GÉNÉRALITÉS

À. Fréquence. — Des statistiques nombreuses ont été faites sur la fréquence de la grossesse gémellaire, bien peu sont en concordance, cela tient sans doute à ce que cette fréquence varie suivant les - pays, et dans un même pays suivant les régions.

Veit de Rostock, de 1828 à 1849, trouve sur 13.208.868 accouchements 149.964 cas de gémellité, soit une fois sur quatre-vingt-huit. On compte une naissance double sur 50,05 accouchements en Russie, une sur 64 en Irlande, une sur 81,62 en Norvège. En France, Mme Lachapelle donne une proportion de 1 sur 85.

Les chiffres les plus élevés de grossesses gémellaires sont donnés par les peuples de race germanique, puis viennent les slaves et enfin les races latines où elles sont bien moins fréquenies. Cela est dû sans doute à ce que les peuples de race germanique sont les peuples où la natalité est la plus forte, et nous verrons plus loin en effet que la multiparité entre comme un facteur important dans l’étiologie de la grossesse gémellaire.

. A. la Clinique Tarnier, nous avons trouvé les résultats suivants :

Année 1910 : 1.879 accouchements 29 gémellaires

— I9IT : 1.992 — 29 — — 1912 : 1.722 — 29 — — 1913 : 1.663 — 20 — — 1914 : 1.677 — 23 — «1915 : 681 — 14 ae — 1916: 1.774 — 22 =. 1919: 1:70 — 21 = — 1918: 1.620 29 — — 1919 : 2.055 — 29 . Gr — 1920 : 2.101 — 21 —

Total : 19.877 accouchements 259 gémellaires

Nous trouvons donc en résumé : 259 cas de gémellité pour un total de 19.877 accouchements soit une fois sur soixante-dix-sept. .

On peut expliquer cette fréquence dans les maternités par le fait que la plupart des femmes présentant une grossesse double sont hospitalisées en raison des accidents toujours à craindre au cours de la grossesse, ou au cours de l’accouchement et des suites de couches comme nous le verrons par la suite.

B. Etiologie. — Les causes de la grossesse gémellaire ne paraissent pas très hien établies. -. Divers facteurs ont été invoqués : la taïlle ; cependant la plupart des femmes dont nous avons consulté les observations étaient des femmes de taille moyenne ne présentant aucune anomalie de développement,et | nous croyons que cette considération ne doit pas attirer l'attention.

Bien plus importante est l’hérédité, dont l'action

apparait le plus nettement. Sur 200 observations en effet, nous avons pu noter 22 cas où l’on trouvait des grossesses gémellaires dans les antécédents héréditaires tant du côté de la mère que du côté du père et cela sans aucun stigmate de dégénérescence.

L’äge de la femme paraît aussi avoir une influence incontestable et c’est entre 22 et 30 ans qu'on observe la grossesse gémellaire avec le plus de fréquence comme le prouve notre statistique.

Voici d’ailleurs un tableau qui est le résultat de nos recherches à ce sujet.

18 ans : I cas 26 ans : 14 cas 34 ans :

3 cas 19 — 2 — 27 — 12 — 35 — 8 — 20 — 6 — 28 — 10 — 36 — 5 — 21 — 10 — 29 — 16 — 37 — 6 — DR ta DIET 38 — 11 — 23 — 13 — 31 — 6 — . 39 — 3 — 24 — 20 — 32 — 8 — 4o — LI — Der 0 — 7 — 44 — I —

La gémellité augmente également avec le nombre des accouchements antérieurs, c’est un fait indéniable et qui se contrôle indépendamment de l’âge, en sorte que parmi les femmes de 22 à 30 ans, les primipares ont eu une gémellité beaucoup moindre que les femmes qui ont déjà plusieurs grossesses à leur actif. Sur les 200 observations consultées, nous trouvons 122 multipares pour 78 primipares.

Mathew Duncan a émis au sujet de la grossesse gémellaire chez les multipares un certain nombre de

lois.

rer Mer de .

« L’âge moyen des femmes Rae de deux jumeaux est plus avancé que celui des mères en général ». « Le nombre des jumeaux relativement au . nombre des enfants nés dans les différentes grossesses chez une même femme augmente avec le nombre de grossesses. » SE

Nous avons trouvé plusieurs. observations de femmes qui ont mis au monde deux jumeaux et quien étaient à leur sixième ou huitième grossesse sans que rien ne puisse le faire prévoir en dehors de la multiparité. À 3

Dans 3 cas enfin, nous trouvons des femmes accouchées de deux jumeaux pour la seconde fois.

