MOUTIER

Dont nous avons eu l'honneur d'être l'interne, Qu'ils veuillent bien trouver ici l'expression de notre profonde reconnaissance.

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Avant-Propos

Pendant notre internat à la Maternité de l'Hôtel- Dieu, dans le service de M. le Professeur Grosse, il nous à été donné d'observer un cas fort intéressant de grossesse dans un utérus double avec vagin Gouble chez une primipare de 35 ans. Quelques heures après son arrivée à l'hôpital, cette femme subissait une opération césarienre suivie de lhystérectomie d'un hémi-utérus.

Attiré par la rareté du fait, nous avons cherché à recueillir quelques autres observations inédites de ce genre.

Nous sommes arrivé à en réunir sept.

T1 nous a dès lors été possible de tracer, avec ces observations et la bibliographie existant déjà, un tableau d'ensemble de la grossesse, de l'accouchement et des suites de couches dans les utérus doubles, et de tirer de cette étude quelques conclusions pratiques, surtout en ce qui concerne le diagnostic, souvent si difficile, et la conduite à tenir dans cerfains cas.

Nous tenons à remercier ici tout particulièrement M. le Professeur Grosse qui, par ses conseils et sa

grande expérience, nous a permis de mener à bien ce modeste travail.

Nous ne voulons pas oublier M. le Docteur Leroux. C’est lui qui, en faisant entrer la malade de l'observation n° 1 dans le service du Professeur Grosse, fut le point de départ indirect de cette thèse.

Que MM. les Docteurs Moisnard et Hugé veuillent bien recevoir aussi l'expression de nos sincères remerciements pour la grande obligeince avec laquelle ils nous ont communiqué leurs observations.

Ftude Anatomique

Variétés.

Il existe trois variétés d’utérus double : l'utérus bicorne, l'utérus biloculaire et l'utérus didelphe,

1° L'utérus bicorne est l'utérus dont les corps sont entièrement ou en partie séparés et dont les cols sont fusionnés. Suivant les cas, le col est ou non cloisonné. |

2° L'utérus biloculaire revêt la forme extérieure d'un utérus normal. Mais une longue cloison longitudinale divise sa cavité en deux loges et cloisonne le col.

Si les deux corps sont accolés et les cols fusionnés, on à un utérus biloculaire corporéal.

Si, au contraire, les corps sont fusionnés et les cols accolés, on a un utérus biloculaire cervical. (Pery & publié, en 1926, un cas curieux d'utérus biloculaire corporéal avec vagin double).

3° L'utérus didelphe est constitué par deux utérus distincte situés l’un à côté de l’autre, munis chacun

d'une trompe et d’un ovaire.

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Chaque moitié de l'utérus didelphe possède un corps et un col bien conformés. Les cols peuvent être plus où moins rapprochés l'un de l’autre. Ils sont parfois accolés en canons de fusil, mais n’en conservent pas moins leur individualité (pseudo-didelphes).

De même, parfois, les deux cols distants peuvent être reliés par un ligament intercervical.

Embryologie.

L'utérus didelphe s'explique facilement par l’'embryologie.

Au 39° jour de Ja vie embryonnaire, on trouve de chaque côté de la colonne vertébräle deux corps allongés : les corps de Wolf.

Le long du bord externe de chacun d'eux, court un conduit excréteur : le canal de Wolf. S

Enfin, en dehors de ce conduit, se trouve un cordon, plein d’abord, creusé plus tard, c’est le conduit de Muller.

Canal de Wolf et conduit de Muller aboutissent en bas au cloaque.

Chaque canal de Wolf constitue le canal spermatique de l'homme et s'atrophie énormément chez la femme,

Chaque canal de Muller est croisé par le Higament de Hunter qui le divise en deux parties distinctes : l'une supérieure qui constitue la trompe, l'autre inférieure c’est le canal utéro vaginal.

