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let 1924, il peut reprendre son travail. Cependant, durant

ces six mois, il recommence à tousser et à cracher, et, progressivement l’expectoration devient plus abondante, presqu’aussi considérable, au dire du malade, que celle qwil présente lors de son entrée dans le service.

En juillet 1924 le malade est, pour la seconde fois, obligé de cesser son travail. Fatigué, amaigri considérablement, sans appétit, il se plaint d’un point de côté, tousse et crache abondamment. Pour la première fois il a une petite hémoptysie et constate de la fétidité de l’haleine et de ses crachats, fétidité qui persiste durant plusieurs semaines.

En août 1924, incompiètement rétabli, il reprend son travail, qu'il va pouvoir continuer pendant un an de façon discontinue, au prix d’une grande fatigue et d’un amaigrissement de 10 à 12 kgs. Pendant ce temps, la toux persiste, plus fréquente la nuit que le jour. L’expectoration demeure abondante et par intermittence fétide.

En septembre 1925, le malade entre dans le service de M. Le Noir. Il y séjourne cinq semaines. On constatait alors au sommet droit l’existence de signes cavitaires étendus (Matité franche sous claviculaire, souffle rude et râles sous crépitants en avant, et, en arrière, pectoriloquie aphone, toux retentissante). À gauche on notait, pour toute anomalie, quelques râles de bronchite disséminés. La radioscopie indiquait une opacité de tout le lobe supérieur et moyen avec image cavitaire avoisinant l’interlobe, et des marbrures diffuses très accusées. Le poumon gauche donnait une image sensiblement normale. L’expectoration muco-purulente était très abondante (trois crachoirs par jour), elle ne renfermait pas de Bacille de Koch et le diagnostic penchait vers la dilatation des bronches.

D’octobre à novembre 1925, le malade, malgré sa toux, son expectoration abondante, reprend son travail. En décembre la fétidité reparaît, elle devient de plus en plus grande, et le malade se décide à entrer à nouveau à St-Antoine, le 15 janvier 1926.

On est d’emblée frappé de l’état de fatigue et d’amaigrissement du malade. Il est dyspnéique (32), cyanosé, la toux est fréquente, l’haleine cet l’expectoration sont fétides par intermittence. Les crachats sont très abondants (380 cc.)

Température autour de 38°. À droite existent des signes cavitaire nets : la matité s'étend à toute la région sous claviculaire, à la fosse sus et sous épineuse, la base restant sonore. Dans la zône mate les vibrations sont exagérées, la respiration soufflante. Dans la fosse sus épineuse existent un gros souffle caverneux et des râles sous crépitants à grosses bulles inégales, de la pertorilaquie aphone et de la bronchophonie, |

A gauche existe de la submatité étendue, en arrière, du sommet à la base; en avant de la matité franche. Les vibrations sont augmentées, la respiration soufflante. En avant, sous la clavicule on entend, en foyer, des râles sous crépitants.

La radioscopie et la radiographie montrent, à droite, la même opacité, étendue aux deux tiers supérieurs, qui avaient déjà été constatée quatre imois auparavant. Mais au lieu de l’unique caverne qu’on voyait alors, on constate l’existence d’images cavitaires multiples. Sous la clavicule existent trois ou quatre petites geodes superposées, allongées, groupées à la partie externe du champ pulmonaire. A gauche, où, quatre mois auparavant, la radio et l’auscultation ne permettaient pas de déceler des lésions importantes, il existe une opacité très étendue et très dense creusée au-dessous de la clavicule, et une grande caverne à contours nets avec niveau liquide ‘horizontal surmontée d’une bulle gazeuse. Ces images cavitaires bilatérales sous claviculaires font penser bien davantage à la gangrène pulmonaire qu’à la dilatation bronchique.

L'examen des crachats fournit les renseignements suivants : Leur abondance (350 à 400 cc) varie peu d’un jour à l’autre. La fétidité très nette, fécaloïde le plus souvent,

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fait défaut à certains moments. L’expectoration se sédimente en quatre couches distinctes. La flore microbienne en est d’une extrême richesse et d’une grande diversité. L’ensemencement en gélose profonde de Veillon montre des anaerobies, en particulier du perfringens. Enfin, tandis qu’on ne voit ni association fusospirillaire sur les frottis, ni spirilles de Vincent, les imprégnations à l'argent et les cultures, faites par le D' Etchegoin, décèlent la présence et l'abondance d’un spirochéte qui, par ses caractères morphologiques peut s’identifier au Sp. Castellani.

Cet ensemble de symptômes, qui impose le diagnostic de gangrêne pulmonaire, s’accompagne de fièvre oscillant irrégulièrement entre 37° 2 et 39°, de tachycardie à 110 avec hypotention à 11-6, d’oligurie (800 à 1200) avec urobilinurie.

Le foie dépasse de deux travers de doigt le rebord costal.

Le malade cachectique, asthénié, présente de la cyanose, de l’hippocratiome des doigts. L’anémie est le 3.500.000 avec légère leucocytose à 12.800. La formule hematologique est :

Polynuclaires neutrophiles 77 — eosinophiles 1

Lymphocytes

Moyens mononucleaires 11

Formes de transition 3

Urée Sanguine : 0.29. Constante d’Ambard 0.08.

Réaction de Bordet Wasserman négative.

Jusqu’au 26 Janvier, pas de changement important dans l’état du malade. A cette date apparaissent dans le poumon gauche, en avant et en arrière, des foyers multiples de râles sous crépitants en même temps que s’entend sous la clavicule un souffle cavitaire très net.

Le 31 Janvier, une nouvelle poussée se produit. La température monte à 39°. Un point de côté violent est ressenti à gauche et au niveau du mamelon. La dyspnée est plus vive, la toux fréquente ét quinteuse. Le 1* Février le malade rejette, crachat par crachat, 600 grs d’une expectoration