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1 Temps. INcision DE LA paror ApomiNaze. — Le champ opératoire étant préparé, on fait une incision unique, oblique (c’est l’incision classique), ou verticale.

L'incision oblique, préconisée par Labbé, est, croyonsnous, l'incision de choix; elle partira près de l’appendice xiphoïde, à trois centimètres environ du rebord costal, descendra parallèlement au rebord des fausses côtes sur une longueur de huit à dix centimètres, et à un travers de doigt de ce rebord : puis elle viendra se terminer en bas vers le cartilage de la neuvième côte.

Ce dernier point de repère est facilement retrouvé, grâce au petit pont cartilagineux qui permet la mobilité de la neuvième sur la dixième côte.

L’incision sectionnera sur la même ligne l’aponévrose superficielle: puis apparaîtront deux couches musculaires, l’une épaisse formée par le grand droit, l’autre mince formée par le transverse. Au lieu d’inciser au bistouri ces masses charnues, il est préférable de dissocier les fibres musculaires au moyen de la sonde cannelée, sans trop les dilacérer. Ce procédé a été employé la première fois par Witzel, c'est une modification ingénieuse qui contribue à constituer une sorte de sphincter et à favoriser la continence de la fistule ; elle évite aussi au malade une perte de sang en ménageant l’anastomose des artères épigastrique et mammaire interne qui pourraient être sectionnées avec le muscle.

Le péritoine est visible au centre de la plaie ; il est saisi avec une pince, ponctionné et ouvert sur une longueur de quatre à cinq centimètres. En même temps, au moyen de pinces à forcipressure, on repèrera tout autour de l'ouverture

la séreuse péritonéale.

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2e Temps. RECHERCHE ET FIXATION DE L ESTOMAC. — L’incision a été faite dans le triangle de Labbé, là où normalement l’estomac est en rapport avec la paroi de l'abdomen. Dans la majorité des cas, principalement chez les malades encore robustes dont le canal œsophagien permet le passage de quelques aliments (gastrostomie préventive), dans ces cas, l’estomac est visible au fond de la plaie: il est alors saisi, attiré au moyen d’une pince et amené au dehors. |

. D’autres fois, les rapports de l’estomac étant modifiés, ce n’est pas lui que l’on rencontre de prime abord; il en est ainsi dans les sténoses de l’œsophage déjà anciennes, où, l'organe digestif atrophié, ratatiné, envahi quelquefois luimême par le néoplasme, se rétracte dans la partie supérieure de l’abdomen, et se cache sous la concavité diaphragmatique. Il demande alors pour être retrouvé une recherche méthodique et minutieuse, sous peine d'erreur grave.

A sa place, peuvent se présenter l’épiploon ou le côlon transverse, ce dernier reconnaissable à ses bandes transversales et à ses bosselures. Pour trouver sûrement l'estomac, il faut abaisser le côlon, puis introduisant deux ou trois doigts dans la plaie sous le lobe gauche du foie jusqu’au petit épiploon, suivre cet épiploon de haut en bas; l’on arrive à coup sûr à toucher l'estomac, reconnaissable à sa surface unie, à ses arborisations vasculaires et à sa consistance spéciale, toute différente de celle de l'intestin ou du pancréas.

Quoi qu'il en soit, on le saisira le plus haut possible près du cardia, et la partie attirée au dehors formera une hernie en forme de cône ou de bonnet d’évèque, au centre de la plaie abdominale.

Nous avons vu combien longues et fréquentes ont été les

discussions des sociétés savantes pour décider à quel niveau l'estomac devait être saisi et incisé ; aujourd’hui tout le monde s’accorde à placer l'ouverture de l'organe digestif, là où il est le moins mobile, c'est-à-dire près du cardia, sur la face : antérieure du grand cul-de-sac : ainsi la fistule sera à l'abri des liquides digestifs qui demeureront dans les parties déelives, et elle n’aura pas à subir les tiraillements causés par les contractions stomacales pendant la digestion : une fistule ayant son siège près du pylore, région la plus mobile de l’organe, serait exposée à ces inconvénients.

