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Observation I.

Transplantation osseuse interhumaine. (Mac-Ewen, de Glascow, Revue de chik rurgie, 1882)

William Connell, 3 ans, entre dans mon service à linfirmerie royale de Glascow le 17 juillet 1878. Il est dans un état d'émaciation et d’épuisement extrême, résultant d’une suppuration consécutive à une uécrose de l’humérus droit. L’abcès une fois évacué, on reconnut que tout le corps de l’humérus était nécrosé et déjà séparé de sa tête au niveau de la jonction épiphysaire ; légère crépitation au voisinage des condyles.

Malgré le traitement, l'écoulement journalier du pus était

extrêmement abondant, et, comme il n’y avait point d’améhoration au bout de trois semaimes, on crut devoir se décider à enlever la cause d'irritation. On fit la résection souspériostée de l’humérus, et les deux séquestres enlevés comprenaient la totalité de la diaphyse. Mais cette opération ne donna aucun résultat et le malade, qui avait quitté l'hôpital, fut admis de nouveau au mois de novembre 1879. On se décida alors à essayer la transplantation osseuse. Il y avait à ce moment, dans le service, beaucoup d’incurvations antérieures du tibia telles qu'il serait nécessaire d'enlever, pour les rectifier, des fragments d’os. On résolut d’en utiliser un pour la transplantation.

Transplantation osseuse. — Transplantation de deux fragments cunéiformes. — Au mois de novembre 1879 {quinze mois après l'enlèvement du corps huméral nécrosé), une incision fut faite au niveau de l'extrémité inférieure du fragment supérieur ; on trouva une pointe carulagineuse dans l'étendue

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d'un quart de pouce ; on l’enleva, en laissant une portion d'os mesurant { pouce 3/4 à partir du sommet de lPacromion. À partir de ce point, on fit un sillon de ? pouces de long de haut en bas et correspondant à un interstice musculaire. Nulle part on ne trouva la moindre trace d’os. |

Deux fragments furent enlevés du tibia d’un enfant de six ans atteint d'incurvation antérieure; la base correspondait à la: partie antérieure du tubia, recouverte de son périoste; les extrémités s’amincissaient graduellement vers la face postérieure. |

Après les avoir enlevées, onles sectionna avec un ciseau en pelits fragments que l’on plaça dans le fond de l’incision du bras. |

La plaie guérit sans suppuration et, un mois après l’opération, onregarda pour la troisième fois sila transplantation était ferme et bien réunie. |

Résultats de la première transplantation. —— Dans un examen soigné fait au bout de deux mois, on constata qu'une portion d'un pouce de longueur et présentant, autant qu’on pouvait le supposer, d’après la mensuration, environ 3/4 de pouce d'épaisseur, était attaché au fragment supérieur. Le fragment supérieur, au lieu de finir à angle aigu, étaità ce moment terminé par une pointe mousse. La distance du sommet de l’acromion à l'extrémité inférieure de l'os était de 2 pouces 3/4, le bras étant appliqué contre le tronc. C'était un bénéfice net de un pouce dans la longueur.

Deuxième transplantation. Au mois de février 1880, le fragment supérieur fut mis à nu de manière qu'on püût distinguer nettement l'extrémité de la greffe ; on trouva qu’elle était couverte d’une membrane fibreuse vasculaire, que l’on dut relever comme le périoste ordinaire. Au-dessous d'elle, il y

avait un tissu calcaire distinct qui avait toutes les apparences de l'os vivant. Un nouveau sillon fut creusé entreles muscles pour y placer une greffe fraiche. Celle-ci fut prise sur le tibia d’un enfant de cinq ans atteint d'incurvation antérieure, on la

divisa en pièces plus larges que la première fois : quelques-

uñes mesuraient 1/2 sur 1/4 de pouce, la plupart1/8 sur 1/16.

Tout alla bien jusqu’à la troisième semaine ; à ce moment, la température monta brusquement, on trouva du pus sur les pièces du pansement, et un des plus gros fragments osseux se

montra à la surface de la plaie ; plusieurs autres furent éli-

minés; en somme, les parties les plus volumineuses de la greffe étaient parties ; les plus petites restaient ; un tiers àpeu près de la deuxième greffe disparut de la sorte.

Résultats de la deuxième transplantation. — Le 20 avril (deux mois après l’opération), la distance du sommet de l'acromion à l'extrémité de la grêle était de pau C'était un gain de ! pouce 1/4. | R

Troisième Re ER — Elle fut faite le 9 juillet 1880. Pour celle-ci, on mit à nu les condyles et on réséqua une pointe cartilagineuse de 1/8 de pouce située entre eux ; c'était la seule trace du corps de l’humérus. La partie supérieure des condyles fut avivée après l'ablation de la pointe. Un sillon fut creusé entre les muscles du condyle à l'extrémité inférieure

du fragment supérieur.

