacèle, et c’est, nous le savons, un cas assez fréquent, s'implante à la base du gland, l’idée de paraphimosis viendra naturellement à l’idée. Cependant une observation attentive fera constater l’absence du sillon d’étranglement si marqué dans le paraphimosis à la face supérieure de la verge, sillon contrastant avec le jabot caractéristique de la face inférieure.

On apprendra en outre, le plus souvent, que le phimosis, quand il existe au cours d’une gangrène foudroyante, est presque toujours d'apparition récente, bien différent par conséquent de l’étroitesse du prépuce, presque toujours d’origine congénitale ou vénérienne qui prédispose au paraphimosis.

Quand la mortification des téguments débute, comme dans notre observation personnelle, au niveau du scrotum, les connexions de la plaque de sphacèle avec la glande spermatique serait de nature à faire reconnaître à cette dernière un rôle primitif dans sa production :

Les: épididymites et les vaginalites aiguës peuvent, en