L’estomac étant reconnu et saisi, il faut le fixer solidement ; mais auparavant, nous devons régler la hauteur du cône. stomacal que l’on doit attirer au dehors ; il faudra maintenir l’estomac de telle sorte que le sommet du cône arrive au niveau du tégument externe, en un mot, qu'il ait une hauteur égale à celle de la paroi abdominale. En moyenne, ce cône a une longueur.de deux centimètres et autant de largeur à sa base : chez les sujets adipeux, ces dimensions seront un peu augmentées. |

On fixe l’estomac par une double couronne de points de sutures : les premiers points uniront les deux feuillets pariétal et viscéral du péritoine ({/s séro-séreux) ; les seconds réuniront ensemble estomac, péritoine, paroi abdominale (fs séromusculo-aponévrotiques).

Les premiers fils, qui seront aussi fins que possible, formeront des anses adossant l’un à l’autre les deux feuillets séreux : alors qu’ils auront été serrés et noués, la cavité pé-

ritonéale sera parfaitement close.

La deuxième couronne de sutures unira les tuniques stomacales, /a muqueuse exceptée, aux muscles et aponévroses

de la paroi abdominale, en comprenant également le péritoine.

Le nombre de ces anses varie de quinze à vingt; elles doivent toujours être en quantité suffisante pour garantir le péritoine de toute infection et pour fixer solidement l'estomac.

Toutes ces sutures devront être faites avec des aiguilles fines et des fils de soie, de préférence au catgut qui se résorbe facilement : les fils de soie bien aseptiques ne provoqueront aucune réaction inflammatoire et s’enkysteront en donnant naissance à des adhérences.

Ces fils seront espacés de quatre à cinq millimètres : ils ne devront jamais pénétrer dans la muqueuse gastrique par

crainte des accidents signalés plus haut.

3° Tewps. IncisiON DE L'Esromac. — [L’incision de l’estomac qui constituait autrefois le second temps de Popération est réalisée maintement aussitôt l'estomac fixé. Au moyen d’un bistouri à lame étroite, on ponctionne d’un seul coup les trois tuniques de l'organe en s’efforçant de faire l'ouverture aussi petite que possible. Afin d'éviter un nouveau traumatisme, on la fera de préférence à cet endroit où l’estomac a été contusionné par les mors de la pince à traction.

Puis, se servant de la sonde cannelée comme conducteur, on fera pénétrer dans l’estomac une sonde en gomme n° 16, un peu rigide, qui servira à l’alimentation les jours suivants.

Cette manœuvre devra être exécutée avec prudence et dextérité : la muqueuse gastrique étant très mobile sur la tunique sous-jacente (on peut s’en convaincre en palpant le cône stomacal entre deux doigts ), il arrive parfois que l’on

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ne retrouve pas du premier coup l’orifice muqueux. Il suffit pour le retrouver de procéder avec douceur afin de ne pas décoller la muqueuse,et l'on sentira bientôt l'extrémité de la sonde rigide se mouvoir dans un espace libre ; elle est dans la cavité de l’estomac. Une sonde molle aurait le désavantage de transmetire au doigt des sensations moins précises, et donnerait l'illusion de la pénétration dans l’estomac, alors qu’elle n'aurait fait que créer un espace libre entre les SRE muqueuse et musculeuse décollées.

La sonde une fois placée est fixée à la paroi par un crin de Florence.

L'opération de la gastrostomie est alors terminée ; il ne reste plus qu’à réunir de chaque côté les deux bords de la plaie cutanée par trois ou quatre crins, en prenant du même coup la peau et tous les plans musculaires et aponévrotiques.

Le tout est recouvert d’un pansement aseptique, du milieu duquel émerge la sonde destinée à introduire les aliments dans l'estomac.