Deux coins osseux furent enlevés chez un enfant de neuf ans affecté d'incurvation antérieure du tibia. Chacun d’eux avait un 1/2 pouce d'épaisseur à sa base et mesurait 3/4 de pouce de longueur du sommet à la base. Ils furent partagés en fragments plus petits que la dernière fois et introduits dans le sillon artificiel ; la plaie guérit très bien, sauf en un point

de son extrémité inférieure, par lequel s’éliminèrent quatre

AORRCE | à PH RES

petits séquestres. Au milieu du moisd’août, on avait une saillie

osseuse régulière et ferme, se dirigeant des condyles vers le

fragment supérieur.

Le malade quitta l'hôpital, vrentra à à nouveau le 27 octobre

1880. À ce moment, la dernière greffe était toujours ferme et

mesurait de 1 pouce 3/4 à 2 pouces de longueur ; elle étaitplus

épaisse que les deux autres. Les deux greffes se touchaïent et pouvaient être réunies. | |

Avivement desertrémités des greffes. — On pensa qu’il serait bon, dans ces conditions, d’aviver les extrémités osseuses et de les suturer ensuite. On le fit le 21 octobre. Il fut difficile d'assurer un affrontement correct; on dut même enlever, pour l’assurer, plusieurs fragments d’os avec la pince coupante. Le 9 janvier 1891, quand on examina-la plaie, les extrémités osseuses A toutes l’une à l’autre. Au commencement de mars 1881, l'os était fermement uni, à partir de la tête des condyles, et mosirat 6 pouces, tandis que l’humérus gauche avait 6 pouces 1/2, c’est-à-dire un 1/2 pouce de plus que l'os formé par transplantation. En tournant les condyles, la tête humérale répondait au mouvement ; le jeune opéré pouvait porter son bras à sa tête et faire tous les mouvements.

Observation II

Greffe osseuse pratiquée pour nécrose du tibia droit et ayant donné un os solide, volumineux, reproduisant dans sa forme l'os ancien et permettant l'usage du membre. (Poncet, Congrès français de chirurgie, 1886).

Il s’agit d’un enfant, âgé de 11 ans, à qui j'enlevai, au .

mois dernier, tout le tibia droit, moins le plateau articulaire supérieur. Le péroné était sain. L’ostéomyélite infectieuse qui nécessitait une telle intervention avait débuté, au mois de février précédent, par la zone juxta-épiphysaire inférieure.

Le séquestre solide, formant une seule pièce, mesurait 0",25; si l'on tient compté de la hauteur des épiphyses détruites, le squelette nécrosé enlevé mesurait environ 0",30. Le périoste épaissi fut détaché avec soin; il était conservé, en tant que gaine, sur une longueur de 15 à 16 centim. Un mois

après l'opération, le malade étant apyrétique, les bourgeons

de belle apparence, je fis aux extrémités de la plaie une première tentative de greffes.

Les fragments osseux provenaient d’un nouveau-né mort

d’asphyxie une heure auparavant dans une ‘présentation du

siège (la mère et l'enfant ne présentaient aucune tare pathologique). Ils mesuraient 7 à 8 millim. de longueur sur 3 à 4 millim. d'épaisseur et avaient été détachés avec un bistouri, en laissant le périoste en place, des extrémités spongieuses du tibia et du péroné. Je transplantai également deux moitiés de tibia et de péroné comprenant toute leur longueur.

Les fragments furent mis en contact avec les bourgeons par leur face spongieuse et dans la plus grande étendue pos-. sible. - res He

Pansement antiseptique. Altelle plâtrée immobilisant le membre. ee

Le pansement est renouvelé douze jours après. Sur les 8 greffes, 5 sont adhérentes aux bourgeons sous-jacents: le périoste qui les recouvre a une teinte rosée, vasculaire; trois d’entre elles sont mobiles, nécrosées; quant aux deux moitiés de tibia et de péroné, elles ne sont adhérentes par aucun point. PES

Suppuration peu abondante de la plaie; épidermisation sur les bords ; induration fibreuse; commencement d’ossification de la gaine périostique, vers sa partie moyenne; aux deux extrémités, travail de réparation beaucoup moins accusé.

Le même jour, ne pouvant disposer d’un squelette humain,

je tuai, quelques minutes avant le pansement, un jeune che-

vreau; j'empruntai aux extrémités supérieures des tibias, des

péronés, neuf fragments. Trois étaient des tranches osseuses de 12 à 15 millim. de largeur, épaisses de 2 à 3 millim., taillées dans le tissu spongieux des portions juxta-épiphysaires, sans périoste; six provenaient des mêmes régions, ils étaient recouverts de leur périoste, quatre d’entre eux mesuraient 7 à 8 millim. sur 3 à À millim. d'épaisseur. Onze jours après, le pansement fut changé. Des trois greffes sans périoste, deux s'étaient nécrosées, la troisième était adhérente, vasculaire; en essayant de la CÉAEMER on ni ue re bourgeons sous-jacents. |

Des quatre fragments osseux de 7 à8 millim. , trois était adhérents par toute leur surface de contact; il n'en était pas

de même des fragments plus volumineux, eue périoste s’était mortifié, 1ls avaient une coloration grisâtre: l’un d'eux, adhé-

rant par quelques points, fut laissé en place. Quant aux greffes

humaines, encore reconnaissables, elles étaient encastrées par

les avec lesquels elles faisaient corps. Les pansements furent renouvelés en moyenne tous les huit j jours; les

greffes furent, après quelque temps, complètement englobées par les bourgeons, l’une d’ elles a été ue en partie sous forme de petit séquestre.

