HISTORIQUE

Depuis longtemps, lhypertrophie des parois de l'estomac et de l'intestin à été signalée en dehors de toute production néoplasique. Cette hypertrophie, surtout fréquente au niveau de l’orifice pylorique, est parfois assez marquée pour constituer une véritable tumeur, appréciable à travers la paroi abdominale. Elle peut en imposer pour un cancer à l'examen clinique, et cela d'autant plus facilement que l'hypertrophie, portant sur les tuniques internes, amène un rétrécissement de lorifice et provoque les symptômes classiques de la sténose pylorique. Andral, Bricheteau et Cruveilhier ont attaché leur nom à l’histoire de cette question. Cruveilhier lui consacre un grand chapitre, dans son Anatomie pathologique; il fait remarquer l'existence de l'hypertrophie, accompagnant toujours le cancer, mais soutient que l’hypertrophie est propre, indépendante du cancer : « Un grand nombre de prétendus cancers du pylore ne sont autre chose qu'une hypertrophie de cette région » (1).

Ces idées furent accueillies avec faveur en Angleterre, et un certain nombre d'observations furent publiées dans ce sens. La conclusion reste toujours la même, et, après des examens histologiques répétés, les auteurs admettent qu'il

(1) Anatomie pathologique générale, tome IT, page 25.

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s'agit d'une hypertrophie scléreuse de l'estomac, sans relation avec le cancer.

Brinton, qui s’est occupé spécialement de cette affection, l'appela : inflammation cirrhotique où linitis plastique. Il insiste sur les lésions de la séreuse, qui sont, dit-il, toujours plus accusées que celles de la muqueuse. Il rejette absolument l’hypothèse de lésion cancéreuse. Il admet que l'induration est due à l’infiltration uniforme par une même substance (1).

Andral, dans son précis d'anatomie pathologique, note aussi l’épaississement au voisinage du pylore par hypertrophie pure et simple du tissu sous-muqueux; il le signale aussi aux environs de l’ulcère rond et le rapproche même des callosités que l’on observe autour des ulcères variqueux. Mais le contrôle histologique manque à cette distinction entre le squirrhe malin et squirre bénin.

En France, MM. Hanot et Gombault publient, en 18382, un mémoire sur la gastrite chronique avec sclérose sousmuqueuse hypertrophique et rétro-péritonite calleuse, auquel nous empruntons une grande partie des renseignements bibliographiques qui précèdent. Dans cette étude très-documentée, où sont analysés les travaux antérieurs importants, publiés sur la question, MM. Hanot et Gombault présentent une nouvelle observation, avec autopsie et examen histologique. La valeur de cette importante publication nous fait un devoir d'en retracer les grandes lignes.

Il s'agit d'un homme de 45 ans, entré dans le service de M.Hanot. Profondément cachectique, malade depuis un an, cet homme a eu des hématéméses, mais pas de vomissements alimentaires. Amaigrissement progressif, bailonnement du ventre, œdème des membres inférieurs, ascite, pas d'hypertrophie du foie ni de la rate, pas d’alcoolisme, pas

(1) Brinton, Maladies de l’eslomac, 1870.

Cp

de syphilis. Il succombe quatre jours après son entrée à l'hôpital.

À l’autopsie, on trouve le grand épiploon ratatiné, parsemé de granulations rougeâtres et sillonné de brides conjonctives ; l'épiploon gastro-hépatique est épaissi. La grosse tubérosité de l’estomac à contracté des adhérences fibreuses avec le diaphragme. Tout le tissu conjonctif qui double le péritoine de l’arrière-cavité des épiploons est épaissi et induré. Petits ganglions durs et grisâtres. La palpation de l’estomac dénote une induration de la région pylorique.

A l'ouverture, on constate que la muqueuse est dense, lisse, décolorée, indurée. Pas d’ulcérations. La lésion limitée à la région pylorique, forme un anneau complet, large de deux travers de doigts. [a section des parois stomacales montre que la lésion n’est pas limitée à la muqueuse, mais porte sur toutes les tuniques de lestomac.

L'épaisseur totale des parois atteint un peu plus de 1 cent. 1/2.

L'examen histologique montre qu'il s'agissait d'une hypertrophie portant sur toutes les tuniques de l'estomac, sauf sur la muqueuse dont les éléments glandulaires avaient disparu et qui de ce fait était plutôt diminuée de hauteur. La couche celluleuse sous-muqueuse est hypertrophiée et les faisceaux conjonctifs sont d'autant plus denses que l’on s'approche davantage de la muqueuse. Sclérose interstitielle de la tunique musculeuse. Absence de tissu néoplasique.

