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Cette mesure ne semble être encore venue à l'esprit d'aucune administration, pas même de celles de l’enseignement et des P. T. T., où la tuberculose fait tant de ravages, d'autant plus redoutables que les fonctionnaires malades restent en contact avec un public nombreux, en lieux clos, un public d'enfants parfois.

L'on est encore loin des mesures prophylactiques que nous voudrions voir étendre aux travailleurs particulièrement en contact avec des enfants: infirmiers, sages-femmes, tout le corps enseignant public et privé (hormis les professeurs de l’enseignement supérieur, dont les élèves ne sont plus des enfants).

Passons aux lacunes : elles sembleronl assez nombreuses et disparates, mais presque toutes sont d'ordre prophylactique aussi.

Nous avons pu voir que l'Etat a donné à tous les individus malades la possibilité de se soigner; il reste encore plusieurs mesures à prendre pour permettre aux bien portants de le rester. Gardons-nous toutefois des propositions prématurées.

A. —- Par exemple, nous considérerions, certes, comme souhaitable une loi sur la vaccination obligatoire de tous les nouveau-nés au B. C. G., si tous les maîtres de la médecine étaient d'accord sur son efficacité et son innocuité.

B.— Non moins souhaitable, en principe, que la promulgation de cette première loi, apparaît celle d'une seconde : une loi d'ensemble sur la prophylaxie de la tuberculose. Elle établirait les droits et les devoirs respectifs du tuberculeux inhospitalisé et du médecin appelé, par lui ou par la loi, à le soigner, à le surveiller, à le protéger. On aura beau, en effet, multiplier les dispensaires, les préventoriums, les sanatoriums, les hôpitaux, les propagandes éloquentes : nous savons bien qu'on n'obtiendra, comme prix de tant

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d'efforts et de sacrifices, que des résultats fragmentaires, tant que la déclaration de la tuberculose ouverte ne sera pas obligatoire et, surtout, tant que l'enfance ne sera pas protégée légalement de la contamination.

Cependant, comme l'indique le D' Braun, une loi sur ce sujet est très délicate. À côté de tuberculeux avérés, très contagieux, il y a les pauci-bacillaires, ceux chez qui l’on a découvert une fois par hasard quelques bacilles dans l'expectoration, par des procédés spéciaux d'investigation, comme par la culture sur Lowenshein. Pour ceux-ci, bien plus nombreux qu’on ne l’imagine, la loi sur la protection de l'enfance devra-t-elle jouer? Non, sans doute.

C. — Un texte de loi sur ce vaste sujet est donc encore impossible à rédiger. Mais, pour la déclaration de la tuberculose, rien ne serait plus facile que de la rendre obligatoire. En effet, l’article 4 de la loi du 15 février 1902 est ainsi CONÇU :

«La liste des maladies auxquelles sont applicables les « dispositions de la présente loi sera dressée par un décret « du Président de la République rendu sur le rapport du « Ministre de l'Intérieur, auprès de l’Académie de médecine « et du Comité consultatif d'hygiène public de France. Elle « pourra être révisée dans la même forme. »

L'Académie et le Comité ont depuis longtemps donné leur avis, favorable à l'inscription de la tuberculose sur cette liste. Il ne manque donc que le décret. Pas même : nous avons déjà mentionné celui du 15 avril 1926 qui, pour l'application de cette même loi du 15 février 1902 dans les 3 départements recouvrés, y a conservé l'obligation de déclarer la tuberculose. Un système qui fonctionne à la satisfaction de tous, administrateurs, médecins et malades, depuis 25 ans, dans 3 départements, qu'est-ce qui peut contre-indiquer sa généralisation aux 86 autres, et même aux colonies ? Rien, car elle existe, cette obligation, sur tout le territoire français, pour une seule catégorie de tuberculeux, mais justement la plus digne d'intérêt : plus de 25.000 tuberculeux, en l’année 1935, ayant pu établir que

leur maladie date de leur temps de guerre ou d'incorporation, se soignent chez eux, en vertu de l’article 64 de la loi du 31 mars 1919, et reçoivent pour cela une allocation périodique spéciale, sur production d’un certificat, soit du dispensaire de leur résidence, soit, quand il n'existe pas de dispensaire, du médecin choisi par leur centre de réforme.

