ETUDE DES OBSERVATIONS

Nous avons pu recueillir, dans le service du Docteur Duval, 14 observations concernant des malades ayant déjà subi une G. E. et pour lesquels une gastrectomie a été faite.

Toutes les pièces opératoires ont pu être examinées macroscopiquement et histologiquement.

Il s’agit de onze hommes et de trois femmes, dont l’âge varie de 25 à 60 ans.

Les lésions qui ont nécessité la première intervention se groupent de la façon suivante.

1 ulcus duodénal (obs. XID) ;

2 ulcus pyloro-duodénaux (obs. I et VI);

3 ulcus pyloriques (obs. IE, VII et XID;

4 ulcus de la partie courbure (obs. VII, IX, X et XV):

1 gastrite étendue (obs. XD).

Dans les obs. VIIT et XII le diagnostic opératoire au moment de la G. E. avait été celui de néoplasme ; l'examen des pièces de gastrectomie a montré qu'il s'agissait en réalité d’ulcus.

NID re

Dans lobservation n° III la gastro-entérostomie avait été pratiquée pour une sténose due à une périviscérite du carrefour. Dans trois cas la localisation ou la cause initiale n’étaient pas indiquées.

A) Les troubles qu'ont présentés les malades après la première intervention ont été les suivants :

a) des douleurs.

Elles surviennent en général après les repas, calmées par les alcalins, elles prennent le type de brulûres post-prandiales, précoces dans leur apparition; dans quelques observations (VI, VIII, IX, XID elles prennent nettement le type ulcéreux avec horaire fixe et périodes successives suivies d’accalmies.

Dans les observations II et XIII elles se caractérisent par leur violence extrême, obligeant le malade (obs. XIIT) à se faire plusieurs fois par jour de la morphine. Il est intéressant de noter que dans ces cas, il s’agissait d’ulcères peptiques. Les douleurs siègent au niveau de l’épigastre et irradient de facon variable.

b) Les vomissements n’ont manqué que dans quelques observations, IV et VI, ce sont presque toujours des vomissements alimentaires accompagnant les douleurs survenant peu de temps après les repas, se répétant plusieurs fois par jour (4 à 5 fois dans l’obs. 11).

c) Les hémorragies : elles n’ont été rencontrées que rarement si l’on entend par là des hémorragies macroscopiques; on ne note d’hématémèses que dans l'observation V et VII.

At.

Dans l’observation V et VIL il existe des hémorragies. intestinales, une d’elle nécessitat une transfusion sanguine; dans lobs. VIE Fhémorragie intestinale a été le seul symptôme des troubles consécutifs à la gastro-entérostonrie.

d) Presque tous les malades accusent un état général déficient presque tous ont maïgri de façon. notable, Fappétit à disparu: et bien souvent le degré d’astlrénie: les à obligé d'interrompre leur travaïl.

B) Opération antérteure.

Tous ces malades ont subi une gastro-E. transmésocolique; dans un seul cas, l’anastomoëse a été faite au bouton de Murphy.

Certains de ces malades ont subi plusieurs interventions (obs. IIT et IX) : deux interventions avant la gastrectomie.

Dans l’obs. VI le malade a subi 3 interventions : une gastro-entérostomie, une intervention pour évenration une dégastro-entérostomisation.

Il est évident que dans des cas semblables, cette suite d'interventions entravant le malade dans ses eccupations, lobligeant à suivre un régime sévère et qui la plupart du temps ne l’améliore pas, en fait un véritable inférieur, incapable de travailler, mécontent de l’opération qui ne l’a pas soulagé, hésitant à se confier de nouveau aw chirurgien:

Ces faits militent certainement en faveur de la gastrectomie primitive pour l’ulcus quelque soit son siège.

| Ab

D) Amélioration après l& G. E.

L'amélioration, consécutive à la G. E. a été variable. 7 ans observatiow XHH ; 2 à 4 ans observations 1, IX, et XI; Un an observation IH; Quelques mois observations VI, X et XI!

Dans. les obs: IF et VIF il n’y a pas eu d’amélioration les malades ont continué à souffrir dès la G. E.

D) ÆExamens, pratiqués, Tubage (Docteur Poté).

1°): Tous les malades ont subis avant la gastrectomie un tubage gastrique, à jeun et après repas dépreuve; ces examens ont donné des résultats intéressants.

I y avait constamment de Phyperchlorhydrie chaque fois qu’il existait soit un ulcère peptique (obs. I, ID), Soit un nouvel ulcus (obs. IX), apparu après une longue accalmie.

Dans les observations VIII, X et XII, l’hvperehlorhydrie était le témoignage de la persistance évolutive de l’ulcère primitif.

