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28 février. Le fragment du tibia, qui, un mois auparavant, était recouvert par les bourgeons charnus, paraît à nu dans le fond de la plaie ; la circonférence de la coupe de l'os est grisâtre; mais, à part ce rebord dénudé, le reste de l’os est adhérent; 1l y à un peu de liquide visqueux, presque purulent, dans le fond de la plaie.

12 mars. On retire le transplant tibial, dont a partie profonde s’est greffée ; le fragment retiré présente les trois quarts de la masse transplantée. La masse qui répond à la greffe périostique s’atrophie, s’assouplit au lieu de se durcir.

23 mars. On retire le transplant formé par la diaphyse du.

péroné. La cavité de réception de la greffe paraît comblée par un tissu dur, constitué par le périoste épaissi des transplants et une portion de l’os ancien.

À partir de ce moment, la plaie se cicatrisa complètement, mais la masse de consistance fibro-cartilagineuse, qui remplissait la cavité de réception creusée dans le tibia, au lieu de se durcir, s’assouplit peu à peu et s atrophia comme la greffe périostique. Finalement, au bout de cinq mois, il ne resta à la place des transplants osseux'et périostique qu'un tissu fibreux dont il était difficile de préciser le degré d'organisation

et de déterminer l’origine réelle. ’

Par cette observation, on voit que si la greffe avait réussr.

en tant que réunion des tissus transplantés et rétablissement de la circulation, elle n’avait eu qu'un résultat temporaire.

« De sorte que, dit Ollier, si les tissus transplantés se sont

résorbés, ce n’est pas à cause de l'insuffisance des apports nutritifs, c'est à cause de la perte des propriétés végétatives de leurs éléments anatomiques transportés dans un milieu impropre à leur évolution.»

Toutefois cette greffe n avait pas été inutile au point de vue chirurgical, car le tibia était devenu plus épais et plus résis-

PO EAN tant. S'il n'y avait pas eu greffe permanente et assimilation du transplant canin, il y avait eu au moins stimulation des propriétés ostéogéniques dans les tissus humains.

Nous ne ferons que rappeler les résultats d’une seconde observation d'Ollier, qu'il serait par trop long de rapporter dans tous ses détails.

Dans une perte de substance du tibia due au défaut de la régénération osseuse après l’ablation, d’une longueur de 16 centimètres, de la diaphyse atteinte d’ostéomyélite suppurée, on transplanta un lambeau osseux de 144 millimètres de long, pris sur le tibia du côté opposé chez le même sujet. Mais la portion osseuse du transplants’élimina peu à peu; la portion périostique seule resta tout entière et contribua à épaissir notablement les masses osseuses nouvelles qui eurent pour effet de rendre la jambe beaucoup plus solide.

Nous pourrions multiplier ces observations; mais, comme la plupart ont donné à peu près constamment des résultats identiques, nous préférons nous en tenir là et clore la série en citant l'observation appartenant à M. le professeur Forgue.

Observation 1 V

Greffe osseuse pratiquée après résection d’une partie du massif carpien d'un sujet atteint de lumeur blanche et suivie de succès. (M. le professeur Forgue. Congrès français de chirurgie, séance du 4 avril 1891. Résumé.)

«Un malade était atteint de toute la série des synovites fongueuses; la gaine de l’extenseur propre de l’index et celle de l’extenseur commun étaient prises, il y avait une tumeur. blanche du poignet suppurée et fistuleuse.

»Je fis l’incision de la résection du poignet, je grattai toutes les gaines, j'excisai l'extrémité inférieure du cubitus, j’enlevai successivement le semi-lunaire, le pyramidal, le ‘pisiforme,

une parte du grand os et de l'os crochu, je curettai toute la cavité opératoire et je tunellisai au thermocautère l'articulation du poignet.

»A la suite d'un pareil délabrement, il y avait lieu de craindre une suppuration prolongée et une rétraction consécutive de ia main sur le bord cubilal, Je songeai à la greffe osseuse. De minces lambeaux d'os et de cartilage furent empruntés chez un jeune chien, au bulbe et au cartilage épiphysaire du tibia et du fémur; ils avaient 6 à 8 millimètres de long, 1 millimètre à 1 millimètre 1/2 d'épaisseur, j'en parsemai la cavité opératoire et je me livrai à un véritable travail de parquetage ; j'insérai ainsi au fond de la plaie granuleuse une douzaine de fragments osseux. Cela se passait au mois de septembre dernier, un mois après l'opération.