Nous avons noté la fréquence de la grossesse univitelline chez les primipares, 16 univitellines pour 78 grossesses soit dans 20,51 o/o des cas. Chez les multipares 23 univitellines pour 122 grossesses soit 13,61 o/o des cas. Cette fréquence semble augmenter avec la jeunesse du sujet. ;

Le rôle que jouent les dégénérescences e: est admis maintenant par bon nombred’auteurs qui considèrent la grossesse gémellaire surtout lorsqu'elle est univitelline comme uneanomalie, une montruosité.

L’alcoolisme, les névroses, la tuberculose et surtout la syphilis paraissent être des conditions étiologiques favorables.

M. Bar admet qu’en dehors des cas où elle est héréditaire, il en est d’autres dans lesquels, la gémellité apparaît comme une malformation et que la he lis est un facteur HHRGARE

Il importe de distinguer au point de vue des dégénérescences entre la gémellité bivitelline et l’univitelline. La première peut s’observer en dehors de toute tare héréditaire, la seconde au contraire constitue une véritable monstruosité.

‘Nos recherches à ce sujet nous ont permis de réunir sur 200 observations consultées :

6 cas où la syphilis ne faisait aucun doute.

5 cas de tuberculose.

3 cas d'alcoolisme tant dans les antécédents per- sonnels que dans les antécédents héréditaires.

Enfin 1 cas où la femme était issue d’un père atteint de démence. |

Mode de production. — Presque tous les auteurs admettent aujourd'hui que la grossesse univitelline est une monstruosité résultant de divers facteurs embryogéniques.

Nous allons passer en révue les différentes théories qui ont été émises à ce sujet jusqu’à ce jour.

C'est Dareste qui a créé la tératogénie expérimentale dans une série de travaux de 1885 à 1898. Il a obtenu des milliers de monstres en mettant en incubation plus de 20.000 œufs de poule. La période embrylogique est très courte chez le poulet (elle ne dure que 36 heures à 2 jours). C’est pendant ce court espace de temps qu’il faut mettre l’œuf dans des conditions anormales.

Les causes perturbatrices employées ont été :

Les variations de température, les modifications de la respiration par le vernissage des œufs, les

changements de position (position verticale), l’agitation.

H. Fol, Hertwig, Selenka ont montré que le phénomène de la fécondation était constitué par la fusion du pronucleus mâle avec le pronucleus femelle, Normalement, un seul spermatozoïde entre dans chaque vitellus, de suite après sa pénétration, il se forme à la surface du vitellus une membrane limite qui empêche l'entrée d’un nouveau spermatozoïde. Que l’œuf soit malade ou provienne d’animaux malades, qu'il soit fécondé trop tôt ou trop tard, la membrane ne se forme pas et plusieurs sper-

matozoïdes pénètrent dans le vitellus. Le premier

pronucleus mâle se fusionne avec le pronucleus femelle puis le noyau ainsi combiné se fusionne avec un autre pronucleus mâle et parfois avec un troisième. Un monstre double ou triple en est la conséquence.

H. Fol l'a démontré avec des œufs d’échinodermes, ce phénomène a reçu le nom de polyspermie ou superfécondation. Cet auteur en effet en narcotisant des œufs d’oursin par immersion dans de l’eau saturée d'acide carbonique un peu avant la fécondation favorise l’entrée de plusieurs zoospermes. La diplogenèse dans ce cas est donc le fait de la pénétration de deux spermatozoïdes dans l’ovule.

Charrin et Gley pensent que chez l’homme, ce phénomène pourrait se produire dans l'alcoolisme, les intoxications microbiennes, ils font également intervenir l'âge des procréateurs (extrême jeunesse ou extrême vieillesse).

JD —

Il peut arriver mais rarement que la diplogénèse soit due à la présence de deux vésicules germinatives, c’est-à-dire de deux noyaux femelles fécondés par un seul spermatozoïde. Ce fait a été signalé par Bouin, Henneguy, Coste et Schultze, mais Lereboullet qui a fait des recherches à ce sujet n’a jamais rencontré deux vésicules germinatives dans les milliers d’ovules de brochets qu’il a examinés.

Pour d’autres auteurs enfin, la formation de grossesse univitelline ne serait pas liée à un trouble de la fécondation.

Panum, Lereboullet ont obtenu des monstres doubles par le brossage d'œufs fécondés de poissons, .