Les deux cänaux utéro-vaginaux primitivement séparés, se portent en avant du corps de Wolf, lui deviennent internes et s’accolent dans toute leur étendue au niveau de la ligne médiane, puis la cloison médiane provenant de la fusion des deux canaux utéro-vaginaux, se résorbe de bas en haut, substituant ainsi au double conduit primitif un vagin et une cavité utérine unique.

Mais, si les deux conduits de Muller adossés au niveau de leur insertion sur le cloaque ne s’accolent

/ pas au niveau de la partie qui doit former l'utérus on à deux utérus séparés : c'est l'utérus didelphe.

Si le rapprochement des deux conduits de Muller se fait sur une plus grande hauteur, on a l'utérus bicorne.

Si enfin la juxtaposition des deux canaux utérovaginaux se fait, mais que la cloison de séparation persiste on à l'utérus biloculaire.

Suivant que la cloison médiane persiste ou non au niveau du vagin, on à un vagin double ou un vagin unique.

La formation de l'utérus didelphe est donc due à un arrêt de développement et cette anomalie coïncide souvent avec d’autres vices de développement incompatibles où non avec la vie. Dans quelques observations on a noté l'absence d’un rein à l’autopsie.

Historique

L'utérus didelphe est une forme assez rare c'est pourquoi ce n "est pas lui que l'on voit tout d’&bord cité dans la littérature médicale.

En 1859, Kussmaul dans un travail classique dit que l’utérus didelphe a été observé chez des enfants non viables présentant d’autres difformités.

En 1863 Lefort dans sa thèse d’ägrégation fit une importante revue des malformations utérines, Dans ce travail, il cite des cas d’utérus didelphes chez l'enfant non viable et deux cas que la plupart des auteurs regardent comme peu probants.

Le premier cäs de grossesse dans lutérus didelphe est celui d'Olivier en 1872.

En 1894, Pfannenstiel, en Allemagne, rapport un cas personnel et réunit 18 cas d'utérus didelphe chez l'adulte dont 12 avec grossesse.

L'année suivante Giles, en Angleterre, publie un nouveau cas dans un travail où il donne 21 observations d’ulérus didelphe chez l'adulte dont 15 avec STOSSESSE |

En 1895, Chéron, en France, pulaie le premier un travail d’ensemblé basé sur 18 observations de gres-

— 18 — Fe

sesse qu'il a recueillies däns les différentes publicalions. NE

Depuis cette date, jusqu'en 1902, on à pu réunir encore une vingtaine d'observations nouvelles en consultant les divers journaux français et étranvers. ( R

L'utérus dideiphe est sans doute une malformation utérine rare. Mais elle doit être plus fréquente qu'on ne le pense habituellement. Je n'en veux pour preuve que le nombre d'observations publiées depuis cette dernière date.

A mesure que l’on observe mieux, on le trouve davantage. »

Observations

OBSERVATION I (utérus didelphe)

(Personnelle, recueillie dans le service de M. le Professeur Grosse)

Mme X..., 35 ans, primipare, envoyée par M. le Docteur Leroux dans le service du Professeur . Grosse.

Dans les antécédents héréditaires et collatéraux on ne relève rien d’anormal. La femme a été réglée à 15 ans — elle a fait une fausse couche de 2 mois il ÿ a trois ans (fausse couche sans complication).

A son entrée dans le service, elle est à terme. Le début de sa grossessse à été marqué par des vomissements fréquents durant cinq à six mois. L'analyse de ses urines révèle Ja présence d’albumine.

L'examen pratiqué à son arrivée nous montre une femme en bon état général. Elle se plaint de légères douleurs lombaires.

A la simple inspection, l'utérus gravide est rejeté à droite. | Le palper nous le révèle irrégulier, ayant une forme en sablier, Le fœtus est en O [D P. Les bruits du

cœur sont bien frappés. Le foyer d’auscultation est très bas, la tête fœtale est fixée. La vulve couverte de méconium, La nuit de son arrivée à 3 heures du matin, début du travail. Rupturé de la poche des eaux presque simultanément. 6

Les bruits du cœur sont lents mais bien frappés.

