ET DIVISION DU SUJET

Les anévrysmes chirurgicaux, relativement assez fréquents en Angleterre, en Allemagne, en Amérique, semblent plus rares dans notre pays.

Les quelques cas que nous avons pu observer pendant le cours de nos études dans les hôpitaux de Marseille, ont été traités par diverses méthodes. Les uns ont pu guérir par la compression; d’autres, en plus petit nombre, ontdû être attaqués par un moyen plus radical, la ligature. L’idée de traiter cette question nous a été inspirée à l’occasion de ces derniers faits, et en particulier de l’observation si remarquable de ligature de l’iliaque externe pratiquée récemment par M. le professeur Combalat à l’IIôtel-Dieu de Marseille, pour un anévrysme ilio-fémo-

ral. Que ce maître vénéré veuille bien accepter l’hommage de ce modeste travail comme un faible témoignage de reconnaissance, pour la bienveillance etla sympathie qu’il nous a toujours témoignées.

Nous devons aussi exprimer tout spécialement notre vive gratitude à M. le docteur Livon, professeur suppléant de physiologie expérimentale à l’École de Médecine de Marseille, qui a mis à notre disposition avec tant d’empressement le laboratoire de l’École, et a même poussé l’obligeance jusqu’à vouloir bien nous guider de ses conseils et de son expérience dans les quelques vivisections que nous avons faites, et dans l’examen histologique des caillots.

En présence d’un sujet comme celui-ci, dont l’étude nécessiterait de longs développements, et qui mériterait d’être traité par une plume plus autorisée, notre devoir est de déclarer que nous n’avons jamais eu la prétention de l’envisager sous toutes ses faces, mais seulement de toucher à quelques-uns des points qui présentent le plus d’intérêt.

Nous nous proposons, après l’examen de certaines questions préliminaires (nombre de ligatures, mode de leur application, forme du fil, etc,), de faire, dans un chapitre | spécial, l’étude de la nature des fils, et en particulier des fils de nature animale dont l’emploi tend à se vulgariser | de plus en plus depuis ces dernières années ; et nous rap* \ porterons à ce propos quelques e.xpériences que nous avons faites sur les animaux au sujet de la ligature au catgut phéniqué.

Le chapitre suivant sera consacré à rechercher l’effet des ligatures, sur le vaisseau lié, sur l’anévrysme, sur les

parties voisines. Les accidents de la ligature nous occuperont ensuite, et nous nous efforcerons de rechercher les causes et la pathogénie de chacun d’eux. Enfin, après une appréciation rapide des diverses méthodes de ligature, nous étudierons en dernier lieu, et comme conclusions^ les indications et les contre-indications de cette importante méthode thérapeutique des anévrysmes chirurgicaux.

Tout réduit qu’il est, ce cadre est encore assez vaste. Nous n’osons nous promettre de l’avoir convenablement rempli ; mais du moins y avons-nous mis tous nos efforts, comptant sur l'indulgente bienveillance de nos maîtres et de nos juges.

CHAPETRE PREMIER

1° Nombre des ligatures. — Préoccupé par la crainte des hémorrhagies secondaires, Hunter, pratiquant sa première ligature delà fémorale pour un anévrysme poplité, disposa quatre fils sur le trajet de l’artère; la striction du fil inférieur était complète ; les deux moyens rétrécissaient seulement le calibre du vaisseau, et le supérieur n’était pas lié, formant une vraie ligature d attente. C’était là un luxe de précautions que Lisfranc exagéra encore en passant deux nouveaux fils au-dessous de la ligature principale, dans le but d’arrêter à temps les hémorrhagies qui pourraient se produire par le bout inférieur.

Mais cette pratique, qui oblige à dénuder l’artère dans une grande étendue, l’exposant ainsi à la mortification, est entièrement rejetée aujourd’hui. A peine est-on autorisé, dans certains cas, à passer deux fils pour plus de sûreté, lorsque, l’artère étant malade, et le premier fil ayant sectionné brusquement les tuniques moyenne et interne, il y a lieu de craindre que la tunique externe altérée ne vienne à céder prématurément. C’est ce qui s’est passé dans une de nos observations, et l’on peut voir que cette double ligature, faite, il est vrai, avec du lil do catgut phéniqué, n’a modifié on rien la marche do la cicatrisation et la réunion immédiate.

Le procédé recommandé par Abernetliy, défendu plus tard par Sédillot (1) (section de l’artère entre deux fils), malgré tous les avantages qu’on lui a attribués, ne fait plus guère partie que de l’histoire de la ligature.

2° Lieu à’ application. — Dans le traitement des anévrysmes, c’est toujours sur la continuité de l’artère que devra porter le lien constricteur. Quant à déterminer le point exact, le lieu d! élection de la ligature, il est impossible de rien dire de général à ce sujet. Ce point variera, en effet, suivant le siège delà tumeur anévrysmale, et, en particulier, suivant la méthode à laquelle on s’adressera (ligature au-dessus ou au-dessous du sac, à proximité ou à distance de celui-ci).

