OBSERVATION ' XX V

Kyste dermoïde latéral du plancher de la bouche pris pour une grenouillette sus-hyoïdienne (1). (Bull. Soc. Anat. octobre 1898).

. D. P..., 23 ans, entre le 14 septembre 1898 à l'hôpital Necker, salle Malgaigne, 42. Il vient d’être libéré prématurément du 1. Observation publiée par M. Morestin dans le Bulletin de la

Soc. anat. (oct. 98), recueillie dans le service du professeur Le Dentu.

service militaire à cause de l'affection dont il est atteint. Il y a un an à peu près qu'il en à constaté le début sous forme d’une grosseur soulevant la langue. Un peu plus tard, une autre saillie s’est montrée sous la mâchoire. Il était alors en garnison à Compiègne. Le major de son régiment lui fit successivement deux bios l'une par la bouche, l’autre par la région sus-hyoïdienne. N'ayant point guéri, malgré cette double in!tervention, D... fut réformé. Croyant sa maladie incurable, il était rentré dans son village et y menait une existence fort chagrine, quaud sur leconseil d’un médecin éclairé, il vint ici se faire opérer. D... est un homme grand et robuste. Cependant il porte au cou la cicatrice d’un ahcès survenu dans l'enfance.

La manière dont se serait comporté cet abcès fait supposer qu’il s'agissait d’une adénopathie bacillaire. Il s'était formé avec lenteur, il était resté indolent pendant toute la durée de son évolution et il a mis un an à guérir.

La région sous-maxillaire gauche est considérablement déformée par une tumeur qui occupe cette région tout entière, s'étendant depuis la mâchoire jusqu'à l’os hyoïde et à la ligne médiane et d'autre part depuis le voisinage du menton jusque derrière l’angle de la mâchoire, au bord antérieur du sternomastoïdien. Cette tumeur est du volume d’une mandarine.

À sa surface la peau présente une cicatrice étoilée, irrégulière qui est la {race de l'opération pratiquée à Compiègne. Un peu plus haut et en arrière, aux limites de la région carotidienne et de la région parotidienne, on voit la cicatrice de l’abcès dont le malade à été atteint dans la première jeunesse. Partout ailleurs la peau est souple et lisse. Simplement soulevée, non distendue par la tumeur, elle présente sa coloration et sa mobi-

lité habituelles. En palpant la région sous-rnaxillaire, on est

LR D

LPO immédiatement frappé par la sensation d'extrême mollesse que l’on perçoit, Le contenu de la tumeur paraît évidemment liquide et fait sous la moindre pression des doigts. | Il semble que ce liquide soit contenu dansune poche peu tendue. qui s’élale et S’efface. Si l’on n’y prenait garde, on pourrail même croire que la masse se réduit. Cette consistance est partout uniforme. Du côté de la bouche,on voit la langue refoulée en arrière et à droite par nne masse volumineuse qui émerge du plancher bucca), en soulevant ia muqueuse. La langue est comme tordue sur elle-même et sa force dorsale est tournée à droite. La pointe se trouve au niveau de la première grosse molaire. La tumeur qui fait saillie dans la bouche est grosse comme un œuf et s'étend en avant jusqu'aux incisives en arrière jusqu'au pilier antérieur du voile. La muqueuse soulevée a conservé à peu près sa coloration normale. Elle présente une cicatrice transversale due à l'intervention pratiquée par la bouche il y a 5 mois, et dont l'insuccès avait déterminé le médecin traitant à inciser sous la mâchoire. | Ta jangue est refoulée, mais non immobilisée. Elle exécute tous ses mouvements, mais d’une manière anormale, en s'adaptant aux conditiôns qué lui crée la présence dans la bouche de cekte masse considérable. Elle peut être portée au delà desincisivées et sa pointe faire saillie hors de la bouche. L'organe est alors contourné en arc de cercle et son extrémité libre se dirige vers la gauche. | La tumeur intra-buccale, comme celle qui occupe la région sous-maxillaire, paraît au premier abord réductible à la pression. Ce n’est toutefois qu'uneapparence. En réalité il n'y a pas

réduction, mais étalementet refoulement, Quandon appuie sur

EURO ee la tumeur intra-buccale on voit la tumeur sous-maxillaire se gonfler et se tendre. La réciproque est vraie, et par la pression

sur la saillie sous-maxillaire on voit la masse intra-buccale

augmenter de volume. Cependant la fluctuation ne se trans-

met pas avec netteté d'une poche à l’autre. La mastication est '

un peu gênée. La voix est sourde et l'articulation des linguales

défectueuse. Le mälade n’éprouve jamais aucune douleur. Les

orifices des deux canaux de Warthon sont visibles avec netteté.

Ils laissent écouler de la salive en abondance, quand on frotte doucement la muqueuse aux environs avec un petit tampon.