Au toucher, on s'aperçoit qu'il existe une cloison sagittale qui descend jusqu'à l’hymen. Cloison complète, deux conduits vaginaux totalement séparés. Au fond de chaque vagin, on trouve un col.

Le col droit est petit, pointu, fermé.

Le col gauche un peu entr'ouvert et effacé.

Au-dessus du dôme vaginal, on trouve deux masses très nettes, au niveau du vagin gauche. Les deux masses sont à la même hauteur, au niveau du détroit supérieur, non engagées. Un sillon profond les sépare l’une de l’autre.

La masse droite représente une tête fœtale recon-

naissable à ses sutures.

. La masse gauche est ferme, inégale, irrégulière, bosselée, du même volume que la tête fœtale, et celle dernière masse qui s'oppose au passage de la tête est difficile à identifier.

C'est sans doute lhémi-tutérus gauche, cependant 11 pourrait s'agir d'un kyste de l'ovaire, la femme ayant déjà été opérée il y a 7 ans d’un premier kyste ovarien. On se décide à une césarienne.

OPÉRATION. — Laparotomie médiane sous ombilicale. Incision transversale du péritoine du segment inférieur, très légèrement en deçà de la zone

rire Di

vasculaire. Noter que le globe vésical qui n’a pu être complètement vidé gène la manœuvre, malgré la mise en place d’une valve sus-pubienne,

Dissection des lambeaux péritonéaux supérieur et inférieur.

Incision du muscle utérin sur la ligne médiane.

La tête fœtale apparaît en O FD P enduite de mé-

conium.

On repère avec des pinces en cœur les lèvres de la plaie utérine. Enucléation de la tête fœtal, l'enfant : se mel à respirer aussitôt. Après quoi, On suture

l'utérus en deux plans : points séparés et surjet, et on fixe les deux lambeaux péritonéaux en redingote, le supérieur d’abord, l'inférieur ensuite. Puis on procède à la vérification des annexes : à gauche on trouve l'utérus non gravide dont les annexes ont été enlevées précédemment. Ce dernier utérus est “fibromateux, il est recouvert par le colon sigmoïde et il faut le disséquer. On pratique lhystérectomie de cet hémi utérus gauche. Section du ligament rond entre deux pinces. Mise en place de deux pinces J.-L. Faure utérines, fermeture du col, ligatures, péritonisation.

Fermeture de la paroi en trois plans. Les suites opératoires sont bonnes. Une légère phlébite apparail au sixième jour au membre inférieur droit.

Le retour de couches est normal.

Sortie g'uérie.

OBSERVATION IT (utérus bicorne)

Communiauée par M. le Docteur Grosse ]

Mme X...

Première .qgrossesse terminée par l'expulsion prématurée ver le $° fois, d'un enfant mort et macéré.

L'évolution de la grossesse aurait été normale jus-

qu'à une grippe dont a été atteinte la malade et à la suite de laquelle aurait cessé la perception des signes fœtaux.

Deuxième grossesse. — Petites pertes de sang depuis le début de la grossesse. À l'examen de la femme vers le troisième mois, nous constatons

Au palper : une tumeur globuleuse ayant la forme d'un utérus gravide, mais très molle, kystique, remontant à lombilic et occupant surtont la partie droite de l'abdomen.

Au toucher : col utérin ramolli, se continuant avec la masse abdominale. Mis dans le cul-de-sac gauche existe une masse régulière, arrondie, avant le volume et les caractères au toucher, d’un utérus accompagnant une grossesse ectopique après deux ou trois mois d'évolution.

Cette tumeur est séparée du col par un sillon, mais cependant on constate qu'elle se mobilise et se continue avec-lui. Le sillon de séparation ressemble au sillon d'un utérus latéro fléchi, et le doigt passe du col sur la masse latérale sans trouver de réelle so- Jution de continuité. | É

Trois hypothèses viennent à l’esprit : on pense :

a) A une grossesse utérine avec tumeur annexielle gauche (kyste ou salpingite).

b) À une grossesse extra utérine.

