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ple. Il est complètement dilatable et laissera passer l'enfant, qui est toujours en siège complet avec pieds très accessibles.

Aucune envie de pousser.

Chloroformisation et extraction par un pied d'une fille vivante de 2.500 grammes qui est ranimée. L'utérus de la mère est flasque. Elle saigne abondamment. Massage utérin. Délivrance complète par extraction simple.

La femme saigne toujours et malgré les piqûres de toutes sortes elle s’affaiblit de plus en plus et son pouls radial devient imperceptible. On fait des injecüons de sérum physiologique sous-cutanée. Massage continu de l'utérus qui saigne toujours un peu.

Pendant quatre ou cinq heures, état très inquiétant de la mère, qui arrive cependant à se remonter peu à peu sous l'influence d’une médication énergique. Dès le quatrième jour, elle se sent assez forte pour nourrir elle-même son enfant.

Suites de couches normiles sans fièvre.

OBSERVATION VIT (utérus bicorne à col cloisonné)

(Due à la complaisance de M. le Docteur Hugé)

Mme X (I pare).

Vue pour la première fois à 7 mois. On sent une tête nette en bas et un siège dans la corne ulérire

gauche,

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Mais quelque chose ballotte dans le flanc droit. C’est probablement l'épaule. Car d'une part le volume de l'utérus n'est pas en rapport avec une grossesse gémellaire et d'autre part on ne sent aucun autre pôle foœtal.

Un mois plus tard, l'utérus paraît bilobé.

À la dilatation complète, rupture artificielle des membranes. Enfant en O 1 G T. On remarque qu'il existe à la vulve une bride antéro-postérieure plus rapprochée de la lèvre droite. Cette bride, à sa face profonde, présente comme une corde fibreuse qui gêne la progression de la tête. On sectionne partiellement la bride en son milieu de peur que son arrachement ne provoque une déchirure antérieure ou postérieure (vers le rectum) au moment de l'expulsion de l'enfant.

Application de forceps en O 1 G A. Extraction d'un enfant de 3.200 grammes. La bride n'a pas été complètement sectionnée par son passage. Délivrance complète par extraction simple. Aussitôt après l'accouchement, on remarque que c’est la masse abdominale gauche qui a diminué de volume et que c'était elle qui contenait l'enfant. Le fond utérin est nettement senti en bas et à gauche. Mais il reste encore une grosse masse abdominale remontant à droite vers le bassin. On pense à une grossesse gémellaire. L'auscultation de cette nouvelle tumeur est négative. On ne sent au palper aucun pôle fœtal, Les quatre jours suivants, tout va bien, quand, le

»° Jour, Ja femme expulse un caillot le matin, et éprouve le soir de violentes douleurs d'expulsion.

On constate à ce moment la présence d’un pied de fœtus à la vulve. L'auscultation fœtale ne révèle rien. |

Mise de la femme en position obstétricale et extraction de l'enfant par traction sur ce pied. Extracbon du'’siège et du second membre inférieur assez difficile, le col n'étant pas suffisamment dilaté. Le cordon apparaît alors noirâtre. Enfant macéré.

Les deux bras relevés sont abaissés l’un après l’autre. Extraction de la tête par amoindrissement, la manœuvre de Mauriceau étant impossible.

2 to.

Extraction d'un enfant du mème poids sensiblement que l'autre enfant né cinq Jours auparavant. La bride vulvaire s'est rompue près de son insertion antérieure et pend à la vulve.

La masse qui remontait jusqu'aux fausses côtes droites à considérablement diminué. Le diagnostic d'utérus double est évident.

Le fond de l'hémi-utérus droit est senti en bas et à droite, un peu plus haut que celui de. utérus gauche évacué le premier.

Délivrance facile par pression sur le fond utérin. Quétre jours après l'accouchement, légère poussée thermique à 35°. F

Lochies fétides. Injections à la liqueur de Labar-

raque. La fempérature se maintient élevée pendant

trois où GRR jours et descend ensuite progressi-

vement à 37° les jours suivants.

Guérison.

Nous nous proposons dans ce chapitre de faire une élude clinique de la grossesse, de l'accouchement, de L: délivrance et des suites de couches dans l'utérus double, g

Utérus double et grosses:e.

a) Quelle est l'influence de la duplicité des organes génitaux sur la grossesse ?