M. Julien écrit à ce sujet, dans le Mouvement sanitaire (deuxième année, n° 10, 28 février 1925) : « La loi du 31 mars 1919 sur les pensions militaires est l’amorce d'une législation plus générale contre la tuberculose. La déclaration obligatoire n’est plus une brimade, mais un bénéfice pour le déclarant : car il ne suffit pas de permettre aux tubercu leux de se soigner,il faut les y obliger.Comment? Par le carnet de pension : le coupon trimestriel ne devra être payé au üitulaire que s’il est revêtu du visa du médecin du dispensaire, attestant l'inscription réelle du malade dans cet établissement et son obéissance aux directives qui y sont données. »

Idée excellente dont nous souhaitons que s'inspire le décret qui étendrait à tout le territoire le système de la déclaration d'Alsace et Lorraine, pourvu qu'il soit bien entendu que le « visa du médecin » ne sera accordé qu'en cas « d'obéissance aux directives ».

D. — Une circulaire ministérielle, ou tout au plus un arrêté, suffirait sans doute, une fois la tuberculose inscrite au nombre des maladies visées par l’article 4 de la loi du 15 février 1902, sur la santé publique, pour inviter les maires à réviser en vue de la prophylaxie antituberculeuse le règlement sanitaire municipal déterminant, d’après l’article 1% de cette même loi :

« a) Les précautions à prendre en exécution de l’article 97 de: la loi du 5 avril 1884, pour prévenir ou faire cesser les maladies transmissibles visées à l’article 4 de la présente loi, spécialement les mésures de désinfection ou même de destruction des objets à l’usage des malades ou qui ont été souillés par eux et

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généralement des objets quelconques pouvant servir de véhicule à la contagion ;

b) Les prescriptions destinées à assurer la salubrité des maisons et de leur dépendances, des voies privées closes ou non à leur extrémité, etc... »

Ce deuxième paragraphe pourrait être complété par une recommandation aux maires de défendre par arrêtés formels, et sous peine d'amende, de cracher par terre : mesure simple et pourtant bien nécessaire.

: E. — Voici une autre lacune à combler : Y a-t-il un texte. de loi sur les préventoriums, sur les placements familiaux des enfants en contact, sur les écoles de plein air, sur les colonies de vacances ? Non. Que faudrait-il à ce sujet ?

Les enfants sains en contact, les 8 de la nomenclature des. dispensaires, sont très dignes d'intérêt, plus que les préventoriables. Ils sont encore sains, mais courent un grand danger. Des placements privés existent pour ces enfants-là, heureusement, et certains fonctionnent admirablement, par exemple l'Œuvre Grancher, le Placement familial des tout petits. D'autre part, l'Office d'Hygiène sociale de la Seine a le placement d'Orthez (Pyrénées-Orientales), mais l’Assistance médicale gratuite, mais les Assurances sociales, ne jouent pas pour payer les frais de séjour dans ces divers placements ; on attend un texte les assimilant aux préventoriums.

Le Ministère de l’'Hygiène, d'accord avec celui de l'Education nationale, pourrait créer aussi pour ces enfants des écoles de plein air.

Après ces « 8 », et ces placements familiaux, parlons des «9 », enfants paraissant sains quoique ayant été en contact autrefois. Si ce sont des petits citadins, tout le monde reconnaît la nécessité de leur ménager un séjour à l'air pur pendant les mois d'été ; là encore apparaît le besoin d’un texte légal sur les colonies de vacances.

En effet, à Paris par exemple, beaucoup de mairies ou d'écoles communales, qui ont à cœur la santé des petits citadins, organisent ces colonies de vacances. Souvent même

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ces mairies demandent aux dispensaires d'hygiène de les conseiller dans leur choix d'enfants et dans l’organisation du placement ; mais les dispensaires ne font ce travail que parce qu'ils le veulent bien et parce que, s'étant adonnés à la lutte antituberculeuse, ils sentent que les colonies de vacances sont un précieux moyen de lutte.

Choix des enfants selon l'examen médical, organisation du placement, c’est le double travail que peut faire excellemment l'Office d'Hygiène, dans l’organisation des colonies de vacances ; car les dispensaires des villes pourraient se mettre en rapport avec ceux des campagnes, et sauraient ainsi dans quelles familles mettre les enfants pour qu'ils jouissent, pendant leurs vacances, d'air pur, d'une nourriture substantielle, d’une atmosphère morale saine.

Tout cela serait d’une réalisation assez aisée, puisque l'initiative privée a montré le chemin.

Venons en donc aux préventoriums pour lesquels il y a encore moins à faire pour combler la lacune législative.

Le Gouvernement a déjà, en effet, déposé un projet de loi, qui est en instance devant les Chambres depuis une dizaine d'années. D’après son texte, inspiré de la définition de Léon Bernard que nous avons citée plus haut :

« Les préventoriums antituberculeux sont destinés au traitement, chez les sujets de moins de 16 ans, non fébricitants, des formes initiales latentes et curables de la tuberculose, des adénopathies bronchiques tuberculeuses et des tuberculoses externes légères non suppurées ne relevant pas du traitement chirurgical.

