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Etiologie et Pathogénie
Nous avons vu dans les chapitres précédents que la granulie cancéreuse ou carcinomatose miliaire aiguë est un cancer métastatique du poumon.
Elle apparaît chez les sujets relativement jeunes, entre 30 et 40 ans, sans distinction du sexe.
Le cancer primitif, en faisant contraste avec ses métastases, évolue le plus souvent lentement, insidieusement, avec très peu de symptômes cliniques, à tel point que son diagnostic ne se fait que sur la table d’autopsie. La tumeur qui a servi de point de départ à la métastase, siège le plus souvent sur l’estomac ou sur le duodénum.
Dans les seules observations de MM. BERNARD et CAÏN, la tumeur primitive se trouvait dans le sein, et dans celle de MM. HUGUENIN et DELARUE dans le rein gauche. Mais ces cas semblent être des exceptions si on prend en considération que dans les autres cas publiés il s'agissait de cancer de l'estomac où du duodénum. On pouvait même dire que la granulie cancéreuse est une métastase aiguë
pulmonaire d’un cancer digestif.
Ii est bien difficile de préciser la date de lapparition
de la métastase pulmonaire au cours de l’évolution d’un cancer. Car presque toujours il évolue sans bruit. Néanmoins il est très vraisemblable qu’au moment où la généralisation se traduit par des symptômes cliniques bruyants, le cancer existait et évoluait déjà depuis fort longtemps.
Mais il y a encore d’autres questions qui se posent di propos de l’étiologie, que les observations publiées n’expliquent pas suffisamment.
L’envahissement électif et massif des poumons quand les autres organes sont respectés par la métastase. Comment expliquer ce phénomène ?
On pouvait invoquer l’affinité possible de certaines cellules néoplasiques pour certains parenchymes plutôt, que pour d’autres. C’est cette thèse qu’appuieront les expériences de LEVIN et SITTENFIELD qui, en injectant chez le rat, par voie jugulaire les cellules néoplasiques d’un sarcome de souris d’une part, d’une tumeur de type cancer épithélia! d’autre part, ont obtenu dans le premier as des métastases hépatiques, dans le second des métastases pulmonaires. Le résultat de cette expérience montre bien qu’il existe une affinité élective de cellules cancéreuses en se généralisant, au moins chez l’animal.
On pourrait aussi invoquer pour expliquer cette généralisation élective sur le poumon, l’état antérieur de
moindre résistance dans laquelle ce poumon se trouvait
SDAUE
par le fait d’une affection pulmonaire préexistante ou ; d’un traumatisme quelconque.
C’est une question qui doit rester sans réponse si l’on ne veut pas se hasarder dans l'hypothèse, car les obser-
vations ne nous renseignent pas suffisamment pour pou-
voir tirer des conclusions satisfaisantes dans un sens ou
dans l’autre. x ARS
Il nous semble préférable de retenir la possibilité de l’affinité élective de cellules cancéreuses, phénomène dont la réalité est démontrée par l’expérience, pour expliquer l’étiologie de la granulie pulmonaire cancéreuse.
Le mécanisme de l’envahissement du poumon par le processus cancéreux a suscité de nombreuses interprétations. TROISIER, le premier dans sa thèse, a essayé de donner une explication. Puis viennent les travaux de GIRODE, BARD, LŒPER et TURPIN.
il y a trois voies par lesquelles un cancer peut envahir le poumon (GIRODE).
— Par propagation directe : le cancer se propage en
continuité, envahissant le péritoine et de là les plèvres
par les canaux lymphatiques qui traversent le dia-
phragme.
— Par voie sanguine : les éléments néoplasiques peuvent passer dans la petite circulation par l'intermédiaire de la veine porte et du cœur droit, et emboliser le pou-
mon. (Obs. LŒPER.) ,
— Par voie lymphatique : les Ivymphatiques cancérisant les ganglions tributaires de l’organe primitivement infecté, puis par voie récurrente, par l'intermédiaire du canal thoracique, envahissement des lymphatiques pulmonaires. '
Nous croyons qu'étant donné le tableau clinique et les résultats des autopsies pratiquées, la propagation du cancer secondaire du poumon, dans sa forme aiguë, granulique, ne se fait pas par voie directe.