Dans les obs. V, VII et XI, il n’v avait pas d’augmentation d’acidité et à l’intervention. il s'agissait effectivement de complications purement mécaniques. L'étude de chimisme gastrique chez les opérés anciens a fait l’objet de travaux (J. Duval, Vanier, Poté, Prévost).

2°)La recherche du sang dans le liquide de stase après repas d’épreuve a été négative seulement dans V observations.

Peu fie

3°) L’examen radiologique (Docteur Deruas).

Tous les malades à l'exception des observations XIE et X ont été examinés à ce point de vue. Cet examen a été d’un précieux concours pour l’étude de l’évacuation gastrique et a souvent permis de mettre en évidence soit une stase, soit une évacuation difficile, lorsque la bouillie opaque se trouvait au dessous du niveau de la bouche de G. E.

Dans le cas de sténose, l’examen a montré que le liquide s’évacuait en partie par le duodénum.

Les examens radiologiques n’ont donné que peu de précision quant à l’existence d’un ulcus en activité, ou d’un ulcus peptique. Gutmann a insisté à ce sujet sur la nécessité de clichés en série pour le diagnostic des ulcères peptiques pris suivant la même technique que pour les ulcères duodénaux.

E) Lésions découvertes à l'intervention.

1°) Ulcères peptiques :

Dans 3 cas il s’agissait d’ulcères peptiques. Ce pourcentage est élevé si on le compare aux statistiques habituelles il correspond au pourcentage indiqué par Finsterer 17 %, Von Haberer 16 %.

Dans l’observation n° 1 le malade était guéri de lulcus qui avait nécessité la gastro-Ent. et ce n’est que secondairement que s’est déclaré l’ulcère peptique.

Ce fait est en accord avec les observations qui ont été faites par plusieurs auteurs (Luquet et Leriche)

il semble en quelque sorte que l'apparition de Pulcère peptique est conditionnée par la guérison de l'ulcère primitif.

L'apparition de ces ulcères a été variable dans l’obs. T elle se fit au bout de deux ans, 7 ans dans l’obs. XIII, très précocement dans l’obs. IT.

En même temps que l’ulcère peptique existaient dans l’obs. I et IT une importante zone de gastrite inflammatoire et Pierre Duval considère ce fait comme capital, lPulcère post opératoire serait d’origine infectieuse. -

Dans les obs. TI et II les lésions initiales étaient deux ulcères pyloriques ce qui est en faveur de l’influence prépondérante des lésions pyloro-duodénales, sur l'apparition de lulcère peptique(Pauchet, Monod).

2°) Nouvel ulcus : Le cas n’a été rencontré qu’une seule fois siégeant sur la petite courbure accompagné d’une zone de gastrite, la bouche de G. E. fonctionnait parfaitement,

3°) Persistance de l’ulcère ancien.

Ce fut la lésion la plus souvent rencontrée puis-

que notée dans les observations VI, VII, X, XII, XIV.

Ils siégeaient quatre fois sur la petite courbure. Dans les deux autres cas, il s’agissait d’ulcus pylo-

rique ou pyloro-duodénal, ayant perforé les parois

gastriques et bouché par le foie et le pancréas.

4°) Sténose au niveau de la bouche de G. E.

a) Dans les Obs. XI et XII la sténose était d’origine intrinsecque l’une par sclérose, l’autre par inflammation.

NO

b) Dans l’observation VIT Ia sténose était d’origine extrinsecque, par périgastrite, lestomac, le colon et la bouche de G. E. formaient à ce niveau une masse tuméfiée et de plus il existait un gros ulcus peptique.

5°) Autres lésions.

Les autres pièces opératoires II et V ont montré des lésions de pyloro-antrite, importante sans ulcère visible.

L’impression d'ensemble que l’on peut avoir de l'étude de ces comptes-rendus opératoires est qu’il y a une prédominance des complications inflammatoires sur les complications mécaniques propres à la gastro-E elle-même ; il semble d'autre part, qu’on ne puisse accuser une technique défectueuse, puisque en général on note que la bouche de G. E. est correctement placée. La cause principale de la persistance ou de l’apparition de nouvelles lésions parait résider dans le fait que la G. E. laisse en place Ia région pylorique origine de l’acidité stomacale — l’étude des tubages nous a montré en effet qu’il y avait dans tous les cas (sauf un) hypéracidité, la gastroentérostomie .r’a donc aucune action sur lhyperchlorhydrie. Et c’est la un fait suffisamment important pour abandonner la gastro-entérostomie au profit de la gastrectomie. IL nous reste maintenant à examiner les traitements qui ont été appliqué à ces malades, la technique opératoire et les résultats obtenus.