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Dans ce cas, la gastrostomie a manqué son but en ne permettant pas l’alimentation, la digestion, et se compliquant d’une véritable infirmité !

Aussi, telle a toujours été la préoccupation des chirur-

giens, d'obtenir la continence complète de la fistule. Nous savons que la tolérance des estomacs varie beaucoup (Tuffier) ; il en est qui sont toujours intolérants et chassent leur suc gastrique quoi qu'onfasse et quel que soit le procédé adopté. Il est aussi de toute évidence, qu’un estomac dont les tissus sont envahis par le néoplasme ne pourra plus donner de bons résultats fonctionnels.

Quelquefois, les accidents dont nous parlons sont dus à une faute opératoire : c’est ainsi que les fils qui servent à fixer l'estomac au péritoine pariétal ne doivent jamais traverser les trois tuniques de l’organe mais les deux superficielles seulement, la muqueuse restant intacte : la perforation de cette tunique laisserait suinter les liquides de l’estomac d’où ils pourraient s’infiltrer dans la paroi de l’organe et même dans le péritoine. Kraske perdit ainsi un de ses opérés.

Aux débuts de la gastrostomie, la sagacité et l'imagination des chirurgiens s’exercèrent à inventer toutes sortes d'appareils pour obturer la fistule.

Sédillot se servait d’un cylindre d'ivoire, de drains, de ca- nules. Dans une de ses observations, l’on voit qu’il employa pendant plusieurs jours divers moyens infructueux pour retenir les aliments dans l’estomac,entre autres, il alla jusqu’à employer deux aides pour comprimer latéralement la plaie.

D'autres utilisaient des canules trachéales soutenues par des bandes.

Lannelongue,Schonborn utilisaient un obturateur enforme de sablier à deux boules ; cet obturateur en caoutchouc vulcanisé pouvait être gonflé à volonté, de façon àse dilater de chaque côté de l’orifice : le canal central servait à l’injestion des aliments.

Israels de Berlin se servait d’un tube à drainage {long de 10 centimètres : ce tube est introduit jusqu’à son milieu dans une sorte de pessaire à air en caoutchouc que l’on gonfle ensuite, ce qui fixe solidement le drain : on introduit alors le drain dans la fistule et on applique par-dessus le pessaire une plaque en fer blanc trouée à son centre. Le tube est fermé par un bouchon et l’appareil maintenu en place par une ceinture élastique garnie de bretelles.

Aucun de ces obturateurs ne donnait de résultats satisfaisants ; ils produisaient au contraire un résultat tout opposé à celui cherché par l’opérateur; car ces drains, ces canules,

.maintenaient béantes les lèvres de la plaie stomacale, relächaient les tissus ; si quelques gouttes de liquide gastrique suintaient entre leur paroi extérieure et le bord de la plaie, ils étaient remplacés par des obturateurs plus larges, augmentant encore le diamètre de la fistule : le mal était pire.

La méthode d’après laquelle on ourle la muqueuse à la peau présente de même des accidents : incontinence et digestion des bords de la plaie. En vain a-t-on tenté de placer à frottement une sonde n° 22 dans l’orifice : les bords de la plaie étaient protégés par une couche de collodion iodoformé. Mais au bout de quelques heures celui-ci se décollait, et alors reparaissaient les accidents déjà énumérés : excoriations, érythèmes, ulcération agrandissant de plus en plus la fistule.

Le professeur Terrier chercha à neutraliser l’acidité du suc

gastrique en appliquant sur la plaie des poudres alcalines, des sachets de carbonate de magnésie. Cette innovation donna lieu à quelque amélioration, mais elle était impuissante à empêcher le reflux du liquide stomacal.

On a incriminé pour expliquer l’origine de ces accidents, une hyperacidité spéciale du suc gastrique ; est-il peu acide ? les tissus supporteront bien son contact ; est-il très acide ? Il les altérera. Et cette composition du suc gastrique varierait non seulement suivant les sujets, mais chez un même sujet suivant l’état plus ou moins favorable de la nutrition.

M. Terrier (1) a cité l'exemple d’une fillette affligée d’un rétrécissement œsophagien et dont la nutrition était très altérée ; le suc gastrique faisant issue par la fistule était extrèmement acide et avait donné lieu à une ulcération. Plus tard, l’état général s'étant amélioré sous l'influence de l’alimentation qui se faisait à La fois par la fistule et par la ‘bouche l’ulcération disparut et la fistule devint continente. |

L'on a aussi attribué l’incontinence stomacale à l’ouverture de l’organe dans un point déclive. Aussi Delagénière conseille-t-il de fixer la fistule le plus haut possible, de façon à ce que les liquides ne puissent l’atteindre ; et actuellement

les chirurgiens s'accordent à ouvrir l’estomac au niveau de la grande courbure, et non près du pylore ; la région pylorique étant en effet trop mobile, la fistule serait exposée aux tiraillements causés par l’acte digestif, et deviendrait incontinente.

En 1888, Bryant obtint des succès en ouvrant l'estomac avec un fin ténotome, et en supprimant les obturateurs :

(1) Société de chirurgie, n° 16, p. 481,

An), RUES

on s’aperçut alors que la dimension de l’orifice stomacal

jouait le principal rôle au point de vue de la continence de la

fistule : petit orifice, ni drain, ni obturateur. |

Dès lors,nous conclurons avec MM. les professeurs Terrier

et Poncet, en disant que dans la gastrostomie, l'essentiel est

de faire à l’estomac une ouverture très petite, une fistule de quelques millimètres laissant juste passer la sonde, et non pas une bouche stomacale. |