III. —— Le sac herniaire : son orifice et son contenu

Dans les hernies épigastriques dont nous rapportons l’étranglement, l'orifice est généralement étroit. Ses dimen- sions dépassent rarement quelques centimètres, dans certains cas, il admet à peine le doigt.

L'’anneau à gardé la structure donnée par la disposition même des fibres constituant la ligne blanche : un losange à grand axe horizontal. Cet orifice a pu se déformer, s’agrandir par le lipôme déjà passé au travers, mais les bords restés tranchants forment la vive arête, agent d’étranglement.

Dans les hernies congénitales, ce n'est pas un orifice de passage vasculo-nerveux qui s’est agrandi, mais il y a manque de soudure de la portion aponévrotique de la paroi. Ce fait est contesté par PRINCETEAU, mais des recherches faites par LANNOY, sous la direction de TÉMOIN, ont cependant donné les résultats suivants : sur 16 sujets examinés, six présentaient des orifices anormaux ; dans un seul cas, il ne livrait passage à rien; dans les cinq autres, il existait des lipomes de volume variable. Dans ces cas, la fissure n’est plus losangique, à grand axe horizontale, mais en forme de fuseau allongé dans le sens vertical; les bords sont mousses.

Au cours d’un effort, la graisse propéritonéale et les pelotons graisseux, transmettant la pression intra-abdominale, pourront entraîner une dilatation passagère de ces fentes. Alors qu’à l’état 10ormal, elles sont virtuelles ou simplement occupées par des lipômes, dans ce cas, le péri-

toine pourra s'engager, l'intestin ou l’épiploon suivre, une

hernie se constituer momentanément. L'effort terminé, la musculature revenue à son état de repos, la fente temporaire agrandie reprend ses dimensions primitives; elle pince le segment intestinal qui s'est engagé. Il se forme un pincement latéral de l’anse herniée; mais la fente où s'est engagé l'intestin est bien différente de l'orifice annulaire Hbreux, inextensible, résistant, trouvé dans les hernies épigastriques acquises qui s'étranglent.

Si des dilatations successives se répètent, la fente agrandira ses dimensions dans le sens transversal ; cet état pourra devenir permanent, et une véritable hernie sera constituée. Cet orifice gardera ses caractères primitifs : très large avec ses bords mousses ; aussi ce n’est pas dans l'anneau qu'il faudra rechercher les causes de l’étranglement, mais dans l'état ou les modifications que subissent les masses intestinales contenues dans le sac. (1)

Le sac est recouvert du lipôme préherniaire, relié à lui par un pédicule ou le coiffant simplement. Il est des cas où une striction exercée par l’anneau sur ce lipôme seul, peut donner lieu à des réactions péritonéales intenses. La séreuse du sac, dans les étranglements, se montre congestionnée, parcourme par des vaisseaux noirâtres. Sa coloration va du rouge foncé au brun ardoisé, particulièrement pour les petites hernies. On observe des adhérences fibreuses allant

du sac aux tissus périphériques ; on retrouve, comme dans

(1) Tel est le cas de hernie épigastrique étranglée que rapporte FABRE (dans sa thèse, Paris, 1911), et qui entre dans cette catégorie: des grossesses répétées avaient entraîné chez la malade une éraillure de 8 cm., donnant issue à un Sac énorme contenant presque tout le colon transverse.

les formes non compliquées, le lipôme préherniaire relié par un pédicule au sac ou le cüïffant.

Le contenu du sac est variable, et TERRIER a divisé en quatre groupes les hernies épigastriques.

1° Les hernies graisseuses, avec ou sans diverticule péritonéal.

2° Les hernies graisseuses, avec sac contenant de l'épiploon.

3° Les hernies épiploïques sans lipôme.

4° Les hernies intestino-épiploïques.

Les plus fréquentes sont les hernies épiploïques, et, ce qui frappe dans ces cas, c'est l’adhérence que contracte l'épiploon avec le sac. Les anciens auteurs (GARENGEOT, PIPELET, VOISIN, BLANC) frappés de la coexistence de troubles gastriques avec la hernie épigastrique, croyaient que l'estomac formait le contenu de ces hernies. Les faits ne leur ont pas donné entièrement tort, puisque l’observation de MM. BERNARDBEIG et DROUET relate un cas de hernie épigastrique étranglée à contenu stomacal. Avant eux égal:ment, en 1904, MM. LATARJET et ADENOT (Lyon Médical) ont signalé une gastrocèle sus-ombilicale avec fistule réalisant un véritable anus stemacal.

M. PATEL divise les hernies épigastriques en deux variétés principales :

1° Les hernies épigastriques avec sac rudimentaire, formées par le tissu cellulo-graisseux sous-péritonéal, et accessoirement par le ligament rond. Pour MM. VILLARD et BARTHÉLEMY, le ligament rond serait habituellement contenu dans la hernie. Quant au tissu cellulo-graisseux, il s'engage à l’intérieur de l’orifice, formant un lipôme à pédi-