L. Blanc (1893) a vu que la lumière blanche ralentit le développement des cellules blastodermiques.

L’embyron de poulet est toujours orienté perpendiculairement au grand axe de l’œuf avec le gros bout de l’œuf à gauche. En faisant agir localement, la lumière blanche, L. Blanc a déterminé un changement de direction de l’axe embryonnaire, l'extrés mité céphalique se dirige du côté de la source lumineuse. Les lumières : rouge, orange, violette sont moins favorables à ce phénomène. En changeant ainsi l'orientation de l’axe de l'embyron, il a pu obtenir des monstres doubles.

M. Bar obtient les mêmes résultats en soumettant des œufs de poule à l’incubation après les avoir fixés par leur petite extrémité sur une planchette de métal soumise aux trépidations peu amples mais

R. Jay I.

très fréquentes d’un trembleur électrique. Dareste montré également l'influence de la trépidation eta. obtenu aussi des monstres doubles en faisant agir la chaleur sur tel ou tel point de l'œuf.

Ferré dans d'innombrables notes à la Société de Biologie a étudié l’action des toxiques sur l’évolution de l'œuf de poule : alcool, éther, chloroforme, morphine, codéine, phosphore, venins. |

Il a montré que les substances sont d'autant moins tératogènes qu’elles sont moins toxiques pourlapoule.

M. Bar a remarqué que dans les œufs de poule à

deux jaunes accolés, l’un des jaunes oriente sa cicatricule en haut (ce qui doit se passer normalement), l’autre qui lui est intimement uni ne peut prendre la même orientation. On voit alors se produire trois. embryons dont deux appartiennent au même œuf. Il en conclut que la grossesse univitelline pourrait être la conséquence d’une orientation défectueuse de la cicatricule qui normalement a tendance à se. porter au pôle supérieur de l’œuf fécondé.

Si l’on admet alors qu’un ovule soit gêné dans son:

orientation par un obstacle siégeant dans la trompe, ou par une implantation défectueuse dans l'utérus, on pourra avoir deux jumeaux univitellins.

Au point de vue embryologique, il y a production de deux lignes primitives dans le même blastoderme pour les raisons que nous venons de passer en revue,

Dans la gémellité les deux lignes primitives sont suffisamment -éloigrées pour que la soudure entre les deux embryons ne se produise pas.

Ces considérations prouvent que la grossesse

gémellaire univitelline ne peut pas se reproduire par.

hérédité puisque son origine est due à un accident de fécondation ou à une perturbation au cours de la

période embryologique qui n'ont Fes de raison de se

reproduire.

Nous insisterons peu sur les signes de la grossesse gémellaire. Les femmes chez lesquelles évolue cette grossesse viennent en général consulter parce qu’elles éprouvent de la gêne respiratoire, parce qu’elles présentent de l’œdème des membres inférieurs, souvent des varices, elles ont des sensations de lourdeur.

En un mot, ce sont des femmes que la grossesse fatigue, et nous verrons lorsque nous étudierons l’accouchement et les suites de couches les conséquences de cette grossesse mal supportée qui-met l'organisme de la femme dans un élat de moindre résistance. cs |

Lorsqu'on examine ces femmes, on constate que

le volume de l'utérus n’est pas en rapport avec l’âge

de la grossesse, surtout vers la fin de la gestation.

Au palper on constate la présence de plusieurs pôles fœtaux. À lauscultation, on troùve deux foyers et ce signe n’a de valeur que s’il existe une différence sensible entre le nombre des pulsations.

Dans un grand nombre d’observations,nous avons noté de l’œdème sus-pubien qui est d’ailleurs donné comme un symptôme classique.

En général, le diagnostic est facile, et nous pouvons dire que dans la majorité des cas lorsque la femme entre en travail, le diagnostic de grossesse gémellaire est posé, ce qui est important puisqu'il nous avertira qu'il faut se tenir prêt à toute intervention.

A) Du terme. — Dans un grand nombre de cas, l'accouchement se fait avant terme surtout chez les primipares. L’avortement n’est pas rare également dans les cas, de grossesse gémellaire.

Voici les résultats que nous avons trouvés, et nous les comparons à ceux donnés par des statistiques

antérieures.

Terme Thèse Julien Thèse Monteiro Clinique Tarnier 9 mois. 110 GANTS 1707 8 mois 1/2 144 24 49 * 8 mois 105 35 46 7 mois 1/2 58 10 II 7 mois ÿ 2 23 22 6 mois 1/2 ñ 6 mois 10 19 | 5

- En résumé, l'accouchement se fait à terme dans 33,5 oJo des cas, 47,5 0/0 dans le dernier mois, 19 o/o du sixième au huitième mois. Nous avons. noté enfin 12 avortements survenant entre le quatrième et cinquième mois, ce qui nous donne un pourcentage de 4,63 0/0.