» Aujourd'hui, toute la région cubitale de la main est formée d’une masse très dure ostéo-cartilagineuse, le creux opératoire est entièrement comblé, il n'y a pas de déformation ». M. Forgue ajoute: « Cet exemple suffit à montrer quelles ressources on peut attendre de la greffe osseuse dans les cas ‘de ce genre et aussi dans les foyers de nécrose, dans les vieilles cavités séquestrales. Chez les vieillards, les grandes cavités opératoires n’ont que peu de tendance à se combler, et je citerai une observation où, après avoir pratiqué la résection atypique du tarse, je fus forcé de faire une amputation de Pirogoff, la brèche opératoire, trop large, refusant de se fermer spontanément. | boit »Dans les ostéites inflammatoires franches, le travail réparateur est très actif; il n’en est plus de même dans les ostéites anciennes, chroniques; on a proposé d'utiliser alors, comme matière de remplissage, la paraffine stérilisée, les tresses de catgut, l'os décalcifié; mieux vaut s’adrésser au tissu normal, vivant, à la greffe osseuse».

— 38 — | A l’époque où cette observation fut communiquée au Congrès français de chirurgie (avril 1891), le résultat thérapeutique obtenu était, ainsi que nous l'avons vu nous-même,

frappant, remarquable ; mais, malheureusement, il ne fut pas :

définitif.

Peu à peu, en effet, la masse dure et ostéoïde, qui avait

paru combler le foyer opératoire, a subi un travail de réduction progressive, et la main tend à s’incliner vers le bord cubital. Le malade, d'ailleurs, travaille, se livre à des travaux de balayage en sa qualité de pensionnaire de l'Hôpital-Général, et ces conditions de fatigue locale ne sont peut-être pas étrangères à ce processus de résorption et de rétraction. |

Les extrémités du cubitus, du grand os et de l’os crochu

sont irrégulières, avec quelques aspérités; elles paraissent avoir été le siège d’un travail d’ostéogénèse périostique ayant englobé les transplants adjacents et se les étant annexéssous

forme de grains osseux inclus dans la masse de nouvelle formation. Quant aux greffes intermédiaires, c’est-à-dire à la masse ostéo-cartilagineuse qui comblait primitivement le creux opératoire, elles paraissent avoir complètement disparu. La main tend à reprendre son ancienne déformation, ainsi qu’en témoignent les deux moulages que l’on a pris à intervalles de temps assez éloignés.

En résumé, s’il y a eu ici un bénéfice obtenu, ce bénéfice n’a pas été tel que semblaient le faire prévoir dès l'abord les

suites de l’opération.

Ce résultat, ajouté à ceux déjà obtenus par différents chi-

rurgiens qui ont fait les mêmes constatations que nous, nous

a amené à modifier, dans une large mesure, l'opinion que :

nous nous étions faite sur la valeur Hhérapeutique de la greffe osseuse en chirurgie.

Depuis longtemps on a proposé el essayé de réimplanter les pièces osseuses enlevées par les couronnes de trépan (Mer-

rem, Walther) ; mais, malgré le succès des expériences ana-

logues faites sur les animaux, nous pensons que la réimplanta-

tion des disques osseux crâniens est sans utilité réelle, et que c’est peut-être s’exposer à de graves accidents de méningoencéphalite que de vouloir fermer de la sorte la brèche opératoire ouverte sur le cerveau.

Ollier préconise, dans les cas de pseudarthrose, l'implantation de chevilles osseuses qui, à maintes reprises, lui auraient donné d'excellents résultats. D'après lui, le clou organique ainsi placé soutiendrait assez longtemps les fragments avant sa résorplion pour que les autres sources ostéogéniques puissent pourvoir à la formalion du cal. Sans vouloir mettre en suspicion ce qu’avance Ollier, nous dirons que M. Forgue a également essayé ce même moyen dans un cas de pseudarthrose de jambe survenue à la suite d’une fracture compliquée, mais que sa tentative a complètement échoué. |

Les cas où, à priori, la greffe osseuse rendrait les plus grands services sont assurément ceux de ces cavités opératoires résultant d’évidements ou de résections atypiques pour lésions tuberculeuses; mais, ici, les tentatives effectuées ont presque toujours été vaines. En effet, dans les dégénérescences bacillaires, les tissus manquent ordinairement de plasticité, et la cavité, bientôt suppurante, n’a aucune tendance à se combler. Il reste un trou béant, qu'’ouvre à l'extérieur un orifice d’étendue variable, par où s’écoulent le pus et les débris fon-

gueux. M. Forgue, notamment, a eu l’occasion de pratiquer

une greffe osseuse de 12 petits transplants chez une femme quiavaitsub1, un mois auparavant, une large résection atypique du tarse. Cinq transplants seulement ont été éliminés ; les sept autres sont restés inclus et ont paru être utilisés pour le comblement de la cavité osseuse. Moins de 15 jours après la greffe, cette cavité montrait une granulation de bon aloi, affleurant son orifice et paraissant devoir bientôt l’obturer.

