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au-dessus de l’ombilic, elle est large, rubanée, mesurant huit millimètres au niveau du sternum, elle s’élargit de haut en bas et arrive à mesurer vingt-huit millimètres à l’ombilic.

La deuxième portion de la ligne blanche est linéaire et commence brusquement à deux travers de doigt au-dessous de l’ombilic, c'est-à-dire au niveau de l’arcade de Douglas; elle mesure seulement trois millimètres de largeur.

La ligne blanche est en rapport: |

— En avant: avec la peau et le tissu cellulaire souscutané;

— De chaque côté: avec les muscles droits et leurs insertions aponévrotiques;

— En arrière: elle répond au feuillet pariétal du péritoine, très adhérent, et peu mobile en dehors de la ligne médiane, de sensibilité très développée, séparé de la partie aponévrotique par du tissu cellulo-graisseux à peu près constant.

Dans la ligne blanche, sont ménagés, çà et là, et presque exclusivement dans la portion sus-ombilicale, un certain nombre (d’orifices losangiques ou elliptiques, très. visibles surtout sur la face péritonéale, qui livrent passage à des artérioles ou veinules, ou £ux rameaux perforants des cinq derniers nerfs intercostaux, où à des pelotons adipeux, véritables traits d'union entre le tissu cellulaire sous-péritonéal et le tissu cellulaire sous-cutané.

Ces orifices sont d'un grand intérêt parce que, par eux, se produisent les hernies épigastriques en attirant au dehors la graisse sous-péritonéale, puis le péritoine pariétal; formant un petit diverticule séreux, un petit sac où peuvent S'engager épiploon 2t intestin..

L'Ombilic

L'ombilic est l'orifice que traversent, durant la vie intrautérine, les deux artères et la veine ombilicale. Après Ia naissance, ces vaisseaux s’oblitèrent et l'ombilic devient une dépression des téguments en forme de cupule,

L'ombilic comprend, en allant des parties superficielles aux parties profondes:

l° La peau;

2° Le tissu cellulaire sous-cutané;

3° Une couche aponévrotique. qui n'est autre que la ligne percée d’un orifice constituant l'anneau ombilical;

& Le tissu cellulaire sous-péritonéal où se trouvent l’extrémité supérieure de l’ouraque, les deux cordons fibreux, vestiges des artères ombilicales, le ligament rond du foie, résultant de l'oblitération de la veine ombilicale, le tout recouvert par un feuillet fibreux plus ou ou moins développé: le fascia umbilicalis;

5° Enfin, le péritoine pariétal.

Nous étudierons spécialement deux éléments de cette énumération, qui ont une importance de premier plan dans la pathogénie des hernies épigastriques: le fascia umbili- - calis et le ligament rond du foie.

Le fascia umbilicalis

Au-dessous du péritoine ombilical, le tissu cellulo-fibreux, ou fascia transversalis, s’est considérablement épaissi. Il forme une véritable bande fibreuse, plus ou moins individualisée, suivant les sujets, et que l’on a désignée sous le nom de fascia umbilicalis. Ce renforcement fibreux est

disposé transversalement en arrière de l'extrémité de la veine ombilicale qu’il applique plus où moins contre la ligne blanche. Il est de forme à peu près quadrilatère, mais à limite imprécise.

Ses bords droit et gauche se perdent à un centimètre environ de la ligne médiane, sur la face postérieure de la gaine des droits, à laquelle il adhère en se fusionnant.

Les bords supérieur et inférieur sont souvent peu nets.

À trois ou quatre centimètres au-dessus de lombilic, le fascia s’amincit considérablement, et il est rare qu'il pré- sente un bord supérieur nettement visible. Son bord intérieur est parfois tout à fait net, et forme un repli à concavité inférieure, au-dessus duquel le péritoine se déprime plus ou moins en fossette.

Cette bande quadrilatère, adhérente par ses deux bords latéraux à la gaine des droits, et par sa face antérieure au cordon de la veine ombilicale, reste libre de toute adhérence avec la ligne blanche, large à ce niveau de douze à quinze millimètres. II se fait donc, entre le fascia et cette ligne blanche, une sorte de conduit fibreux, dans lequel s'engage le cordon de la veine. Ce canal, aplati d'avant en arrière, est limité en avant par la face postérieure de la ligne blanche; en arrière, par la face antérieure du fascia umbilicalis. Ses bords latéraux sont formés par la soudure du fascia à la gaine des droits.