3” Durée d’application. — La méthode de la ligature temporaire est née de la réaction qui se produisit contre l’école de Scarpa, et en faveur des idées de Jones sur la section des tuniques interne et moyenne, et l’épanchement de lymphe plastique qui les réunissait. Le caillot sanguin ne jouant plus qu’un rôle secondaire, on crut que l’action du fil à ligature se bornait à sectionner les deux tuniques intérieures; de là le conseil de Jones et de Hutchinson de retirer le fil après quelques minutes.

Mais de nombreux insuccès et les expériences de Porta vinrent bientôt démontrer que par ces ruptures brusques l’artère était rétrécie, mais non oblitérée. Aussi Travers, modifiant le procédé primitif, a-t-il pu obtenir quelque

(1) De la section des artères dims l’intervalle de deux ligatures, comme méthode générale de traitement des ItémotThagies 'et des anév7'ysmes. Paris, 1850,

succès (ligature de la brachiale et ligature de la fémorale), en ne retirant le fil que cinquante heures après l’o- I pération.

Il est aisé de voir pourtant que ce mode de ligature, agissant à peu près de la même façon que la compression indirecte et complète, n’offre aucun avantage sur celle-ci, ni sur la ligature permanente. Appliquée trop peu de temps, elle laisse l’artère perméable, et dès lors la compression lui est de beaucoup supérieure ; trop longtemps laissée, elle remplit le rôle d’une ligature permanente, tout en étant bien moins sûre qu’elle et plus irritante pour les tissus.

C’est pourquoi les chirurgiens anglais eu.v-mêmes ont depuis longtemps renoncé à ce mode de traitement qui n’est employé que dans des cas exceptionnels.

William Stokes, dans ses Notes de chirurgie (1), rapporte une observation d’anévrysme fémoro-poplité pour lequel, à défaut de la compression instrumentale, il appliqua la ligature temporaire de la fémorale avec un fil d’argent serré sur un clamp de Porter. La circulation fut ainsi complètement interrompue ; mais, le fil étant enlevé cinquante heures après, les battements reparurent ; la compression digitale échoua, et l’amputation ne put sauver le malade, qui mourut d’infection purulente. L’autopsie permit de constater que l’artère comprimée par le fil n’avait subi aucune altération.

Mode d’aioplication. — La ligature médiate généralement i pratiquée par les anciens, depuis A. Paré jusqu’à Des- ■

(1) W. Stokes, Records ofoperative surgery, 1872,

champs, est repoussée par tous aujourd’hui; et, si elle est quelquefois encore employée par nécessité pour arrêter une hémorrhagie au fond d’une plaie, ou sur un moignon d’amputation, l’isolement est la règle absolue dans la continuité du vaisseau.

Mais une autre question serattache au mode d’application des ligatures : c' esi\a.striction complète ou incomplète du fil. Cette dernière méthode semblerait devoir remplir les indications formulées par la théorie de Bellingham et de Broca dans le traitement des anévrysmes. Aussi certains chirurgiens, se proposant de diminuer le calibre de l’artère sans l’obturer complètement, ont-ils conseillé l’emploi de fils métalliques incomplètement serrés et laissés à demeure au fond de la plaie. Dans ces dernières années, Minkiewicz (1), à la suite d’expériences sur les animaux, conclut que les ligatures incomplètes ne produisent aucun des accidents qui suivent quelquefois l’oblitération d’une artère importante, en particulier, les troubles cérébraux consécutifs aux ligatures de la carotide ; il trouve en outre dans cette méthode la possibilité de ralentir le cours du sang de manière à favoriser la formation lente de caillots fibrineux dans le sac, processus regardé comme le plus favorable à la guérison de l’anévrysme suivant l’opinion aujourd’hui reçue. — Mais le ralentissement de la circulation, qui est le point capital de cette manière d’agir, n’a pas même été constaté expérimentalement, et l’autour s’appuie sur le raisonnement seul pour on affirmer l’existence.

(1) Du traitement de certains anévrysmes par la ligature incomplète à fil perdu (Minkiewicz, Arch. fur pathol. anat. und physiol., t. LXIII, analysé in Revue des se, médic,, t. VII, p. 769.

D’ailleurs, aucun fait clinique n’est venu confirmer encore ces recherches de laboratoire, du moins à notre connaissance. Et, si nous admettons même avec l’auteur le fait du ralentissement circulatoire comme démontré, et la possibilité de la guérison de l’anévrysme par suite de. cette diminution du courant sanguin, encore faudrait-il que le moyen proposé fût plus sûr et au moins aussi inoffensif que d’autres méthodes bien supérieures et qui ont déjà fait leurs preuves, telles que la compression, la flexion, la méthode d’Esmarch. Je ne parle pas de la ligature complète, dont elle offre toutes les difficultés, même tous les dangers, sans en avoir les avantages.