On peut sans difficulté en faire le cathérisme avec un crin de

Florence.

Je pensai qu’il s'agissait d'une grenouilleite sus-hyoïdienne. tout en faisant des réserves pour un kvste dermoïde. J'étais prévenu que le diagnostic est parfois malaisé entre ces deu x affections, ayant lu au moment où j'écrivais l’article du Traité de Le Dentu et Delbet, une série d'observations où l’on était tombé

dans l'erreur qui consiste à prendre un kyste dermoïde pour

une grenouillette.

Ces confusions devenues exceptionnelles pour les kystes médians qui sont relativement fréquents et mièux connus, sont au contraire Lrès diflciles à éviter quand il s'agit de kystes latéraux.

Cependant en tenant compte de la rmollesse extrème de la tumeur je pensais qu'il s'agissait probablement d’une grenouillet- Le, car la consistance des tumeurs dermoïdes est habituellement plus ferme. En outre ces dernières paraissent ordinairement bien limitées, arrondies. Ici, la poche tuël tendue, n’of-

frait à la palpation que des limites indécises. Enfin deux cir-

en Oh) constances plaidaient en faveur du diagnostic grenouilleltte sus hyoïdienne.

D’après ce que nous avait raconté le malade il y avait eu deux temps dans l'évolution de sa maladie, uns période où la tumeur aurait fait saillie exclusivement dans la bouche, puis une autre où elle seserait montrée à la région sous-maxillaire. C’est précisément là la marche pour ainsi dire constante des grenouillettes sus-hyoïdiennes, dont l'apparition est, dans l’immense majoritédes cas, postérieure à la constatation d’une gre nouillette sublinguale. D'autre part, le traitement mis en œuvre antérieurement me confirmait encore dans cette opinion, car

| s’il a été souvent employé et préconisé pour les grenouillettes où d'ailleurs son insuccès es! fréquent, on a toujours pensé qu’il était insuffisant et illogique pour les kystes dermoïdes.

Pour ces diverses raisons, je crus donc qu’il s'agissait {rès probablement d’une grerouillette, et je me félicitai d’avoir enfin l’occasion de vérifier l’opinion que j'avais émise sur la pathologie de la grenouilletie sus-hyoïdienne. L'opération m'’ap-

porte à cel égard une désillusion en me montrant qu'il s’agis sait d'un kyste dermoïde.

Cette intervention fut pratiquée le 46 septembre, par la voie

u s-hyoïdienne.

On discute par:ois sur la manière d'aborder les kystes dermuides ou salivaires du plancter de la bouche. Dans le cas particulier on ne pouvait hésiter à choisir la voie cutanée. Seule elle pouvait donxer les commodités nécessaires pour mener à bien l'exlirpalion d'une Llumeur aussi étendue, tumeur dont le traitement antérieur avait eu pour unique bénéfice de endre les adhérences un peu plus intimes aux tissus voisins. Puis une cicatrice existait déja, vestige disgracieux d'une des

i (] Maincent

SE ar

précédentes interventions. Emporter cette cicatrice irrégulière \

et large, pour la remplacer par une autre linéaire, invisible,

c'était une indication qui à défaut d'autre aurait suffi à justifier l’incision sus-hyoïdienne. Ayant donc excisé en premier lieu une languette tégumentaire losangique comprenant la cicatrice, je procédai à une dissection minutieuse et patiente pour bien reconnaître les connexions de la tumeur avec les organes voisins.

Le peaucier traversé, je pince et sectionne la faciale et la sous-mentale.La glande sous-maxillairè est intacte, refoulée en arrière et en bas par la tumeur. |

Les ganglions lymphatiques sous-maxillaires sont appliqués en chapelet à la partie supérieure et externe de la poche. Celleci est recouverte dans ses deux tiers antérieurs par le mylohyoïdien dont les fibres sont élalées à sa surface. La tumeur mise à nu et disséquée est bien limitée, d'aspect jaunâtre. Sa paroi, assez résistante, se laisse sans grande difficulté séparer des tissus environnants, contrairement à ce qu'on aurait pu attendre, après les traitements antérieurement subis. j

Elle se montre comme une masse sphérique occupant tout l’espace compris dans l’écartement des ventres du digastrique. Elle est ponctionnée alors avec une pipette et l'aspiration fait remonter dans celle-ci un liquide clair et des filaments d’un blanc jaunâtre étirés en vermicelle. Je mets une pince sur l'ouverture et continue la libération du kyste, dont l'isolement est bien plus laborieux quand nous approchons de la muqueuse buccale.

Pour faciliter son extraction je l’ouvre et le vide. Je soupconnais très fortement depuis quelques minutes sa matière

dermoiïde, Mais maintenant le doute n’est plus permis. Il sort

ai,