Les deux extrémités de ce canal sont: l’une supérieure, l’autre inférieure. L’extrémité supérieure est représentée par le bord supérieur, mal défini, du fascia. Il répond au point où la veine ombilicale quitte la paroi abdominale pour s’engager dans la grande faux du péritoine et gagner la face inférieure du foie. Souvent, on voit le péritoine se dépri-

mer légèrement en fossette à ce niveau, tantôt à droite, tantôt à gauche de la veine: ombilicale.

L'extrémité inférieure répond à l'adhérence de la veine

ombilicale avec le pourtour de l’orifice.

Le ligament rond

C'est un vestige de la veine ombilicale du fœius qui à perdu sa fonction, et s'est réduite à un simple cordon fibreux. IT naît de l'ombilic et s'élève tout d'abord perpendiculairement le long de la ligne blanche. Il chemine pen- : dant ce trajet au milieu de la graisse, dans ce que RICHET a appelé le canal ombilical.

Ce canal est limité en arrière par un fascia sous-péritonéal appelé fascia umbilicalis (1). Ce fascia s'étend sur une hauteur de trois à quatre centimètres, et accole le Higament à la paroi abdominale.

Arrivé au niveau du bord supérieur du fascia umbilicalis, le ligament rond continue à suivre la ligne blanche jusqu'à mi-distance à peu près entre l’ombilic et l’appendice xyphoïde.

À ce niveau, il s'incline un peu à droite et quitte la paroi abdominale, entraînant avec lui le péritoine, de manière à former le ligament falciforme.

À l'endroit où le ligament rond quitte la paroi, c'est-àdire à mi-distance entre l'ombilic et l’appendice xyphoïde, on rencontre fréquemment des îlots graisseux. Ainsi pourrait s'expliquer, par l’eifet des tractions de la graisse sur

le ligament, la fréquence de la hernie en ce point.

(1) Nous en reparlons au Chapitre Pathogénie.

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Au milieu de ce tissu cellulaire lâche, le ligament rond jouit d’une certaine laxité. Il peut, par exemple, sous l'influence de la graisse qui <’hypertrophie en arrière de lui, être refoulé en avant vers la paroi abdominale et faire hernie à travers une éraillure de la ligne blanche. On sait, d'autre part, que le péritoine, très difficile à détacher du fascia transversalis sur les parties latérales de l'abdomen, est d’une dissection commode au niveau de la ligne blanche.

Le ligament rond peut donc fort bien, dans sa hernie, ne pas entraîner le péritoine, d’où absence du sac, car le sac n'est plus ici qu’un accessoire.

ANATOMIE PATHOLOCIQUE ET PATHOCENIE

Nous n'avons fait qu'un seul et même chapitre pour ces deux titres. De plus, nous y avons inséré plusieurs alinéas qui auraient mieux trouvé leur place sous le titre Etiologie. Mais il ne nous aurait pas été possible de traiter séparément ces diverses questions sans laisser au lecteur l'impression que le sujet eût été examiné d’une façon incomplète et décousue.

De récentes communications, parues dans les Bulletins et Mémoires des Sociétés de Chirurgie remettent en valeur l'import@nce du ligament rond dans la pathogénie de la hernie épigastrique. Il ne nous à pas paru inutile de rappeler ici les différents travaux écrits sur cette question. par ordre chronologique, citons : #

— L'article de M. le Professeur VILLARD, dans Lyon Médical, 1913.

— La thèse de son élève DEUMIE, Lyon, 1913-1914, n° 98.

— Le travail de M. le Professeur BARTHÉLEMY, de Nancy, dans Lyon Chirurgical, 1920.

— Les articles de MM. BARTHÉLEMY, GRÉGOIRE, MOURE, MARTIN, BARRAYA, dans les Bulletins et Mémoires de la Société. de Chirurgie, Année 1933.