Dans le duodénum et dans la partie droite du colon transverse, régions qui à l’œil nu n'étaient pas modifiées, on constate une infiltration abondante de cellules rondes et un élargissement considérable des colonnes conjonctives interglandulaires.

Le tissu conjonclif rétro-péritonéal est constitué par des faisceaux fibreux épais.

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Les ganglions lymphatiques présentent les lésions de l’adénite chronique.

En présence de ces faits, les auteurs passent en revue les différentes hypothèses précédemment émises sur les cas de ce genre et cherchent s’il est possible de les appliquer à leur observation. Le cancer est éliminé, car l'analyse minutieuse des coupes portant sur la muqueuse, ne permet pas d'autre diagnostic que celui de gastrite chronique.

« D'une part, l'épaississement de la trame interstitielle, embryonnaire dans les points les moins malades, subissant plus tard, progressivement, lorganisation fibreuse, se rétractant et aboutissant à la sclérose; d'autre part, atrophie dégénératrice des cellules des glandes gastriques étouffées par la prolifération conjonctive, et, par place, formation de kystes muqueux glandulaires. »

Reste à préciser l'influence des lésions scléreuses du tissu rétro-péritonéal et de la couche sous-muqueuse sur lévolution des lésions de la muqueuse. Dans tous les points examinés, l'intensité des lésions dans les deux zones était proportionnelle. Quand la rétro-péritonite élait très-accusée, la gastrite l’était également. Si l’on fait remarquer que les lésions scléreuses de l’épiploon gastro-hépatique ont provoqué l’oblitération du canal cholédoque, des lésions de l'artère hépatique et de la veine-porte, et secondairement des altérations profondes du parenchyme hépatique. on est amené à se demander sil n’en peut être de même pour l'estomac. C’est une hypothèse qui ne saurait être définitivement jugée actuellement. Quant à la nature intime des lésions, elle n’est pas plus élucidée; éthylisme, tuberculose, traumatisme antérieur ne semblent pas capables à eux seuls de provoquer l’hypertrophie scléreuse de l'estomac. Il faut admettre que chez certains sujets, le tissu cellulaire a une tendance à s’hypertrophier et à s’indurer sous l'influence d'une cause provocatrice.

Les lésions de la muqueuse, dans certains cas; des infec-

spé

tions transmises par la voie sanguine, dans d’autres cas, peuvent être le point de départ d’une irritation du tissu conjonclif. Une réaction exagérée se produit alors et les lésions secondaires prennent le pas sur les lésions qui étaient les premières en date.

M. Letulle rapporte un cas de linite plastique observé sur un alcoolique invétéré, qui avait présenté des troubles fonctionnels très-précoces de l'estomac.

Malade depuis huit mois, entré à l'hôpital avec des symptômes de cirrhose atrophique, cet homme meurt quinze jours après.

À l'aulopsie, l'estomac a la forme d'un gros boudin allongé; sa dureté est considérable, ses parois ont partout une épaisseur uniforme de un centimère. La coupe blanche, ligneuse, fit porter, par plusieurs membres de la Société Anatomique, le diagnostic de cancer diffus.

Or, l'examen histologique montra qu'il s'agissait d’une sclérose développée à un degré extrême dans les parois stomacales. La muqueuse est profondément altérée. les culs-de-sacs glandulaires sont détruits ou déformés, séparés par des tractus fibreux, épais, nombreux. Les couches sousmuqueuses et musculaires sont considérablement épaissies.

Péritoine. — Derrière l’estomac se trouve une masse de tissu conjonctif dense, dans laquelle il faut sculpter à coups de scalpel, pour dégager la face postérieure de l'estomac, le pancréas, les ganglions et l’épiploon gastro-hépatique, Celui-ci a l'aspect d’une bande fibreuse, épaisse et résistante.

Le grand épiploon est ratatiné, réduit à quelques nodosités dures, appendues à la grande courbure de l'estomac. Le foie est cirrhotique, la rate est indurée; une coque fibreuse très-épaisse les entoure.

Nous n’insisterons pas davantage; il s'agit d'une gastrite scléreuse, distincie du cancer, signalée par Andral, Cruveilhier, analysée histologiquement par les médecins anglais Wilks, Hare et d’autres encore.