Le kyste fœtal étant la tumeur abdominale.

L'utérus, la tumeur perçue dans le cul-de-sac à gauche et se continuant nettement avec le col.

c) À une grossesse avec utérus double en raison

de la continuité que les deux tumeurs. semblent avoir avec le col.

C'est la seconde hypothèse qui paraît la plus probable.

À l'intervention, on tombe sur un utérus double avec col unique (utérus bicorne), l'utérus gravide est l'utérus droit perçu au palper, l'utérus gauche in'est pas gravide. )

On referme le ventre sans rien toucher, Avortement cinq jours après l'opération. Suites opératoires normales. |

Troisième grossesse. -— Six mois après l’opéralion précédente, début d’une troisième grossesse. Petites pertes de sang peu abondantes vers la fin du

premier mois de la grossesse, à l'époque correspondant aux règles. Ces pertes légères s'arrêtent par le repos au Hit et Ta grossesse évolue jusqu'à terme.

Accouchement long et laborieux. Contracture utérine. Tentative de version par manœuvres internes, impossibilité en raison de cette contracture, puis extraction par application de forceps au détroit supérieur, d’un enfant volumineux de près de 5 kilogs qui est ranimé.

Délivrance normale — après I délivrance l’utéurs parturient forme un globe médian assez dur et à sa gauche, dans la fosse iliaque, on perçoit au palper le second utérus moins volumineux.

Les suites de couches furent normales.

Quatrième grossesse. — Depuis les dernières rèoles ; c'est-à-dire depuis six semaines, la femme perd constamment une petite quantité de sang. Brusquement un jour elle est prise d’une douleur abdominale violente en coup de poignard, syncope, pouls rapide, pelit d’abord et incomptable, puis ensuite à 120, après qu'on à pu remonter la malade.

Au toucher vaginal, l'utérus est peu augmenté de volume — il est mobile — le cul-de-sac droit est abaissé, pâteux, donnent une sensation de plénitude, enfin il est douloureux, on porte le diagnostic de rupture d'une grossesse tubaire.

OpéraTIoN. — Laparotomie. — Le ventre est plein de sang. La trompe droite est rompue au niveau de l’isthme. Extirpation de la trompe et de l'ovaire droits. Ablation de la trompe gauche, en

ER) ee

laissant l'ovaire gauche qui est sain et l'utérus bicorne.

Suites opératoires normales.

Depuis, la femme est régulièrement réglée et ne présent rien d’anormal du côté génital.

CBSERVATION HT (Utérus biloculaire corporéal)

(Communiquée par M. le Docteur Grosse) Appelé en novembre 1926 à la compagne près de Mme X.., accouchée prématurément il v a quatre jours et qui présente de la fièvre depuis quarante huit heures.

L'histoire clinique de la malade est la suivante :.

deux accouchements antérieurs à terme enfants de > ans et de 10 mois 1/2 vigoureux — après cha-

cun de ces accouchements, la femme a eu de la fièvre et on à pratiqué un drainage de l'utérus. Le deuxième accouchement est de décembre 1925, la femme n'a pas eu de retour de couches. Elle est de-

venue de suite enceinte à nouveau. Le 3o octobre

1926, accouchement prématuré et spontané d’une

fille de » kilos qui meurt après la naissance, Hé-

morragie grave au moment de la délivrance, avec élat syncopal : Injections de sérum artificiel, huile camphrée, ete...

OR

Frissons les 1 et > novembre avec fièvre atteignant 39.5 le > novembre après midi.

Le 5 novembre, la fièvre est à 38°6 à 14 heures. Le pouls à 105. La femme est anémiée.. L'utérus est mou et volumineux, difficilement délimitable, non douloureux. Les lochies sont normales, sans odeur. Le col utérin en partie fermé permet seulement l'introduction d'une sonde pour injection intra-utérine. fssue d’une assez grande quantité de liquide sanguinolent en rétention.