Sauf septum vaginal empêchant le coït, sauf insuffisance de développement des utérus, Ia grossesse est donc possible si l'ovaire fonctionne normalement. La dualité utérine ne semble pas diminuer la

fécondité des femmes présentant cette malforma-

tion. Kussmaul a rapporté l’observation d’une femme qui avait accouché à 17 reprises et Rainbridge un cas avec sept grossesses.

La grossesse est unique ou répétée, Il arrive souvent qu'elle se répète du même côté ; mais alors, dans ce cas, il y a presque toujours empêchement ù

la fécondation du côté opposé.

Dans un cas d'Olivier, l'utérus adelphe était resté vierge parce qu'il était petit et atrophié.

D'autres fois, c'est parce qu'il est fermé (hématocolpos, hématomètre) (thèse de Montpellier).

Mais souvent, la grossesse, au lieu de se répéter du même côté, alterne. Elle a lieu tantôt dans l'hémi-utérus droit, tantôt dans l’hémi-utérus gauche.

Tel le cas rapporté par Jung à Ja Société d'Obstérique et Gynécologie en 1927. AE

Elle peut même avoir lieu dans les deux utérus à la fois donnant lieu à une grossesse double.

De ce fait, nous avons trouvé un exemple dans nos observations.

D'après Kustner, une quarantaine de cas seraient connus dans la littérature où les deux utérus <eraient devenus simullanément gravides.

Dans l'observation que nous rapportons, le :second accouchement a eu lieu cinq jours äprès le premier (fœtus mort et macéré).

Riche à publié également à la Société d'Obstétrique et de Gynécologie un cas de rétention de fœtus mort et macéré dans un hémi-utérus.

Dans la plupart des cas de grossesse: double, les deux utérus sont intéressés. Cependant, nous avons trouvé une observation d'utérus bicorne rapportée par Cornell et Earle dans laquelle les deux œufs se trouvaient implantés dans une des cornes, l’autre étant remplie par un fibrome.

L'imprégnation se fait au même moment dans chaque utérus, mais il peut y avoir superfétation.

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D'une façon générale, il ÿ a synergie fonctionnelle entre les deux utérus. Is participent également à la menstruation et pendant la grossesse de l'un

2 d'eux les règles cessent des deux côtés.

D'autre part, l'utérus vide subit des modifications

; qui S opposent à sa fécondation. Mais ce n’est pas là 3 une règle absolue. Dans le cas de Muller, il ÿ eut # 1e sure SRE * € De menstruation de utérus gauche, Flutérus droit # 4: t cravide. C 3 indé d Es x. & 4 étant gravide. Cette indépendance physiologique se E A CRE RAP e É

3 marque même en dehors de la gravidité, Pruvost a ; noté le fait suivant chez une femme qui a eu cinq

enfants : Elle était réglée pendant trois jours, puis | il y avait un jour de repos, et une nouvelle menstruation de trois jours. | Souvent, la grossesse évolue jusqu'à terme. Fé- .. moins nos observeltions n° r ét 5. Mais on observe fréquemment l'avortement ou l'accouchement préimaluré (observations » et 3, observation de Kerr). L'explication réside dans ce fait que l’une des moïtiés utérines est souvent moins développée que lautre. Si la grossesse a lieu de ce côté il n'est donc pas étonnant que l'utérus gravide soit incapable de subir une distension suffisante pour loger le fœtus à terme.

Dès lors, deux hypothèses 1°) Avortement ; 2°) Ou rupture, torsion:

Dunning estime le nombre des avortements à 53 %, c'est à peu près le taux que l'on retrouve dans

l'étude de Palmer-Findley.

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Plusieurs cas de rupture de la corne gravide ont été signalés. |

En présence de l'interruption de grossesse, l’autre utérus entre en contraction el peut expulser une caduque non embryonnée. Nous y reviendrons.

Dans notre cas de YTOS<ESSE double, la femme est entrée en travail, à terme, mais d’une façon générale l'interruption de 1: grossesse est plus fréquente qu'en cas de grossesse simple.

I faut bien remarquer que l'avortement ou Fac-

couchement prématuré n’est pas fatalement simul-

tané pour les deux utérus. On peut même dire que l'indépendance dynamique des 2 utérus s’accentue de plus en plus avec l’âge de là grossesse.

L'évolution de Ta grossesse n'a Jamais été troublée par des crises d’éclampsie, bien que cependant elles paraissent plus fréquentes dans l'utérus didelphe, d'après ce que nous en avons lu, probablement à cause de 1x compression plus grande exercée sur l'uretère dans ces cas. À

La présentation est toujours longitudinale dans les utérus didelphes et. on peut dire que le siège est particulièrement fréquent.

b) Si le didelphisme influe assez fortement sur Ha orossesse, celle-ci influence également lPutérus didelphe.

