CHAPITRE IV

Soins consécutifs.

L'opération est terminée : elle a duré de trente à quarante minutes: cette durée n'est pas excessive, même pour un malade cachectique. Comparons-la à celle des autres procédés : la méthode classique demande environ quarante minutes ou une heure ; Terrier et Louis (1) rapportent cinq observations de gastrostomie : trois ont duré une heure, une autre a duré une heure et demie, la dernière seule fut terminée en quarante minutes.

Des observations de Barozzi (2), il résulte que le procédé Marwedel exige quarante minutes : « cependant, dit cet auteur, J'ai réussi trois fois à tout expédier en 25 ou 30 mi-

nutes chez des sujets très affaiblis » ; = Enfin le procédérapide de M. le docteur Poirier réclame une durée de trente minutes environ.

Tous ces chiffres, on le voit, sont à peu près identiques, il serait oiseux de nous attarder à une discussion sur ce point.

Les soins consécutifs devront avoir un double but :

1° Alimenter le malade.

2° Veiller assidûment au bon fonctionnement de la fistule.

À. Alimentation du malade.— Auboutde combien detemps,

(1) Revue de chirurgie, 1895.

(2) Thèse de Paris, 1898.

LE CT doit-on commencer à utiliser la fistule gastrique ? Czerny et Marwedel ne craignent pas d'introduire les aliments par la sonde ‘aussitôt l’intervention terminée. Nous croyons plus prudent d'attendre un peu : il est à redouter en effet que, sous l'influence du chloroforme, les efforts causés par le vomissement ne détruisent quelques sutures. Les sujets encore vigoureux pourront attendre jusqu'au lendemain ; on soutiendra. leurs forces par des lavements nutritifs, et s’il est besoin, par des injections sous-cutanées de sérum artificiel. Les sujets cachectiques el inanitiés réclameront une nourriture plus abondante et plus urgente : quatre ou cinq heures après l’intervention, l’on donnera environ cent grammes de lait distribué régulièrement toutes les deux heures et par petite quantité. | HE

L'on peut donc, le soir même du jour de l'opération, distribuer 125 grammes de lait dans lequel on bat un jaune d'œuf. Le second jour, 250 grammes de lait avec un jaune d'œuf., Le troisième jour, la dose est encore angmentée et les jours suivants l’on fera prendre toutes les deux ou trois heures la valeur d’une tasse de lait, et au moment des trois repas une alimentation plus substantielle, composée de lait, jus de viande, œufs, bouillon, alcool, potion de Todd, café, etc. : MÈRE

La tolérance de l’estomac et l’état général du malade devront diriger cette alimentation. «Il faut se rappeler en effet que par suite d’une longue abstinence, l'estomac s’est rétracté, et que, comme tous les organes dont les fonctions ont été suspendues, pendant longtemps, il n'arrivera que peu à peu. à les remplir dans toute leur intégrité. » De là, l’indication formelle de donner au malade une alimentation progres-

LEMARCHAND 3

MUOTRS

sive, par petits acomptes, loutes les deux heures environ : un estomac intolérant rejetterait les aliments,et leur passage, maintenant largement ouvert, le trajet fistuleux amènerait son incontinence.

Dans la majorité des cas, au bout de huit jours, on alimentera le malade trois fois Le jour, le matin, à midi, et le soir, et une fois la nuit. La ration alimentaire sera peu à peu augmentée ; certains malades absorbent trois ou quatre litres de lait par jour avec plusieurs œufs, cent grammes environ de viande crue passée au tamis, des purées alimentaires, du champagne, du café, etc.

Le malade qui fait le sujet de la XIIT observation a de- : mandé jusqu’à quatre litres de lait, et en plus il absorbait six œufs, de la viande crue, du bouillon, du rhum, du café, etc.

L’addition d’eau de Vichy facilitera la digestion.

