CHAPITRE

Le syndrome d'insuffisance hépatique

Procédés d'exploration et examen

des différentes fonctions en chimie clinique

Nous avons développé à dessein le premier chapitre, afin de n’être pas obligé de revenir constamment sur les mêmes principes d'expériences, la pathologie d’un organe découlant de sa physiologie. Nous allons dans ce second chapitre définir le syvndrome d'insuffisance hépatique, puis nous passerons en revuë les procédés d’exploration et nous ferons l'examen des différentes fonctions en chimie clinique. Nous montrerons les difficultés éprouvées dans ces recherches; ces difficultés sont considérables et nous croyons que des considérations sur celles-ci seront utiles avant d'aborder l'étude de la glycuronurie et de la valeur à accorder à cette méthode.

En clinique, on décrit la petite insuffisance hépa-

tique, celle qu’on cherche à diagnostiquer par les

recherches de laboratoire, et dont les plus courantes portent sur l’abaissement du taux de l’urée urinaire, l'élévation parallèle de lammoniaque, le coefficient de Maillard, la glycosurie, l'ammoniurie expérimentale, l'élimination troublée du bleu de méthylène, l’azotémie.

Souvent le clinicien ne fait pas ces recherches d'emblée; il y est guidé par l'existence d’un syrdrome clinique particulier et dont les principaux signes sont la céphalée, l’hypothermie et l’hypotension, Îe prurit, l’asthénie et la torpeur, la tachycardie (importante en particulier quand elle succède à la bradycardie des ictères par rétention), et surtout les hémorragies, l’ictère.

À côté de cette petite insuffisance hépatique, il y a le syndrome ictère grave que nous allons schématiser ainsi: c’est un ictère avec troubles graves de l’état général, accompagné de phénomènes nerveux, d’hémorragies, de signes d'insuffisance rénale; et c’est, d’après Chauffard, l’existence de ces signes rénaux qui permet de distinguer les ictères graves des ictères bénins.

L’atteinte grave de la cellule hépatique est recherchée d’ailleurs dans des cas bien définis.

Ou bien l’ictère complique la scène: ce peut être une infection : pneumonie surtout bilieuse chez l’alcoolique ou le vieillard; ou Pappendicite, la typhoide, la fièvre perpérale, la grippe, les plaies de guerre infectées; ou bien on le rencontre dans les intoxications : phosphore, chloroforme (anesthésie), arsenic,

ictère picriqué, néo-salvarsan, avec cette réserve cli-

nique qu’il s’agit peut-être d’un ictère secondaire syphilitique; ou encore il survient pendant la grossesse : ictère gravidique.

Dans d’autres cas l’ictère domine la scène : il peut s'agir d’une pneumococcie, de la spirochétose ictérohémorragique, accessoirement en Europe de la fièvre jaune. I y a enfin l’ictère grave des nouveaux-nés, souvent lié à une atteinte syphilitique du foie. Nous terminons enfin cette énumération en nommant les affections du foie où la recherche de l'insuffisance est particulièrement importante : la cirrhose, au point de vue pronostic; la lithiase, au point de vue opératoire.

Quelle est maintenant la valeur séméiologique des signes cliniques ? Tous les signes observés n’ont pas la même valeur; beaucoup relèvent de atteinte d’autres organes; on admet en particulier, nous l'avons dit, que dans l’ictère grave les troubles urinaires, l’azotémie sont en rapport avec l'insuffisance rénale. Restent donc comme signes d'insuffisance hépatique l’ictère, les hémorragies, et accessoirement dans les cas suraigus l’hypothermie (intoxication par le phosphore).

En somme deux signes seulement, qui nécessitent une atteinte déjà grave de la cellule hépatique et qui peuvent manquer, qui peuvent être liés à d’autres troubles.

Pour ce qui est des signes de laboratoire, nous superposerons, pour plus de clarté, notre plan à celui de l’étude physiologique du foie, passant en revue

les grandes fonctions de cet organe.

pen ne

D'abord la fonction biliaire : l’ictère est actuellement considéré comme relevant le plus souvent d’insuffisance hépatique; on lexplore par la recherche dans les urines des acides, des pigments, de lurobiline qui, pour Brulé, serait fonction de la rétention pigmentaire, c’est-à-dire en général de lésions de la cellule hépatique.

Mais nous avons vu qu'habituellement on admet que le foie ne fait qu’excréter les pigments biliaires fabriqués ailleurs (dans le sang, la rate qui peuvent ainsi intervenir et fausser les résultats).

On recherche aussi l’alipémie alimentaire sur laquelle nous ne nous appesantirons pas, ayant amplement discuté le procédé au chapitre précédent.

Secondement, se place la fonction coagulante : le temps de saignement est augmenté quand cette fonction et déficiente, mais bien d’autres éléments interviennent.

Puis la fonction protéique : cette fonction provoque les recherches de laboratoire se rapportant au coefficient azoturique, à l’'ammoniurie provoquée, à l’amino-acidurie spontanée ou provoquée.

Nous devons ici nous arrêter à la question de épreuve du coefficient de Maillard--Lanzenberg qui figure dans presque toutes les observations que nous rapportons. À la différence des autres procédés modernes d'exploration de la fonction hépatique, la recherche du coefficient urinaire de Maillard (technique de Derrien-Clogne) paraît la seule offrant à la

clinique une base sûre de diagnostic différentiel

| Lo e

dans les diverses affections du foie, en particulier les cirrhoses.

Cette épreuve donne chez les sujets normaux des résultats variant avec le régime alimentaire, mais dont les limites extrêmes sant toujours comprises entre les chiffres 3 et 7, la moyenne habituelle étant de 5 et 6. |

Le coefficient s'élève plus ou moins selon le degré de déficience de la cellule hépatique, il atteint souvent 20, 30 et même 40. Dans un cas, il était de 92, chiffre exceptionnel il est vrai. Ces variations constituent un moyen précieux de reconnaître par exemple la nature d’une ascite, quand on éprouve des difficultés à faire le diagnostic. Un chiffre élevé, dépassant 15 à 20, signifie toujours atteinte du foie, tandis qu’une légère augmentation ne dépassant guère 10 est en faveur d’une affection non cirrhotique. L’évolution des différents cas pathologiques observés a confirmé la valeur du coefficient de Maillard-Lanzenberg dans le diagnostic des affections hépatiques. Très élevé dans les cirrhoses, le coefficient l’est moins dans les autres affections du foie où il varie entre 8 et 14. Enfin, lorsque sous l’infiuence du traitement une amélioration vient à se produire, on constate une baisse du coefficient, témoignant de la reprise de vitalité de l’organe, et permettant d’établir un pronostic de l’évolution de la maladie.

La simplicité de la technique et la précision des résultats obtenus commandent donc l'emploi systématique du coefficient de Maillard en pathologie hé-

patique.