« Ne doivent être admis dans les préventoriums anti-tuberculeux que :

1° Par priorité, des enfants vivants en contact de cohabitation avec un tuberculeux contagieux et présentant des signes cliniques, radiologiques, d’un des états pathologiques ci-dessus énumérés ;

2° Des enfants, sans contact de cohabitation connue, mais porteurs de lésions tuberculeuses certaines, justiciables des préventoriums ».

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Mais alors, puisque le préventorium apparaît comme un véritable établissement de cure destiné à des enfants atteints de certaines formes curables de la tuberculose (comme le dit si justement la circulaire du 10 avril 1926), en quoi est-il distinct substantiellement des sanatoriums régis par la loi du 7 septembre 1919? Rien ne s'oppose à ce que la première ligne de leur définition ci-dessus soit ainsi rédigée:

« Les préventoriums antituberculeux sont des sanatoriums « destinés au traitement etc... »

Rien ne s'oppose, par conséquent, à ce qu'on procêde pour eux comme on a fait le 11 octobre 1924 pour les « sanatoriums destinés au traitement des tuberculoses ostéo-articulaires et ganglionnaires ». Nous l'avons expliqué dans notre deuxième partie: Comme le décret du 10 août 1920 n'avait pas prévu ce genre de sanatorium, on a simplement décrété qu’on ajouterait au second chapitre de ce décret élastique, une section II, soit six articles numérotés 12 bis à 12 seplies.

Ce second chapitre supporterait aussi bien l'addition d'une section III intitulée : « sanatoriums destinés au traitement des tuberculoses légères non contagieuses », et ainsi remplie :

« ARTICLE 12, octies. — Les sanatoriums destinés au traitement des formes légéres de tuberculoses non bacillaires, etc... prennent ie nom de préventoriums ».

€ ARTICLE 12, nonies. — Ne doivent être admis dans les préventoriums que les tuberculeux à forme discrète, non contagieux, ete...»

F. — Qu'a-t-on fait, que peut-on faire pour les tuberculeux guéris ayant repris leur travail ?

Ceux-ci retireraient le plus grand avantage d’une cure de deux mois par an : soit deux mois d'affilée, soit deux fois un mois dans le courant de chaque année. Certains malades sont plus sensibles aux intempéries de l'hiver, d’autres à l'humidité des changements de saison, d’autres à la grosse chaleur de l'été : aussi, pourrait-on destiner cer-

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tains établissements à ces anciens malades, sans crainte de les voir vides pendant une période de l'année.

ll suffirait peut-être, d’ailleurs, qu'un certain nombre de lits dans les sanatoriums existants soient réservés à ces tuberculeux guéris, et que ceux-ci retournent faire leur cure dans les sanatoriums où ils ont déjà été soignés et où ils sont connus médicalement. L’Assistance médicale gratuite ou les Assurances sociales, ou l'Office Public d'Hygiène sociale, selon les cas d'espèce, les prendraient en charge comme pendant leur maladie.

Sur les écoles techniques de rééducation des tuberculeux guéris, on imagine à première vue qu'une loi serait nécessaire. Mais à quoi bon ? Il suffirait de s'y prendre comme on l’a fait pour les préventoriums. Aussi bien, tout est prêt, et l’on n’a même pas à demander des crédits spéciaux.

Il existait en effet, en 1925, des écoles de ce genre spécialement à Campagne-les-Bains et à Passy dans l'Yonne, qui appartenaient à l'Office National des Mutilés de guerre et où les élèves apprenaient l’agriculture, l'élevage et la vannerie, en liaison avec le sanatorium de Ris-Orangis pour les cas de rechute.

Une simple circulaire pourrait ouvrir ces écoles à l’ensemble des tuberculeux sortis cicatrisés de tous nos sanatoriums. La circulaire du 20 avril 1926 sur les préventoriums à montré la simplicité du procédé. Elle commence ainsi :

« J'ai l'honneur de vous faire connaître que le préventorium de Camiers, par Etaples (Pas-de-Calais) créé à titre provisoire pour les enfants des régions libérées, sera conservé définitivement par mon administration, qui en assurera la gestion... Il ne sera plus désormais affecté exclusivement aux enfants des régions libérées ; il recevra les enfants de tous les départements, placés au compte de l’Assistance médicale gratuite, des dispensaires d'hygiène sociale,des œuvres privéeset des particuliers.»