L'observation publiée par M. LŒPER serait très en faveur de l’envahissement se produisant en partie par voie sanguine. En effet, dans cette observation, les accidents reproduisent le tableau clinique de lembolie pulmonaire, puis à l’autopsie on retrouve des nodules cancéreux peu importants dans le foie, dans l’endocarde, sur la valvule tricuspide et enfin dans les poumons, des nodules très nombreux. Ce qui montrerait que la voie empruntée par les cellules cancéreuses aurait été la veine pôrte, ensuite à travers le cœur droit par intermédiaire des capillaires se fait l'infection des alvéoles et des bronches pulmonaires. Et en réalité, dans ce cas, on retrouve sur les coupes histologiques que les artères de moyen calibre et les capillaires sont le siège d’un processus d’embolie en masse, sur les deux poumons, et ce serait par la voie
des capillaires que se sont produites les végétations à
l’intérieur des alvéoles et dans la profondeur des parois bronchiques et des tuniques veineuses.
Etant donné le peu d'importance des lésions cancéreuses du foie, il faut cependant admettre que les cellules néoplasiques embolisantes pouvaient être très bien apportées dans le cœur droit en passant par le canal thoracique. | .
Ici nous arriverons à la troisième possibilité du mécanisme de l’envahissement. Par voie lymphatique, par l'intermédiaire du canal thoracique.
Ce mécanisme correspondrait quelquefois avec les résultats de l’autopsie et des faits d'observation. (Obs. Bar», obs. GiRonE.) Dans de nombreuses observations on constate, en effet, l'intégrité des autres organes que le poumon. Par contre les lésions cancéreuses du canal thoracique. (Obs. GIRODE.)
Chez notre malade, on retrouve sur les coupes de la tumeur primitive que la lumière des lymphatiques est occupée par une métastase néoplasique. Le foie et le cœur semblaient intacts. On ne retrouve pas grand chose comme lésions cancéreuses des vaisseaux sur les coupes du poumon, excepté pour une veine en un seul endroit qui paraît être le siège d’une thrombose néoplasique. Par contre, les Iymphatiques pulmonaires sont cancérisées en
masse.
Nous pensons, en conclusion, qu’en principe toutes les
du nn à 4h lé
trois voies sont possibles pour la généralisation cancéreuse, mais à cause des allures brusques et de lévolution rapide de:l’affection et des lésions histologiques retrouvés à l’autopsie, que c’est par voie sanguine et par voie lymphatique qu’elle semble plutôt se produire dans la- granulie cancéreuse.
Le mécanisme de la mort, en connaissant les lésions histologiques du poumon, est désormais facile à expliquer.
On conçoit aisément que le champ de lhématose soit considérablement rétréci dans un poumon criblé de nodules cancéreuses, où d’un côté les vaisseaux sanguins et lymphatiques avec les alvéoles sont en grande partie envahis par le processus cancéreux, de l’autre côté il existe une congestion intense dans les parties du poumon respectées par le néoplasme. Ce rétrécissement du champ de l’hématose augmente progressivement avec l’importance du processus cancéreux qui se traduit cliniquement par le symptôme capital de la maladie, la dyspnée intense et progressive.
Au processus de l'extension du cancer et la réaction congestive du parenchyme pulmonaire encore respecté, vient s'ajouter un fait de troisième ordre : l’œdème. Cet œdème, dont l'apparition se traduit cliniquement chez le malade ‘qui jusqu'alors ne se plaignait que de l’oppres-
sion de plus en plus gênante par un redoublement de
l'intensité de la dyspnée. Il serait du, pour MM. LŒPER et TurpIN, à des phénomènes vaso-moteurs, déclanchés par l'irritation. C’est l'appareil neuro-vasculaire du poumon réagissant par la congestion ædémateuse active qui précipite le dénouement en provoquant l’asphyxie aiguë
et l’insuffisance cardiaque.
