TRAITEMENT

Le diagnostic de hernie épigastrique étranglée impose l'intervention d'urgence. Deux facteurs impliquent cette rapidité, lorsqu'il y a un viscère hernié:

1° La toxémie qui succède à l'interruption du cours des matières et des gaz, et qui rctentit rapidement sur l'état général en choquant le malade;

2° La nécessité de préserver la vitalité des tissus contenus dans le sac herniaire, et dont la resection, s'il s'agit d'intestin, aggrave considérablement le diagnostic.

Choix de l’anesthésie

Ce choix doit être considéré comme une partie importante de l'intervention. En effet, en présence de sujets âgés, plus ou moins intoxiqués, on ne saurait apporter trop de soins à la décision qui précédera l'acte opératoire proprement dit.

L'anesthésie générale par inhalation est rarement opportune: les malades sont souvent des obèses, des emphysémateux, des bronchitiques chroniques enclins aux complications pulmonaires post-opératoires. D'autre part, il ne faut pas oublier que toute intervention dans la région susombilicale entraîne, avec un blocage thoracique dû à la douleur, des congestions pulmonaires fréquentes.

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Dès lors, l’anesthésie locale ou régionale sera préférée à toute autre méthode: d’ailleurs, la presque totalité des observations recueillies la mentionne. .

D'autre part, il sera bon d'utiliser aussi les associations d'anesthésiques : génoscopolamine-morphine, par exemple. Æeurs avantages sont réels: le malade ne présente aucune angoisse dans le moment qui précède l'intervention; l'acte opératoire est, d'autre part, facilité dans son exécution s’il s’agit d’anesthésie locale. Enfin, dans les cas où l'anesthésie générale aura été instituée, l'application de cette méthode permettra de diminuer sensiblement la dose de l'anesthésie inhalé, et donnera un réveil calme, la douleur au niveaÿ de la cicatrice opératoire se manifestant tardivement et très progressivement.

Incision cutanée

Elle peut se faire sur la ligne médiane, en passant par la région herniée.

C'est la technique que nous trouvons décrite dans l’observation de MM. MOURE et BARRAYA. L’étranglement intéresse le ligament rond, et la tumeur a un volume minime; le diagnostic écarte l'hypothèse d’une entérocèle. L'incision ne risque pas de blesser une anse distendue sous des téguments amincis ; on gagne du temps, et on se donne un grand jour.

Bien différente est la méthode employée dans l’observation de MaASssÉ et dans le cas que nous rapportons: la hernie est ici volumineuse, à contenu viscéral. La voie d’abord est l’incision elliptique transversale, la technique décrite par CoONDAMIN, appliquée aux hernies ombilicales. On respecte

nt. Me

ainsi l'intégrité du sac; on obtient de plus une vue par dessous la tumeur, ce qui facilite la recherche du collet du sac et son débridement ultérieur.

Dissection de la tumeur herniaire et débridement de l’agent d’étranglement

Une dissection aussi complète que possible permet de se rendre compte des connexions externes du sac avec les plans fibreux en particulier.

Ensuite, on dégage l’anneau avec une collerette étroite d’ailleurs, de paroi abdominale. On peut alors extérioriser en bloc la hernie et se rendre compte, par dedans, des organes qui y sont étranglés. Il est à ce moment possible, en quelque sorte, de dedans en dehors, de la périphérie vers le centre de la hernie, de lever l'agent d’étranglement qui est, en général, un anneau fibreux appartenant à l’aponévrose de la ligne blanche.

Une autre technique est appliquable : on ouvre préventivement le sac, et on va chercher, du bout de l'index, l’anneau de striction dont on pratique la section sur le doigt. On peut alors attirer au dehors, par l’orifice herniaire agrandi, les organes herniés qu'il faut traiter.

Traitement des organes hernies

L’épiploon est toujours plus ou moins adhérent. Un bon procédé consiste à ne pas s'attaquer à ce qui adhère, mais à pénétrer en zone libre, dans l'abdomen si cela est néces-

saire et au delà du sac; on extériorise ensuite et on resèque.

Les autres organes, intestin grêle, côlon transverse ou estomac, Sont traités, ici, comme dans les autres étranglements. Cette suggestion sort en effet du cadre particulier des hernies épigastriques pour entrer dans celui, plus large,

des complications générales des hernies.

Cure radicale

Il est indispensable, pour prévenir une récidive possible de la hernie, de reséquer systématiquement le ligament rond: le rôle important de cet élément dans la pathogénie des hernies épigastriques, démontré par de récentes communicätions à la Société de Chirurgie, implique un traitement rationnel: la resection du ligament rond au cours de la cure radicale de toute hernie épigastrique.

Il faudra ensuite refermer et refaire la paroi, soit en taillant des lambeaux aponévrotiques dans la gaine des droits et en les rabattant sur la ligne médiane (PRINCE- TEAU), Soit en faisant chevaucher les bords internes des droits (SAVARIAUD), soit en abaïissant, comme un rideau, la portion supérieure de l’orifice herniaire au devant de ce dernier (MAYO).

Une bonne technique devra consister en une suture totale de la paroi. Après ouverture des gaines des droits de part et d'autre de l’orifice herniaire agrandi vers le haut et vers le bas, on charge sur une aiguille la lèvre droite de la plaie pariétale, comprenant l’aponévrose antérieure du muscle, quelques fibres musculaires du bord interne du droit, l’aponévrose postérieure et le péritoine, puis la lèvre gauche (péritoine, aponévrose postérieure, muscle et aponévrose antérieure); en d’autres termes, tous les plans sauf la peau.