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M. Pilliet présente, en 1889, à la Société Anatomique (1), un cas de sclérose sous-muqueuse, avec hypertrophie musculaire de la portion pylorique de l'estomac. II s'agit d'un vieillard, qui mourut à l'hôpital d'Ivry, après n'avoir présenté comme symptômes que de la faiblesse générale et une dyspepsie assez marquée, sans vomissements ni tumeur accessible.

A l’autopsie, on trouva au voisinage du pylore une hypertrophie de la portion sous-muqueuse de lestomac- L'épaississement est régulier, sans bosselures, la surface péritonéale est lisse. La portion épaisse est grisâtre et nacrée à la coupe : on y distingue très-bien des faisceaux plus blancs, qui la cloisonnent en allant de la muqueuse au péritoine. La muqueuse est épaisse, blanche. On y distingue deux ou trois ulcérations. L'orifice pylorique est rétréci, mais perméable. Il n’y à pas de lymphangite cancéreuse de l’épiploon, ni du péritoine, pas de noyaux secondaires dans le foie.

A l'examen histologique, on constate l'allongement des villosités, l'infiltration du chorion par une quantité considérable de petites cellules rondes, étoilées ou fusiformes. le pelotonnement exagéré des prolongements glandulaires et l'évolution kystique d’un certain nombre de culs-de-sacs profonds. Dans un certain nombre de tubes glandulaires, les éléments sont petits et serrés; la portion muqueuse, en général très-développée dans les cellules pyloriques, est considérablement diminuée. Elle est au contraire bien nette au niveau des dilatations kystiques.

Dans la sous-muqueuse, les fllicules clos sont nombreux. mais petits et englobés dans le tissu d'infiltration. La musculaire muqueuse est très-accrue. Les veines sont nombreuses et flexueuses. Leur tunique musculaire est très-épaissie; de leur couche externe, se détachent des

(1) M. Pilliet, Bulletin de la Société anatomique, octobre 1889.

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bandes conjonctives qui les relient aux tissus ambiants. Cette sclérose autour des vaisseaux contribue à l’induration de la couche celluleuse de glissement. Le tissu musculaire hyperplasié forme au-dessous un feutrage de plans, qui échappe à toute description sur les coupes. Les faisceaux de fibres lisses forment de larges nappes entrecroisées, dont l'aspect rappelle beaucoup celui d’un fibro-myôme de l'utérus. Tout ce tissu est découpé par un réseau de capillaires, accompagnés d’assez nombreuses petites cellules rondes et contenus dans des travées fibreuses bien nettes. Il en résulte l'aspect d’un tissu chroniquement enflammé. . Quelques-uns de ces capillaires contiennent des globules rouges, d’autres sont vides; leur nature est assez difficile à déterminer. La configuration de leur réseau rappelle la disposition des lymphatiques, mais on ne peut rien affirmer à cet égard. Les faisceaux musculaires sont, en beaucoup de points, morcelés par une sclérose interstitielle.

Le péritoine n’est pas épaissi; nulle part on ne trouve d'amas épithéliaux ni rien qui puisse faire songer à une affection cancéreuse.

M. Pilliet, à propos de ce cas, fait remarquer que le diagnostic différentiel avec le carcinôme fibreux est presque impossible à l’œil nu, et que, souvent même, l'examen histologique ne vient pas lever les doutes, car on n'est jamais assuré, même après des examens répétés, de n'avoir pas laissé échapper une alvéole cancéreuse, perdue au milieu d'un stroma fibreux exubérant. Si l’examen des ganglions ne vient pas éclairer le diagnostic, le doute persiste.

Résumons pour clore cet historique, la thèse de M. Garret, de Lyon (1), sur un Cas de cancer conjonctif sous-muqueux examiné par M. Bard :

A l'hôpital Saint-Pothin entre un malade présentant des

(1) Garret. — Thèse. — Du Cancer conjonctif sous-muqueux. 1892.

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troubles gastriques. La palpation de l'abdomen donne la sensation d’un sac volumineux à parois solides contenu: dans cette cavité. Les troubles dyspeptiques s’accentuent, de la régurgitation apparaît, le malade meurt d'une pleu-: résie purulente.

A l’autopsie, on trouve un estomac dont les parois épaissies mesurent deux centimètres et demi. La tunique sousmuqueuse est remplacée par un tissu dur, sec. La séreuse péritonéale est indemne, mais la tête du pancréas et les ganglions préverterbraux sont envahis.