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Mais la tuberculose ayant récidivé, tout a été entrainé par la suppuration, et la cavité s’est à nouveau formée

On à encore tenté la greffe osseuse pour combler les pertes de substance du squelette, observées à la suite des nécroses, ainsi que le montrent les observations précitées de Poncet et d'Ollier. Mais, ici, la nature, presque toujours, a bientôt fait de remplir le foyer nécrosé par des apports d'os nouveaux, et plus d'un auteur à signalé des faits surprenants de ce genre. Néanmoins, on pourra recourir à la greffe fragmentaire pour aider ce travail de la nature dans les cas de nécrose peu étendue consécutive à l’ostéomyélite de l'adolescence, c’est-à-dire lorsque le tissu osseux, à vitalité plus grande, ne choisira pas le premier prétexte pour se mortifier.

En outre de ces considérations, un des principaux obstacles à la pratique de la greffe osseuse c’est la difficulté de se procurer la matière à greffer. On n’a pas:toujours à sa disposition des sujets physiologiquement propres à fournir des transplants, c'est-à-dire des sujets jeunes et sans tare pathologique à qui on ait à retrancher, dans un but orthopédique, des portions saines d’un membre. On se trouve donc réduit, dans la grande majorité des cas, quoi qu’en dise Ollier, à employer des greffes hétéroplastiques, malgré le peu de garanties de succès qu'elles paraissent offrir.

Comme on vient de le voir, les limites dans lesquelles la greffe osseuse peuts’exerceravecsuccèssetrouventrelativement réduites, en dépit des espérances conçues dès l’abord.

D'ailleurs, ainsi que le montrent les observations ci-dessus, il faut compter avec la résorption plus où moins rapide, plus où moins complète des transplants, qui, bien souvent, n’ont qu'une existence temporaire.

Les greffes fragmentaires, préférables, du reste, aux Ée massives, ne se résorbent quelquefois qu'avec une extrême lenteur, surtout lorsqu'elles sont implantées dans un milieu

ostéogénique. Aussi, ne craignons-nous pas de dire que dans grand nombre de cas de greffe osseuse suivis de succès, le résultat a été publié après un trop court laps de temps pour qu’on en ait pu apprécier la valeur définitive. Et si certains malades avaient pu être suivis de près et pendant longtemps, comme l’a été l’opéré de M. Forgue, leur observation, qui, dès d’abord, relatait un succès complet, aurait plus tard enregistré sinon un échec, du moins un résultat thérapeutique bien minime.

On a bien essayé l'emploi de l’os mort, de l'os décalcifié, et le

chirurgien anglais Miller, en particulier, préconise cette trans-

plantation préférable, dit-il, «à la greffe d’os frais»; mais les résultats obtenus n'ont pas été plus heureux, et, en ce qui nous concerne, nous n'avons aucune expérience de la chose. Tout récemment, au dernier Congrès de chirurgie (avril 1893), M. Le Dentu a vanté l'implantation d'os décalcifié comme excellent moyen de restauration des déficits osseux dans les

tuberculoses du pied; mais nous n'insisterons ie car ce

serait sortir du cadre de notre sujet.

Quoi qu’il en soit, lorsqu'on voudra faire usage de la greffe osseuse, voici les conditions opératoires dans lesquelles il faudra se placer pour avoir les meilleures chances de réussite.

Ce n’est point après la cicatrisation de la plaie, ce n’est pas quand l'os est remplacé par un tissu fibreux, qu’il faut compter sur l'intervention. «C’est dans la période de réparation de la plaie, nous disent Poncet et Forgue, quand les accidents

inflammatoires ont complètement disparu, lorsque les bour-

geons charnus de bonne nature, vasculaires, rosés, suppurent peu, lorsque les bords commencent à s'épidermiser, que l’on essayera des greffes osseuses. Les fragments transplantés se trouvent à cemoment «dans un véritable milieu ostéogénique»; ces bourgeons avec lesquels ils sont en contact sont appelés pour la plupart à l’ossification ;-et les greffes, par cette «ac-

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