Il nous reste à examiner quelles peuvent être les causes de ces accouchements prématurés sans tenir

NT Fe L'OR RRT C

compte de celles qui surviennent dans la grossesse normale.

C’est tout d’abord da distension considérable de l'utérus par un œuf volumineux, surtout s’il.existe de l’hydramnios aiguë, car dans ce cas comme le dit M. Démelin, l'utérus ne pouvant subir une distension plus grande se révolte et des contractions utérines survenant rendent l'avortement inévitable ». MM. Maygrier et Démelin trouvent deux fois sur quinze la syphilis et insistent tout particulièrement sur ce rôle de l’hydramnios qui augmente rapidement à à partir du troisième mois.

Nous verrons d’ailleurs plus en détail l'hydramnios lorsque nous étudierons les complications de la grossesse. |

La mort d’un fœtus Du également être la cause d’un accouchement avant terme mais pas toujours cependant puisque dans de nombreux cas, on a pu ‘constater que le deuxième fœtus continuait à évoluer jusqu’à terme. SE

B) Présentations. — D’après Budin, les fœtus peuvent affecter trois positions lun par rapport à l’autre. s 5 1° Les deux fœtus sont l’un à côté de l’autre, on dit qu’ils sont juxtaposés ; |

2° Ils sont placés l’un au-dessus de l’autre, ils sont superposés ;

3° Ils sont l’un au- de au de l’autre : antéposés. La première variété se présente dans la majorité d Le cas, les autres sont rares.

Voici un tableau résumant la proportion respective dans différentes positions :

Cazeaux Dee Clinique Tarnier p. 100 p. 100 p. 100

2 Sommets . . . 47 46,7 39,5

PIC CITES ER à : 10,9 II

1 sommet, 1 siège. 4o 33,5 41,5

1 siège, I épaule. . 0,4 1,4 1,5

1 sommet, 1 épaule o,4 5 6

1 face, 1 sommet. 0,4 2 0,5

HRÉDanIEge ets 0 0,7 o)

Ce tableau nous montre donc que la présentation la plus commune est la présentation du sommet, Sur 400 présentations en effet, nous en trouvons 254 cas soit 63,5 o/o au lieu de 91 à 95 o/o comme daus la grossesse simple. On trouve rarement un sommet associé à une épaule, plus rarement encore à une face. Nous avons noté l’association d’un sommet et d’un siège plus fréquemment que l’association de deux sommets.

Présentation du siège. — L'association de deux sièges est relativement rare, on trouve beaucoup plus souvent un siège associé à un sommet, beaucoup plus rarement à une épaule. Nous avons trouvé 130 présentations du siège dans 400 cas soit : 32,5 0/0 au lieu de 3,3 o/o comme dans l’accouchement simple. Te pronostic infantile est ici moins favorable que dans les présentations du sommet.

Présentation de la face. — Elle est excessivement rare, à peine plus fréquente que dans l’accouche-

ment simple. Le pronostic doit être ici réservé, car une intervention est souvent nécessaire.

; Présentation de l'épaule. — Nous en avons trouvé 15 cas sur 400 présentations. En aucun cas les deux fœtus se sont présentés tous deux par l'épaule. Le plus souvent il s’est trouvé associé à un sommet (12 cas) plus rarement à un siège (3 cas).

On trouve donc la présentation de l'épaule dans 3,75 o/o des cas alors que dans l’accouchement simple la proportion est de 1,2 o/o. Cette considération assombrit le pronostic de l’accouchement. ,

C) Complications. — Comme nous avons déjà eu l’occasion de le dire, dans les cas de gémellité, la grossesse est pénible accompagnée souvent de trou-

. bles de la respiration, de la digestion et de la circulation.

Nous avons fréquemment observé de l’æœdème des membres inférieurs, des varices, mais ce qui prédomine surtout, c’est la fréquence des vomissements et l’albuminurie. Nous n’avons cependant noté aucun cas de vomissements incoercibles.

Sur 200 observations consultées, nous avons trouvé 19 cas où la grossesse était accompagnée de vomissements soit 9,5 0/0. 45 cas où il y avait de

Palbuminurie soit 22,5 0/0, alors que dans la grossesse simple, cette proportion varie suivant les statistiques de 5 à 20 oJo. |

D'après certains auteurs, la gémellité serait une

cause prédisposante à l’éclampsie. Les statistiques à ce sujet fournissent des résultats Lout à fait différents.