Examen microscopique : Sur la coupe perpendiculaire à la surface, on constate que la muqueuse à été à peu près détruite par l'invasion du tissu néoplasique sous-jacent. La musculaire de la muqueuse est dissociée par le néoplasme ; au-dessus d'elle, on ne rencontre que quelques rares culsde-sacs glandulaires et des cellules néoplasiques.

Le tissu musculaire est hypertrophié: les espaces interstitiels sont élargis ; on trouve même par place des interruptions liées à l’envahissement du néoplasme.

La tunique sous-muqueuse occupe un peu plus des deux tiers de la hauteur; elle est en continuité avec les espaces interstitiels de la tunique musculaire. On y rencontre d'’innombrables cellules dont le type est très-nettement caractérisé par leur noyau plus encore que par leur protoplasma dont les limites sont difficiles à apprécier. Les noyaux colorés uniformément en rouge vif présentent tous une forme un peu allongée en bâtonnets; certains d’entre eux paraissent ronds, mais ne doivent cet aspect qu’à leur section perpendiculaire à leur axe. Dans l'intervalle des noyaux, on aperçoit quelques fibres conjonctives trèsnombreuses à morphologie peu distincte, et constituées plutôt par des amas de substance conjonctive un peu diffuse que par de véritables fibres. De plus, on rencontre un plus grand nombre de fibrilles ou de grains élastiques de conformation imparfaite, mais reconnaissables à leur aspect et à leur coloration ébauchée par l'acide picrique.

L'aspect du néoplasme est à peu près uniforme dans toute

l'étendue de la préparation. Il existe cependant des ilots où les cellules sont plus jeunes et plus rondes et ne présentent presque pas de formation intercellulaire, tandis que sur d'autres points, les fibres, un peu plus nombreuses et un peu mieux conformées, séparent les noyaux cellulaires moins nombreux et plus allongés.

Les cellules ne présentent aucune orientation déterminée et sont dirigées dans les sens les plus divers. Par places, un certain nombre présentent une sorte de parallélisme et ‘un aspect un peu fasciculé! mais ces faisceaux sont peu étendus, se perdent rapidement dans le tissu ambiant et ne présentent eux-mêmes aucune orientation uniforme. Nulle part on ne rencontre de tissu cicatriciel, de sclérose organisée, non plus que d’îlots à tendance suppurative, pouvant ‘être considérés comme des abcès biliaires.

On ne trouve nulle part, incluses dans ce tissu, de cellules épithéliales, mêmes embryonnaires. On n’y rencontre pas non plus de vaisseaux ; par suite, ni endartérite, ni périatérile.

L'aspect est tout à fait semblable, dans son ensemble, à celui que l’on rencontre dans les tumeurs sous-cutanées ou intra-musculaires, que l’on désigne, dans les classifications ordinaires, sous le nom de sarcomes fusiformes.

Voici les déductions que M. Garret tire de cet examen :

Si, d'une part, on attribue au tissu conjonctif sousmuqueux du tube digestif les propriétés que tout le monde s'accorde à reconnaître au tissu conjonctif des organes périphériques; si les cellules connectives de l'estomac peuvent évoluer dans un sens néoplasique non moins que ses cellules épithéliales et musculaires (M. Ranvier : Myôme, de l'estomac); si l’on admet, avec plusieurs auteurs anglais, avec MM. Hanot et Gombault, que cette lésion peut se produire sans filiation évidente avec un processus antérieur, inflammatoire ou cancéreux épithélial, ce qui se

rie

présente dans le cas considéré, on peut tirer cette conclusion : que la tumeur examinée par M. Bard, identique, comme constitution histologique, au sarcome fusiforme, n’est autre qu’un cancer conjonctif sous-muqueux.

En résumé, il existe une affection de l'estomac donnant lieu aux symptômes plus ou moins accusés du cancer de l’estomac, caractérisée anatomiquement par une hypertrophie scléreuse des parois de l’organe, mais ne prisentant pas, au point de vue de sa nature intime, des caractères précis. Cette affection a été considérée, tour à tour, comme relevant d’un cancer atrophique, ou d’une gastrite chronique, ou de lésions du tissu conjonctif s’hypertrophiant chez certains sujets, prédisposés à la suite d’une cause provocatrice encore indéterminée. Aujourd’hui, la question pathogénique se pose encore et l’on est autorisé à publier, à titre de document, les observations qui peuvent lui apporter quelque éclaircissement.