I. — Comment se forme la hernie

« C’est l'étude anatomique de la région ombilicale qui « permet d’élucider cette question. En effet, lorsqu'on dissè-

« que le tissu cellulaire sous-péritonéal de cette région, on

(1) Ce paragraphe est emprunté à l’article de M. le Professeur BARTHÉLEMY (Lyon Chirurgical, 1920).

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y constate souvent ia présence d’une lamelle fibreuse signalée par VIDAL DE Cassis, et décrite par RICHET, sous le nom de fascia umbilicalis. Quand il est bien développé, ce fascia est constitué par une série de fibres transversales qui s'appliquent sur la face externe du péritoine pariétal, et vont se perdre littéralement sur la face postérieure de la gaîne des droits. Ces fibres passent en pont au-dessus de la ligne blanche dont eiles restent séparées par la graisse et par le cordon de la veine ombilicale (ligament rond du foie). « Ce fascia, peu marqué chez le tout jeune enfant, s’accentue dès la fin de la première année. Il se développe avec la croissance et devient plus commun comme formation nettement différenciée chez l'adulte. Tandis que chez l'enfant, dans les douze premiers mois, HUGO SACHS le rencontre dans environ 66 % des cas; LEVADOUX, chez l'adulte, l’a trouvé nettement dans 84 % des sujets examinés. La disposition du fascia umbilicalis a été précisée par RICHET, dont les recherches ont été reprises par HUGO SacHs. Ce fascia se présente sous trois formes :

« 1° Il est situé au-dessous de l'anneau ombilical et dans aucun rapport avec lui.

« 2° I] vient effleurer l'anneau ombilical.

« 3° Il recouvre entièrement l'anneau ombilical.

« Dans les deux premiers cas, le fascia peut favoriser la production de hernies ombilicales indirectes. Ceci nous intéresse moins que le troisième cas. Lorsque le fascia recouvre entièrement l'anneau ombilical, ce qui s’observe dans un tiers des cas, il adhère au pourtour de l’ombilic et protège cet orifice contre les hernies. Du fait de cet accolement, le cordon de la veine ombilicale se trouve

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étroitement appliqué contre la paroi sur une longueur de plusieurs centimètres au-dessus de l'ombilic. Mais, à partir du point où le fascia s’interrompt, la veine ombilicale s'écarte de la paroi en soulevant le péritoine. Au même niveau, le bord supérieur du fascia forme un pli saillant à concavité supérieure qui peut constituer un diverticule. Ce dernier aboutira à la paroi au point où la veine ombilicale n'aura pu se décoller de la paroi à laquelle le fascia l’applique intimement. C’est alors qu'il pourra se former une hernie à plusieurs centimètres au-dessus de Fombilic, et sans rapports avec lui, dans le diverticule qui vient d’être précisé.

«#ette hernie représente vraisemblablement le type commun des hernies épigastriques. Les détails précédents permettent d'expliquer : son siège constant, l’adhérence constante du cordon de la veine ombilicale à la partie supérieure de l'orifice. Il est évident qu'à côté de cette variété commune, pourront prendre place quelques variétés de hernies épigastriques plus rares, au travers d’orifices anormaux de la ligne blanche, dûs à une insuffisance musculaire congénitale ou acquise.

« L’adhérence du ligament rond et du ligament falci-

forme, la traction qui en résulte sur le foie, et qui peut déterminer un mouvement de bascule de cet organe, permettent d'éclairer d’un jour nouveau la constatation de douleurs et de troubles gastriques, si fréquemment notée chez les sujets porteurs de hernies épigastriques. Il semble donc que, dans cette variété de hernie, la libération de l’adhérence du ligament rond par sa résection, après ligature, soit le complément indispensable de l’intervention. Cette résection supprime les tractions sur le foie,

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« et lui permet de reprendre sa place. Elle supprime en « outre toute amorce de récidive herniaire.

« La cure radicale d’une hernie épigastrique de variété « la plus commune (c'est-à-dire dont l’orifice présente des « rapports constants avec le ligament rond adhérent à son « bord supérieur) comporte donc la résection de l'adhé- « rence du ligament rond. »

IL — Comment se crée l’orifice herniaire

Chez les malades porteurs de hernies multiples, il faut incriminer la faiblesse de la paroi abdominale qui, sous l'influence d'une cause légère, peut livrer passage à une hernie. BERGER, sur 106 hernies épigastriques, a constaté que 84 coexistaient avec des hernies diverses. Il y a sans nul doute, dans ces cas, une faiblesse anormale de la paroi. Les intersections aponévrotiques ne sont pas toujours complètes ; elles peuvent ne pas occuper toute la largeur et toute l'épaisseur du muscle droit. À ce niveau, la ligne blanche manque de solidité et présente une lacune congénitale par où se fera la migration d’un sac péritonéal et ensuite d’un viscère.

Dans les cas où le malade ne porte que sa hernie épigastrique, quel mécanisme entre en jeu ? À LUCAS-CHAMPION- NIÈRE revient le mérite d’avoir établi le rôle pathogénique de la graisse sous-péritonéale, qui, chez le vivant, est à l’état de fluidité complète, et lui permet ainsi de pénétrer dans les orifices aponévrotiques. SCARPA, PELLETAN, CLO- QUET, VELPEAU avaient aussi entrevu cette influence du lipôme herniaire.

Un autre mécanisme, étudié par TRIPIER et PAVIOT, incri-

mine la péritonite sous-hépatique dans la pathogénie des hernies abdominales. Nous y insisterons plus loin, lorsqu'il sera question de la pathogénie de l’étranglement épigastrique.