G. — Une circulaire pourrait réglementer les dispensaires polyvalents de façon à éviter que les diverses prophylaxies n'empiètent les unes sur les autres : on remarque trop sou-

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vent que c'est la lutte antituberculeuse qui pâtit de cette confusion des efforts. Une spécialisation rigoureuse des infirmières-visiteuses est aussi nécessaire que celle des médecins-chefs qu'a réglementée la circulaire du 8 décembre 1921.

Une seconde circulaire réglementerait les rapports entre le dispensaire et les établissements hospitaliers et de cure pour que le dispensaire soit informé des nouveaux cas de tuberculose et du lieu où sont hospitalisés les tuberculeux de leur quartier, de leur entrée et de leur sortie de ces établissements.

Une troisième circulaire enfin (à moins qu’on ne préfère fondre les trois en une seule, c’est-à-dire refaire, en la modernisant, la grande circulaire Malvy du 31 juillet 1917, car cette « Charte des dispensaires » a forcément un peu vieilli) pourrait régler les rapports du dispensaire d'hygiène sociale et de l’école publique, souvent plus tendus, faute de réglementation, qu'il ne conviendrait dans l'intérêt des écoliers. Ce lien est du reste en voie d'organisation à Paris et à Lyon.

H. — Peut-être aussi faudrait-il une circulaire interministérielle (des ministères de la Santé publique et de la guerre) pour donner satisfaction à la proposition, pourtant aussi simple que judicieuse, du D' Roger Amsler, médecin-chef des dispensaires antituberculeux de Maine-et-Loire, qui a signalé la nécessité d'une liaison étroite entre les dispensaires antituberculeux et les Conseils de révision :

« Le Conseil de révision, dit-il, examine tous les individus du sexe masculin sans exception, entre 20 et 25 ans : pourquoi ne pas adresser systématiquement et obligatoirement, en prenant les mesures officielles nécessaires, tous les sujets ajournés une première fois en raison de leur auscultation douteuse, au dispensaire le plus proche de la résidence du conscrit ? Il ÿ serait examiné et suivi, et, quand il reviendrait se présenter devant le Conseil de révision l’année suivante, le dispensaire communiquerait le résultat de cette mise en observation. Ainsi de nombreux cas pourraient être diagnostiqués dès leur début...

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Naturellement aussi, les conscrits reconnus tuberculeux par le Conseil de réforme devraient ètre signalés au dispensaire... Avantage pour tout le monde :

« Pour le conscrit, celui d’être traité à temps.

« Pour le médecin du Conseil de révision, celui d'obtenir des résultats plus certains avec moins de travail.

« Pour l'Etat, économie et prophylaxie ».

I. Un arrêté du Ministre de la Santé publique suffirait peut-être pour préciser la destination d’un sanatorium ou d'une partie de certains villages-sanatorium, à réserver aux jeunes gens de 14 à 18 ans.

D'abord, les mêmes motifs qui expliquent que la réglementation devienne de plus en plus sévère, au sujet de la séparation des sexes, justifient une sévérité analogue au sujet de la séparation des âges.

Ensuite, cette organisation d'un « sanatorium-école supérieure » ou, si l’on veut, d’un « collège d'altitude à direction médicale », est la seule qui permette de ne pas sacrifier l'avenir des jeunes malades, en garantissant toutefois la subordination absolue de leurs « études au ralenti » à l'intérêt majeur de leur cure.

J. — Pour les incurables, futurs cachectiques, ne pourrait-on améliorer leur sort, matériellement et surtout moralement ?

L'essentiel serait fait, selon nous, si, d’une part on leur attribuait des hôpitaux spéciaux, au lieu de les parquer au petit bonheur dans des locaux, des baraquements annexés à n'importe quel hôpital ; et si, d'autre part, on s’attachait à sauvegarder leurs espérances, en épargnant à ces hôpitaux spéciaux toute apparence d’hospice définitif, en les organisant, par exemple, en hôpitaux d'attente pour grande chirurgie : thoracoplastie, etc.

Les capitaux seraient naturellement fournis par les caisses d’Assurances Sociales, et, pourles non-assurés, par la caisse de secours aux vieillards et incurables.

K. — D’autres hôpitaux chirurgicaux suburbains, plus sérieux et plus petits de beaucoup sans doute, pourraient être institués (par voie de spécialisation seulement, sans construction nouvelle), soit par un autre décret, soit par le même : il s'agirait de ceux qui auraient pour mission, dans tous les grands centres de triage, de procéder aux interventions plus ou moins importantes dont les hôpitaux et les sanatoriüms décident l'utilité.