Les greffes animales ne m'ont pas paru se résorber. La ré

paration a été plus lente à se faire aux deux extrémités de la plaie, là où la gaine périostique faisait défaut et où, par cela même, j'avais cru devoir a des greffes; elle n’était compus qu’au cinquième mois. ° | Aujourd'hui, six mois après l’ opération, l ou présente sur la face interne de la jambe droite une cicatrice de 5 à

6 millim. de largeur, longue de 20 centim.; dans toute la

longueur, on sent une masse osseuse, solide, résistante, que l’on délimite aisément. Ce tibia de nouvelle formation mesure

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| — 33 — 30 centim., celui du côté sain 33 centim.; sa largeur est, à la partie moyenne, de 4 centim. et de5 centim. aux deux extrémités. L'enfant se sent fort de la jambe droite; il peut se tenir sur le pied malade et commencerait à marcher avec un luteur

prenant son point d'appui sur l’ischion si le repos ne parais-

sai encore nécessaire pendant un certain temps. Les résultats thérapeutiques obtenus par MM. Mac-Ewen et

Poncet sont magnifiques; mais la plupart des chirurgiens

sont loin d’avoir été aussi brillamment favorisés dans leurs tentatives de greffe osseuse. Ollier, notamment, n’a pas eu les mêmes succès, ainsi qu’en témoignent les observationssuivantes : ; je

Observation III

Grelfes périostique et osseuse avec du périoste et des fragments d'os de chien.—

. Succès immédiat de la greffe; élimination tardive d’une partie des transplants osseux ; résorption graduelle du lambeau périostique et du périoste des trans-

plants osseux. (Ollier, Archives de physiologie normale et pathologique de Brown- Séquard, 1889). |

Un jeune homme de 29 ans reçut dans le tiers supérieurde

“la jambe gauche un coup de fusil chargé à plomb. L'extré-

mité juxta-épiphysaire du tibia fut brisée en nombreux fragments qui s’éliminèrent peu à peu et laissèrent une perte de substance comprenant la presque totalité de l’épaisseur de l'os. Il n’y avait pas cependant interruption complète de la continuité ; en dehors et en arrière, une bande osseuse réu-

nissait l’épiphyse supérieure au corps de l’os; mais cette ban- -delette cédait sous le poids du corps quand le malade voulait

marcher. | | | Alentrée du malade à l’hôtel-Dieu, nous enlevâmes quelques esquilles noircies, puis nous appliquâmes un bandage

°— 34 — | silicaté pour immobiliser le membre et permettre à à l’ossifica-

tion de se compléter. Mais, un an après l'accident, la consoh-

dation n'ayant presque pas fait de progrès sensibles, nous

eûmes l'idée d'augmenter la force de l'os par des greffes os

seuses, et n'ayant pas de transplants humains sous la main, nous eûmes recours à la greffe d'os de‘périoste de chien.

Le 16 décembre 1887, nous mimes à nu le tibia au niveau ‘de la fracture en incisant la cicatrice déprimée qui tapissait la cavité laissée par l'élimination des esquilles. En relevant ce

revêtement cicatriciel, nous eûmes une surface cruentée, de

5 centimètres de long et de 3 centimètres de large, que nous régularisâmes en raclant un tissu spongieux très friable dans lequel se trouvaient encore quelques séquestres parcellaires.

C'est dans cette cavité que nous placâmes deux os de chien

et un lambeau de périoste pris sur le même animal.

Le chien était âgé de 6 mois environ (chien loulou). Après anesthésie, nous découpâmes sur le tibia un fragment de 35 centimètres de haut pris sur la portion supérieure de la diaphyse, qui remplit le fond de la cavité que nous avionsavivée. | Un fragment du péroné, long de 47 millimètres, fut mis à côté

du premier os: puis un lambeau du périoste de tibia, de 8

millimètres de large et de 16 millimètres de long, pris sur l'autre membre du chien, fut mis dans la partie de la cavité

incomplètement occupée par les transplants osseux. La plaie

fut réunie en partie; mais on ne put, faute d’étoffe, recouvrir

le lambeau périostique. Pansement antiseptique. | 24 décembre. On examine la plaie pour la première fois.

Pas de suppuration. On distingue très bien la greffe périostique dans le fond de la plaie qui n'avait pu être réunie. Elle.

a la forme d’un anneau saillant très vasculaire. 29 janvier 1887. Pas de suppuration. On ne distingue plus à la vue le lambeau périostique, mais on sent à sa place un

bourrelet dur. :