MONS

L'accolement des plis de la muqueuse oblitère la fistule.

M. Quénu (1), tout en opérant ainsi, ne fait qu’une ouverture punctiforme avec un petit ténotome. Puis au lieu de fixer simplement la séreuse stomacale au péritoine pariétal par quatre points cardinaux, il passe son aiguille à travers une série de plis du péritoine gastrique, de façon à ce que le serrement de chaque fil en bourse amène un rétrécissement du cône stomacal au point où il franchit le péritoine pariétal. Il en résulte une sorte de petit œsophage rétréci au niveau de l’orifice cutané, et rétréci au niveau de périloine : c’est donc un double obstacle apporté à l’issu du contenu stomacal.

Le procédé classique a fait ses preuves et a donné des résultats fonctionnels satisfaisants. M. Quénu a eu de beaux succès chez un vieillard avec survie de plus d’un an, et chez un enfant de cinq ans : il n’y a eu aucun accident.

Mais, malgré tous les perfectionnements apportés, ce procédé cause encore des accidents trop nombreux, la digestion par le suc gastrique des lèvres de la plaie, l’inflammation et l’irritation des tissus. Nous en reparlerons plus loin.

Nous ne saurions citer toutes les modifications apportées à la technique de la gastrostomie par Berger, Witzel, Hahn, Hadra, Chalot, ete. Nous sortirions de notre sujet. Mais nous croirions être incomplet, en ne parlant pas de la gastrostomie en deux temps.

$ 8. — Gastrostomie en deux temps.

La gastrostomie en deux temps remonte elleaussi à Sédil-

(1) Société de chirurgie, 29 mai 1900.

SAONE

lot : ce chirurgien exécuta sa première gastrostomie en une seule séance, mais pour sa seconde, il fixa d’abord l’estomac, mais ne l’ouvrit point ; puis, appliquant une forte pince en un point de la paroi gastrique, il attendit jusqu'au cinquième jour pour exciser avec les ciseaux l’escarre formée entre les mors de la pince.

Tel est, en effet, le principe de la gastrostomie en deux temps : première séance : fixation de l’estomac à la plaie parlétale, ou gastropexie ; seconde séance, ouverture de l’organe, ou gastrostomie séparée de la première intervention par un intervalle variant suivant les cas de plusieurs jours à plusieurs semaines.

Longtemps abandonnée, cette opération fut remise en honneur par Howse en 1879, et fut appliquée dans la suite par la plupart des chirurgiens : Berger (1), Tillaux (2), Reynier, Monod (3).

Le professeur Poncet de Lyon (4) est nettement partisan de la gastrostomie en deux séances : « Si l’on a la bonne fortune de tomber sur un malade atteint de sténose cancéreuse de l’æsophage, mais dont le rétrécissement incomplet permet encore l'alimentation par la voie normale, on se trouve en face d’un homme qui n’est pas encore trop affaibli et qui peut mieux que jamais supporter un shock opératoire. »

Poncet pratique cette gastrostomie en deux séances pour tous les cas qui ne sont pas urgents. L’estomac est saisi, fixé par une double couronne de points de sutures : deux fils de

(4) Bull. Soc. chirurgie, 1890.

(2) Lecons de clinique chirurgicale, 1895, (3\ Bull. Soc. chirurgie, 1897.

(4) Tiuier, Thèse de Lyon, 1890.

Lt Sp soie sont conservés dans toute leur longueur, aux extrémités latérales de la plaie; celle-ci se fermera, sauf au point où ressortent les deux fils.

Quelques jours, ou quelques semaines après, on procédera au deuxième temps de l'opération ; les deux fils ayant formé fistule, rien n’est plus facile de s’en servir comme de tracteurs pour attirer l'estomac : ils serviront aussi de guide pour le ténotome qui ira ponctionner l’estomac entre ces deux fils.

Cette gastrostomie préventive était la plus généralement adoptée ; la méthode en un seul temps était réservée seulementaux opérations d'urgence.

Mais aujourd’hui, si quelques chirurgiens sont encore restés fidèles au procédé en deux temps, un grand nombre ont adopté la gastrostomie immédiate.

Depuis le perfectionnement de l’antisepsie, l’on ne craint plus l'infection péritonéale, jadis si redoutée. L'on attendait plusieurs jours la formation d’adhérences protectrices de la cavilé séreuse : l’on sait aujourd’hui que ces adhérences s’établissent en quelques heures et sont rapidement suffisantes pour s'opposer au passage des liquides.

D'autre part, il est pénible de soumettre un malade aux angoisses de deux interventions, tandis que le même résultat peut être obtenu en une seule séance. |

Enfin, il est un troisième grief, plus sérieux que les précédents : malgré les fils servant de points de repère et de guide, il peut arriver, et il est réellement arrivé de se tromper ; l'aspect de la plaie s'étant modifié, le fil peut s'être détaché, et l’on ne sait si c’est bien l'estomac qu’on a sous les yeux. Le côlon, l’arrière-cavité des épiploons ont été ainsi ouverts à la suite d’une gastropexie.

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Des accidents si redoutables suffisent à montrer la supériorité de la gastrostomie en un temps sur l’ancienne gastropexie.

L'ouverture de l’estomac, dit Segond, est d’ailleurs beaucoup plus facile dans l'opération en un temps que dans celle en deux temps. Du reste, ce qui fait à nos yeux l’incontestable supériorité de la gastrostomie d’emblée,ce n’estpas seulement parce qu’elle est plus simple d'exécution, c’est avant tout parce qu’elle peut seule remplir la formelle indication de nourrir sans le moindre retard des malades qui meurent de faim.

$ 4. — De l'incontinence de la fistule stomacale,

Obtenir une continence parfaite de fistule stomacale, tel est Le but principal de la gastrostomie.

Si ce résultat est réalisé, le malade est guéri au sens chirurgical du mot, il s’alimentera régulièrement, et aucune partie de ce qui aura été injecté ne fera issue de la bouche stomacale : sans douleur, sans plaie, il retirera tout bénéfice possible de son opération, et pourra combattre plus ou moins longtemps la cachexie envahissante.

Si nous faisons la comparaison avec un malade porteur d’une fistule incontinente, nous voyons à quelle infirmité celui-ci est condamné: aliments en partie rejetés par la bouche gastrique, écoulement des liquides digestifs, altérations de l’épiderme, érythèmes, excoriations, digestion des tissus ; dès lors la fistule s'agrandit, s’ulcère, les pansements sont imbibés de liquide d’une malpropreté et d’une odeur écœurantes. À ce moment l'infection peut se produire : enfin, la souffrance morale venant s'ajouter au mal physique, le ma-

* Jade s’acheminera rapidement au terme fatal.