= Fe
Diagnostic
La granulie cancéreuse est une maladie très rare. Cliniquement elle se présente avec une symptomatologie telle que sa confusion est très difficile à éviter avec une autre maladie du poumon qui est beaucoup plus fréquente et qui se présente avec la même allure clinique : la granulie tuberculeuse aiguë. Est-ce sa ressemblance avec la granulie tuberculeuse ou son extrême rareté qui fait qu'on n’y pense jamais et on fait toujours cliniquement le diagnostic de tuberculose miliaire aiguë, pour n'être détrompé qu’en faisant le nécropse. Peut-on séparer cliniquement la symptomatologie de la granulie cancéreuse de la granulie tuberculeuse ? Peut-on faire un diagnostic au moins de probabilité? Nous allons essayer de le faire en comparant les éléments essentiels et caractéristiques des observations publiées, et d'en tirer les symptômes pathognomoniques.
La dyspnée, signe le plus frappant de laffection, n’est pas très caractéristique en elle-même. On peut la retrouver avec les mêmes caractères d'intensité et de brutalité dans la granulie tuberleuse (thèse de CLAUDE). La cya-
nose également, suit la dyspnée.
L'absence de fièvre serait plus caractéristique, coexistant avec une telle dyspnée. Nous voyons des observations que la granulie cancéreuse évolue sans ou avec très peu de température. Dans aucun des cas publiés elle ne dépassait pas 38°.
Mais souvent elle évolue sans température (1° obs.). La granulie tuberculeuse au contraire, a dans son tableau clinique la fièvre, mais pas constamment.
MM. BEZANÇON et CLAUDE ont décrit une forme de granulie, apparaissant chez les tuberculeux pulmonaires chroniques, dans laquelle le syndrome asphyxique est produit par des phénomènes congestifs, intenses, pérituberculeux, accompagné d’hémorragies alvéolaires, qui évolue sans température.
Dans la granulie ordinaire, on voit parfois quelques jours de grande fièvre, au début, retomber à la normale passagèrement, pour remonter ensuite.
.C’est pour cela, comme dit M. Bar», qu’il faut « rechercher » cette fièvre. Elle est irrégulière, capricieuse, se montrant à certains moments de la journée ou certains jours. M. Bar recommande de prendre la température plusieurs fois dans la journée pour la dépister.
Aïnsi l’absence et le peu d'importance de la température permettraient de faire une différenciation de la granulie tuberculeuse, excepté pour sa forme apyrétique.
Nous dirons tout de suite l'énorme difficulté qui se pré- |
cé
- sente de baser un diagnostic sur Ce signe, car comme
nous avons vu plus haut, il est incertain.
L'absence des signes physiques pulmonaires à l’auscultation et à la percussion se voit également dans Ja granulie tuberculeuse.
Il y a un signe qu’on retrouve presque toujours dans la
granulie tuberculeuse, c’est l’amaigrissement rapide et
considérable, qui précède et accompagne l’éclosion des symptômes aigus. Le malade « fond » selon Pexpression classique. Dans la granulie cancéreuse on ne retrouve pas cette rapidité de l’amaigrissement.
Dans la granulie tuberculeuse, on voit très souvent des troubles cérébraux, l’état typhoïde et parfois le délire. Par contre, dans la granulie cancéreuse, les malades conservent plutôt leur lucidité, et ils assistent à leur agonie, sauf un peu de coma, tout à fait à la fin.
L'examen radiologique pourrait être plus utile, peutêtre, pour un diagnostic différentiel ? [1 n’en est pas ainsi, On trouve à l’examen radiologique que les poumons sont parsemés de fines opacités qui leur donnent un aspect granité. Renseignement tout à fait comparable à ce qu’on voit dans quelques cas de tuberculose miliaire aigué.
Il est évident qu’il nous serait de la plus grande utilité pour l'établissement d’un diagnostic d’avoir des rensei-
gnements exacts sur les antécédents de ces malades. Si
troie
nous constatons que notre malade est porteur depuis quelque temps d’une lésion cancéreuse, de l’estomac par exemple, nous pourrions songer plus facilement à la possibilité d’une généralisation à forme de granulie pulmonaire.