GS nee

Clément donne 1 cas de grossesse gémellaire sur 14 cas d’éclampsie, Golberg cinq fois sur cent, MM. Chambrelent et Cathala une fois sur deux cent soixante etun.

Au cours de nos recherches, nous n'avons pas eu l’occasion de l’observer.

Il faut noter enfin la fréquence de l’hAydramnios au cours de la grossesse gémellaire. Nous en avons relevé 9 cas sur 200 accouchements. Sriber l’a observée moins fréquemment, 15 cas sur 420 grossesses gémellaires.

Dans la grossesse bivitelline, on obente le plus souvent l'hÿdramnios d’un des œufs, rarement des deux à la fois, elle reconnaît les mêmes causes que dans la grossesse simple. On la trouve cependant avec plus de fréquence, et cela tiendrait à ce que l’insertion vélamenteuse du cordon serait moins rare dans ces cas, elle serait due aussi à la plus grande longueur des vaisseaux DeSosran le placenta.

L'hydramnios peut avoir une marche chronique à développement plus ou moins lent ou une marche excessivement rapide qui lui a valu le nom d’hydramnios aiguë.

Cette variété s’observe avec le plus de fréquence dans la grossesse univitelline.

Cette hydramnios comme le dit M. Démelin : « devient un phénomène franchement pathologique avec une signification fâcheuse pour l'avenir du produit. »

Comme l'ont montré MM. Brindeau et Jeannin,

R. Jay Je.

et

MR Es elle serait très fréquente dans la grossesse gémellaire ; mono-amniotique. :

Ces auteurs considèrent comme causes de l’hydramnios : | 1° L'inégalité de développement des deux jumeaux ; | . 20 L'œdème ou l’apoplexie chez l’un desjumeaux ; 3 L’enroulement des cordons ; | > 4° L'insertion vélamenteuse des cordons fréquente au cours de cette grossesse ; 5° L'asymétrie des anastomoses placentaires : M. Bar admet comme cause d’hydramniôs la polyu-

rie de l’un des fœtus, celle-ci serait liée à la macro-

cardie qui serait elle-même liée à une asymétrie des anastomoses placentaires.

Pour M. Démelin, cette bydramnios signifie qu'il ya des lésions du rein, du foie, du cœur, du poumon ou une malformation quelconque.

Cette hydropysie peut se produire de très bonne heure, dès le troisième mois dans certains cas et augmente très rapidement, |

Cette surdistension brusque de l'atéeus explique son évacuation précoce, car elle le rend plus irritable

de . . \ ‘à toutes les excitations venant de dehors ou de

dedans.

Cette hydramnios aiguë, véritable état pathologique comme nous l’avons déjà dit, se manifeste par des douleurs très vives siégeant dans les reins et dans le ventre, dues à la compression des plexus nerveux. L’appétit disparaît et coexiste avec des . vomissements et un mauvais état général. La consti-

pation est habituelle. Du côté de l'appareil respiratoire, on observe de la dyspnée, de l’orthopnée, il y a de la cyanose. Il y a un œdème très marqué des membres inférieurs et de la vulve, quelquefois de l’ascite avec réseau sous-eutané veineux. Du côté du système nerveux, il y a de l’insomnie, de l'agitation. Les urines sont rares et albumineuses. Elle peut enfin s’accompagner de fièvre.

Au point de vue du diagnostic et du pronostic, M. Démelin pense que : « Lorsqu'on verra cette hydramnios précoce et rapide, on sera en droit de soupçonner une gémellaire à son début avec avortement à peu près fatal. Lorsqu'elle apparaît plus tard, après le sixième mois, elle rend le diagnostic de grossesse gémellaire difficile en gênant le palper | des parties.fœtales.

Les jumeaux naïîtront tarés même s’ils ne sont pas

syphilitiques, entachés de lésions viscérales incom-

patibles avec la survie. »

On le voit donc, le pronostic esl grave pour les <nfants et pour la mère en raison du mauvais état général qui accompagne cette complication de la gémellité.

Elle joue enfin un rôle incontestable dans la production des présentations vicieuses et des procidences.

Il faudra recommander le repos au lit dès que le diagnostic sera établi. Si la vie de la femme est en danger, il faudra provoquer l'avortement. M. Bar conseille la ponction de l’utérus qui soulage la femme

et qui provoque l’accouchement.