L. — D'autres encore pourraient recevoir une spécialisation non moins utile, par les mêmes moyens : à savoir les établissements suburbains qui seraient dotés d’un statut mixte, sanatoriums et hôpitaux tout ensemble, afin de pouvoir servir de séjour provisoire aux sanatoriables douteux, pendant la période d'attente ou d'observation.

M. — Pour finir, à tous les projets de décrets ou arrêtés attendus de l'Administration de la Santé publique (et dont soit dit en passant, il conviendrait de faire bénéficier l’AJgérie, nos colonies et nos pays de Protectorat), ne sera-t-il pas permis d'en joindre un qui ne concernerait que la Direction de l'Enseignement supérieur au Ministère de l'Education Nationale ?

Son objet serait exactement celui que nous nous sommes proposé dans cette étude : la vulgarisation dans le corps médical des notions les plus indispensables de législation antituberculeuse, et plus généralement de la législation médicale.

Un cours sur ce sujet (après un stage dans un service de phtisiologie et avant un examen sur cette spécialité) compléterait utilement, nous semble-t-il, le cours de médecine légale.

Confié, dans chaque Faculté de Médecine, à un spécialiste emprunté à la Faculté de Droit, il mettrait à la disposition des futurs médecins ces « remèdes sociaux pour maladies sociales », dont nous n'avons pu donner ici qu'une idée très étroite.

Un sociologue spécialisé pourra en effet compléter uti-

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lement le tableau de la législation médicale en vigueur en France, par de fécondes comparaisons avec celles qu'un « climat moral » différent a permis aux législateurs étrangers d’expérimenter : aux Etats-Unis d'Amérique, au Danemark. en Suisse, en Russie, en Allemagne, etc.

Tandis que, n'étant que médecin, nous avons cru devoir nous borner, on l’a vu, à la comparaison des deux seules données que comporte normalement un problème médical: ce qui est, d’après nos observations personnelles, et ce qui devrait être, d'après notre raison: ne sutor ultra crepidam.

Conclusions

1° La tuberculose est une maladie :

a) Grave (pourcentage énorme de décès parmi ceux qui en sont atteints ;

b) Longue, donc coûteuse :

c) Contagieuse et très répandue.

Par ces divers titres elle est un fléau social, et des plus terribles : 65.000 à 75.000 décès par an, par tuberculose, en France, d'après les statistiques officielles, chiffres qu'il faudrait presque doubler, car la tuberculose n'est pas à déclaration obligatoire.

Il a donc fallu lui opposer des remèdes sociaux.

2° Avant la guerre, le tuberculeux bénéficiait comme tout autre malade des lois d’Assistance, mais seulement pendant les périodes fébriles de la maladie.

Ces lois ont pris plus d'importance pour le tuberculeux depuis l'institution de sanatoriums qui ont étéassimilés aux services hospitaliers pour le paiement du prix de journée.

Ces lois d’Assistance sont :

a) la loi du 15 juillet 1893 sur l'Assistance médicale gratuite due aux indigents :

b) la loi du 14 juillet 1905 sur l’Assistance aux vieillards infirmes et incurables.

3 La lutte antituberculeuse fait l’objet de textes législatifs spéciaux, les lois essentielles de l'Arsenal antituberculeux surgissent :

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A. La loi du 18 octobre 1915 ouvre les crédits nécessaires pour la création de sfations sanitaires pour les tuberculeux de guerre.

B. La lutte devient générale par la loi du 15 avril 1916 sur l'institution de dispensaires.

Ils ont une tâche :

a) d'éducation ; b) de dépistage ; c) de diagnostic ; d) d'orientation du malade vers le centre hospitalier dont il relève.

Ils ont un budget pour payer :

a) le prix de journée en sanatorium de certains de leurs malades ; b) l'isolement des enfants.

C. Une seconde grande loi d'ordre général, la loi du 7 septembre 1919 intitue des sanatoriums.

Chaque département doit avoir ses lits de sanatorium.

4 Après ces deux lois générales et les décrets qui les suivent pour régler leurs modes d'application, d’autres sont votées et promulguées, chacune intéressant une certaine catégorie de malades.

D'abord, les tuberculeux de guerre, puis par extension les tuberculeux ayant contracté leur maladie sous les drapeaux; bénéficient de la loi du 31 mars 1919, qui a proclamé le principe du droit à la réparation pour les militaires affectés d'infirmités dues à la guerre. Les textes sur les pensions

sont nombreux et complexes ; en résumé, le tuberculeux pensionné :

a) touche sa pension et ses indemnités pour charge de famille ;

b) s’il a besoin de soins, est hospitalisé complètement aux frais de l'Etat dans l'établissement public ou assimilé dont il relève ;