Mais généralement les signes de la tumeur primitive sont très peu caractéristiques, et on ne le diagnostique pas. Le cancer de lestomac chez les sujets jeunes reste souvent longtemps latent..
Nous dirons pour cela que quand nous sommes en présence d’une granulie que nous soupçonnons ne pas être tuberculeuse, il faut explorer avec le plus grand soin le tube digestif, avec l’aide du laboratoire et de la radiologie, pour dépister s’il y a un néoplasme latent.
Dans les antécédents des malades on peut trouver quelquefois les symptômes qui font songer à une-atteinte antérieure du poumon par la tuberculose. Dans ces cas, naturellement, lerreur sera complète, car on pensera inévitablement qu’on est en présence d’une granulie tuberculeuse chez un malade atteint de tuberculose pulmonaire chronique et peu évolutive jusqu'ici. Pourtant la tuberculose même, peut très bien coexister avec le cancer.
Il nous reste à nous adresser au laboratoire quand la clinique est défaillante. D’après beaucoup d'auteurs, la granulie tuberculeuse serait une septicémie. On pourrait
dans ce cas rechercher les bacilles de Koch dans le Sang.
NS
Mais ils sont difficiles à mettre en évidence et n’y sont pas constamment. Pour les déceler, il existe un moyen très sûr et sensible, c’est l’inoculation au cobaye. Mais nous n’aurons la réponse que dans trois semaines au plus tôt et jusqu’alers l’autopsie nous avait fait faire le diagnostic.
Mais pour d’autres auteurs, l’inoculation au cobaye dans la granulie tuberculeuse serait sans résultat, car il n’y aurait pas de septicémie.
Est-ce qu'il y a d’autres affections avec lesquelles le diagnostic différentiel peut être discuté ?
Une maladie du cœur à la phase asystolique ? Il pourra être éliminé par l'examen méthodique de lappareil circulatoire et par l’inefficacité de médications cardiaques.
L'œæœdème aigu du poumon se différenciera en général assez facilement par une expectoration caractéristique
et par ses signes d’auscultation.
En résumé: nous dirons que le diagnostic clinique de granulie cancéreuse est très difficile à faire, et on est porté presque toujours à la confondre fatalement avec la tuberculose miliaire aiguë.
Néanmoins, la constatation des antécédents dyspepti-
ques chez un malade atteint de dyspnée intense, sans
3 Éipatie nous fera songer avant d'étabtir. le diagnos- tic de HHbeeutege FRÈRE oi à la ou d'une
naire.
Conclusions
I. La granulie cancéreuse du poumon est une affection rare, qu’on voit presque toujours comme complication d’un cancer digestif, chez les sujets relativement jeunes, ne dépassant pas la quarantaine.
II. L’affection présente cliniquement la symptomatologie et l’allure de la granulie tuberculeuse avec laquelle sa confusion est difficile à éviter.
III. Le diagnostic se fondra sur la constatation d’antécédents dyspeptiques. On s’efforcera de prouver le cancer digestif latent par l’examen du suc gastrique et par la radiologie gastrique. L'absence de température peut fournir un assez bon élément de diagnostic en faveur de granulie cancéreuse.
IV. L'évolution est fatale et n’excède en général pas plus de quatre semaines. La mort survient par asphyxie aiguë et insuffisance cardiaque.
V. L’envahissement des poumons par la métastase peut se faire :
— Par voie sanguine ;
— Par voie lymphatique.
VI. A l'examen macroscopique sur la table d’autopsie, les lésions présentent beaucoup d’analogie avec les lésions de granulie tuberculeuse. A l'examen histologique sur les coupes du poumon, on voit le nodule cancéreux. caractérisé principalement par trois sortes de lésions :
——Alvéolite cancéreuse ;
— Lymphangite cancéreuse ;
— Réaction congestive péri-nodulaire.
Vu, le Doyen : Vu, le Président :
BALTHAZARD. ACHARD.
Vu et permis d'imprimer :
Le Recteur de l’Académie de Paris, S. CHARLETY.
Cat is
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> EE Imprimerie « Les PRESSES MODFRNES ». 45, rue de Maubeuge, Parie Ateliers de Reir\s (Marne) x