Les expériences de l’auteur lui-même condamnent cette méthode. Sur quatorze ligatures pratiquées sur divers animaux (chiens, boucs et béliers), — il n'a pas eu, il est vrai, d’accidents cérébraux (ligature de la carodite primitive) — ; mais ces accidents sont bien rares chez les animaux, d’après tous les expérimentateurs.

Le plus communément, il y avait formation de pus autour du vaisseau, sans que celui-ci présentât aucune altération : deux fois la ligature coupa l’artère, et dans un cas il se produisit une hémorrhagie mortelle ; enfin, une seule fois, on trouva au lieu même de la ligature im caillot adhérent.

Il semble que les procédés ordinaires de ligature ont rarement donné d’aussi mauvais résultats, et, pour résumer les graves objections que l’on peut faire à la méthode do ligature incomplète^ objections suffisantes, à notre avis, pour la faire entièrement rejeter, nous dirons :

1“ Il n’est pas démontré qu’elle produise un ralentissement du cours du sang suffisant pour amener la forma-

i tion de caillots dans le sac anévrysmal, à. moins que la striction du fil ne soit poussée assez loin, et, dans ce cas, ! l’oblitération de l’artère elle-même est difficile à éviter ;

2“ Il est impossible de mesurer le degré de constriction ) du fil de manière à atteindre, sans le dépasser, le but que l’on veut obtenir ;

3" La ligature incomplète laisse un corps étranger dans la plaie ; et l’anse de fil métallique, incomplètement serrée, présente ici un bien autre danger que celui d’une ligature ordinaire. Bien qu’on puisse admettre, dans un certain nombre de cas, l’enkystement possible du fil métallique, il ne pourra demeurer indéfiniment dans les tissus ; et son élimination, aussi retardée qu’on la suppose, sera fatalement accompagnée de la section des tuniques du vaisseau. Or celui-ci, d’après la théorie, ne devant pas être oblitéré, il s’ensuivra nécessairement une hémorrhagie mortelle, ou bien, dans les cas les plus heureux, une oblitération définitive de l’artère, ce qu’on avait voulu éviter par cette méthode.

Ajoutons que, si la supériorité de ligature complète n’était pas, pour nous, suffisamment démontrée, nous préférerions, du moins, à l’emploi d’un fil rigide, inabsorbable, irritant et condamné à couper l’artère tôt ou tard, 1 usage fil de catgut^ qui peut séjourner impunément au sein des tissus, qui peut même au bout de quelque temps se confondre avec eux, et disparaître sans laisser de traces.

Si nous nous sommes étendu un peu longuement sur la question relative îila ligature incomplète ^ c’est qu’elle a trait spécialement à la cure des anévrysmes et rentrait ainsi plus naturellement dans notre sujet.

Il ne nous reste plus que quelques mots à dire sur les ; diverses formes que l’on a données aux fils employés i dans la ligature.

Forme des fils. — Elle a varié suivant les chirurgiens^ et surtout suivant les idées théoriques de l’époque sur la formation du caillot, et le mode d'oblitération de l’artére. i Mais cette étude ne présente guère aujourd’hui qu’un intérêt purement historique. Sans parler des fisselleg d’A. Paré, il nous suffira de rappeler les ligatures â fils plats de J.-L. Petit, Deschamps, Desault, auxquelles ces auteurs joignaient encore le précepte d’interposer entre la ligature et le vaisseau un corps étranger (petit rouleau de toile, fragment de bougie élastique, etc,), tout cela, dans le but d’aplatir l’artère sans la couper, et d’oblitérer le vaisseau par l’inflammation adhésive de ses parois. Scarpa fut le plus grand partisan de cetteméthode, et celui qui développa ces idées et les réunit en corps de doctrine.

C’était aussi la pratique d’autres grands chirurgiens tels que Boyer, Larrey, Roux qui n’employait que les ligatures aplaties, ayant jusqu’à 2 millimètres de largeur. Aujourd’hui on a complètement renoncé à cette forme de ligature , qui ne répondait pas même au but que se proposaient ses auteurs, puisqu’elle coupait le vaisseau aussi bien que les ligatures fines, et même plus vite qu’elles, au dire de Malgaigne.

C’est donc à pou près exclusivement des fils fim que l’on se sert de nos jours; et l’e.xpérience, confirmant les idées de Jones, a démontré on efl'et que la section des tuniques interne et moyenne par le fil à ligature était le meilleur mode d’oblitération des artères. Nous en étudierons plus loin le mécanisme.