Il s'incline souvent latéralement. De plus, l'utérus oravide subit un mouvement de rotation sur place

dû à l'action du ligament rond.

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L'utérus vide lui aussi est le siège de modifications sérieuses.

Ses parois peuvent s'épaissir, sa cavité s'agrandir. Son col se ramollit et s'efface, La muqueuse utérine s hypertrophie, constituant une véritable caduque qui, comme nous venons de le dire, peut être expulsée lors de l'interruption de la grossesse dans l’hémi-utérus gravide. ; |

Nous dirons ici un simple mot de l'enfant. Existe-t-1l des rapports entre le didelphisme et lenfant ? Tout d'abord au point de vue sexe. Les obser-

vations publiées jusqu'alors semblent donner un

| .. nombre plus considérable de filles que de garçons. En faisant le relevé de nos observations nous trouvons un nombre sensiblement égal de chaque sexe : 5 filles et 4 garçons.

DA La question du poids est beaucoup plus intéressante : Sur 9 enfants, nous trouvons 8 fois un poids nettement inférieur à la moyenne. Une seule fois un poids supérieur dans notre observation 2 où l’enfant pesait près de 5 kgs.

Quant aux malformations signalées parfois chez ces enfants nous n'en relevons pas une seule dans nos observations.

Utérus double et accouchement,

D'une façon générale Faccouchement( a lieu sans

orandes difficultés. Les contractions utérines sont

souvent normäles. Quelques cas d'inertie semblent évidents. D'autre part, 2 cas d’excès des contractions sont bien nets (observ. 2 et 5). La dilatation est souvent lente et on à parfois été obligé de recourir à la dilatation manuelle du col ou au ballon de Champelier. |

La formation de la poche des éaux et sa rupture péraissent s'effectuer normalement.

Les cas de vagins doubles sont intéressants. Bien que la cloison médiane vaginale n'ait déterminé aucune gêne chez nos malades, elle est cependant susceplible de constituer un sérieux obstacle à l'expulsion. L'ampliation du canal vagino vulvaire se fait mal. Nous citerons un cas de Strauch où la tête maintenue pendant deux heures, n'a pu effectuer sa descente qu'après section de la cloison.

Les phénomènes mécaniques sont plus fortement influencés. È

L'amoindrisssement et l'accommodétion fatale sont souvent gêné, \

La présentation vient buter contre l'utérus vide. Le sommet peut se défléchir, ce qui est arrivé dans le cas de Reynès où la tête avait tendance à se transformer en face ou en front.

Le siège est la plupart du temps décomplété suivant le mode des fesses ou des pieds.

L'engägement a été parfois empêché par la présence de l'utérus Vide à cause de sa situation vicieuse ou de son augmentation de volume.

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. L'utérus vide peut jouer par rapport à l'utérus gravide le rôle d’une tumeur enclavée dans le petit bassin (observ. r) et nécessiter une césarienne : c’est alors une véritable tumeur prævia.

Potocki rapporte à ce propos dans la Revue de Gynécologie et d'Obstétrique 1920, p. 22, une observation très intéressante de dystocie causée par la corne non gravide rétrofléchie d'un utérus didelphe ayant nécessité l'opération césarienne. (Même cas chez Fournier, Société d'Obstétrique et gynécologie 1928).

I signale les quelques autres cas d'ailleurs fort rares de dysocie causée par la rétroversion de la corne utérine vide. |

Chez ces dernières femmes les accouchements se sont terminés par les voies naturelles, soit spontanément après réduction de Ja tumeur, soit artificiellement par extraction, version ou forceps lorsque la tumeur n'avait pas été réduite

L'utérus non gravide peut devenir le siège d'une accumulation de sang des règles lorsque le vagin est obturé du même côté (hématomètre, hématocolpos) ». Nous n'avons pas observé de pareils cas mais il a été nécessaire parfois de vider lhématomètre pour extraire l'enfant logé dans la cavité voisine.

Lorsqu'il existe une grossesse dans ‘chaque utérus, l'engagement doit, semble-t-il, être fortement gêné. Dans l’une des rares observations rapportées à ce sujet, le travail a.été extrêmement lent et devant la souffrance de Fenfant on fit une dilatation manuelle

et une application de forceps.