Le médecin et la sage-femme qui ont assisté Ja gesltante, nous affirment que la délivrance était complète, nous nous contentons de placer un drain dans le col utérin et de continuer le traitement antiinfectieux déjà commencé : arséno-benzol, septicémine, abcès de fixation. |

Le 5 novembre, un drain de Mouchotte remplace le drain de caoutchouc qui avait été placé tout d’abord et qui a été chassé spontanément. La fièvre est tombée après le drainage et l'expulsion d'un liquide putride et de petits débris membraneux.

Les 6 et 7 novembre, réascension thermique. En retirant ce drain, nous le trouvons obstrué par des débris membraneux à odeur sphacélique, injection intra-utérine et replacement du drain.

Le lendemain notre confrère R. (de Paris) voit la malade qu'il a #ccouchée aux deux accouchements précédents, nous apprenons par lui que la femme présente un utérus cloisonné avec col unique et qu'à

chaque accouchement il y a eu rétention de la cadu-

ASE

que de l'utérus non gravide avec une infection grave. ;

Ecouvillonnage de cette cavité qui ramène des débris membraneux putrides d’odeur infecte.

Chute progressive de la température. Guérison.

OBSERVATION IV (Utérus didelphe)

(Recueillie et communiquée par M. le D° Moisnard) s où ;

Il s'agit d'une femme de 25 ans entrée à la Maternité hospitalière en janvier 1927. II-pare..

Son père et sa mère sont morts assez jeunes d’une malädie de cœur. 4 He

La femme a fait ses premiers pas à douze mois et a été réglée à 12 ans. Ses règles sont régulières — durent 3 ou 4 jours — mais sont douloureuses d’une façon habituelle.

Elle n'a jamais été malade. |

À fait une* première grossesse en 1926 : accouchement dystocique. Délivrance artificielle. Suite de couches normales. |

Cette seconde grossessse se passe sans ennuis. L'examen des urines ne révèle aucune trace d’albumine ; la femme est petite, mais a bon aspect général. On note des varices des membres inférieurs, surtout à gauche. Entrée à la Maternité en prévi- sion d'un accouchement dystocique.

L'examen de la femme montre une présentation du siège, présentation non engagée, retenue au détroit supérieur, siège complet.

L'auscultation des bruits du cœur fœtal est négative. Rupture prématurée de Ja poche des eaux (48 h. au moins avant l'accouchement).

A l'inspection, l'abdomen présente une saillie à droite.

La palpation confirme en effet Fobliquité exagé-

rée de l'utérus gravide vers la droite. Issue de. liquide méconial, l'examen attentif de la femrne révèle un vagin double,

Il existe une cloison médiane, vaginale, très 1àche.

Le palper permet de sentir également une masse assez petite sur le côté gauche de l'utérus gravide. On pense alors aussit © à la duplicité utérine, étant donnée surtout la cloison vaginale.

Le toucher permet de constater au fond du vagin gauche un col dur à peine perméable : c'est l'utérus non gravide.

À droite, au contraire, on sent un col à peu près dilaté, correspondant à l'utérus gravide.

L'utérus est contracturé et on fait une injection de Pantopon (1°). S

INTERVENTION. — Sous-anesthésie au chloroforme. Extraction complète du siège, l'abaissement des bras défléchis est assez pénible.

Présence de quatre circulaires serrés autour du cou, expliquant la mort du fœtus par strangulation (2 Kgs 700). La délivrance tardant de trop on procède à une délivrance artificielle suivie d’une vérification utérine.

Le placenta est entier et normal. Avant de remettre la femme dans son lit on complète l'examen à l’aide de valves : c'est alors qu'on aperçoit une cloison vaginale très Tâche et les cols utérins, à gauche fermé et circulaire, à droite entr'ouvert. L’orifice