Pour introduire les aliments dans l’estomac, l’on se sert d’un entonnoir en verre auquel est adapté un tube en caoutchouc,terminé lui-même par une canule en verre. L’extrémité de cette canule est effilée et s’adaptera au bec de la sonde placée dans la fistule. |

Au moment du repas, on remplit l’entonnoir du liquide alimentaire, on le maintient levé, et sous la simple action de la pesanteur, les aliments passent facilement dans l'estomac. Nous avons représenté un gavage semblable dans la figure ci-Jointe.

L'on peut aussi se servir de la seringue de Guyon : cet instrument stérilisable a un double avantage : il peut être maintenu facilement propre, et de plus, il permet de développer une pression suffisante pour déboucher la sonde au cas où

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celle-ci serait oblitérée momentanément par un caillot de lait ou une parcelle alimentaire (1).

Pour être complet, rappelons que deux lavements nutritifs doivent être donnés au malade : un le matin, l’autre le soir, et cela aussi longtemps que la nourriture par la bouche stomacale ne sera pas suffisante.

On a conseillé, pour priver le moins possible le malade des sensations supérieures, de lui donner à boire et à manger par la bouche, même si l'æsophage est complètement oblitéré : « Cette alimentation par la bouche est nécessaire, non seulement parce qu'elle remplit estomac, mais parce qu’elle met en jeu les fonctions des nerfs du goût, qui par action réflexe entretiennent les autres appareils nerveux qui concourent à la grande fonction de nutrition (2). »

Cette méthode était assez usuelle autrefois, où le malade mastiquait préalablement les aliments que l’on introduisait ensuite par la fistule stomacale. Actuellement, elle est complètement abandonnée.

Quant aux malades, dont le rétrécissement œsophagien laisse encore passer quelques liquides, ils devront continuer à prendre quelque nourriture par la bouche,sans omettre toutefois d'utiliser leur fistule gastrique : il faut craindre en effet un accident: le rétrécissement et l’oblitération de cette fistule. Nous reviendrons plus loin sur ce sujet.

. Au bout de quelques semaines, le malade apprendra à se gaver lui-même.

B. Des soins à donner à la fistule stomacale. — Combien de temps doit-on laisser la sonde à demeure ?

(4) Barozzr, Thèse de Paris, 1898.

(2) Israecs, de Berlin, in L. H. Penir, De la gastrostomie.

Nous avons vu qu'à la suite de la gastrostomie, on a laissé dans l’estomac une sonde n° 16, en gomme, un peu rigide ; cette sonde était fixée à la paroi abdominale par un crin de Florence.

Autour d'elle va se faire la cicatrisation des tissus, et se former la fistule. Elle devra rester à demeure quatre ou cinq jours ; au bout de ce temps, il suffira de sectionner le crin de Florence, et on la retirera facilement. b

Elle sera remplacée par une sonde molle en caoutchouc rouge, qui restera elle-mème à demeure durant quatre ou cinq jours.

Puis, environ huit jours après l'opération, toute sonde à demeure est supprimée, et il suffira de la réintroduire dans l'estomac au moment des repas.

Dans leur intervalle, on applique sur l’orifice et sur la plaie un pansement aseptique, une simple compresse stérilisée soutenue par un tampon de coton hydrophile et un bandage de corps. Au repas suivant, l’on constatera facilement le bon ou le mauvais fonctionnement de la fistule, lorsque, le pansement étant retiré, la compresse sera restée nette et propre, ou aura été souillée par quelques gouttes de Jiquide stomacal. |

Puis la sonde sera introduite pour l’alimentation du malade ; après chaque repas, elle sera nettoyée soigneusement et placée dans un liquide antiseptique faible, tel que l’eau boriquée.

Nous devons insister dans ce chapitre des soins consécutifs,

sur la nécessité de retirer en temps opportun la sonde laissée à demeure ; la négligence de cette manœuvre peut conduire à deux sortes d’accidents : 1° l'élargissement de la fistule par suite du séjour prolongé de la sonde ; 2° ou, au contraire,rétré-