IL — EFFETS DE LA LIGATURE SUR LE SAC ANÉVRYSMAL

Immédiatement après la striction du fil, et à moins de circonstances exceptionnelles (division prématurée du tronc de l’artère, etc.), la poche anévrysmale cesse de battre, s’affaisse et se vide d’une partie du sang qu’elle contenait. Cet affaissement de la poche, très évident après toutes les opérations, est amené à la fois et par l’élasticité du sac, aidée dans certains cas par une vraie contraction systolique de ses parois, et surtout par la réaction de toutes les parties molles qui enveloppent la tumeur. Quelquefois l’anévrysme reste ainsi affaissé, durcit et diminue encore à la longue ; plus souvent on le voit, les jours qui suivent l’opération, augmenter un peu de volume; il peut aussi se ramollir par places, de manière à présenter des points fluctuants. Puis la tumeur se rétracte progressivement et devient de plus en plus résistante, jusqu’à ce qu’elle se réduise à un noyau comme fibreux qui peut même finir par disparaître, formant un renflement à peine appréciable sur le cordon ligamenteux qui représente l’artère oblitérée.

Mais, si c’est ainsi que se succèdent le plus habituellement les phénomènes de résoi’ption, il est bien loin d’en être toujours de mêirïew

(( Quelquefois la tumeur, qui d’abord s’était durcie , se ■ ramollit de nouveau, et redevient fluctuante en partie ou I en totalité ; d’autres fois la solidification ne s’effectue : point du tout, ou bien encore elle ne se fait qu’incom- : plètement. C’est dans ces cas que l’on voit alors les batte- ; ments revenir, à peine sensibles d’abord, puis plus proj noncés.

a L’observation démontre que ce retour des pulsations ; ne constitue point un grave péril, et n’annonce pas toui jours, bien s’en faut, une récidive ; en général, ils ne I tardent pas à disparaître, et la guérison reprend sa marche I habituelle. Lorsque la tumeur s’est ainsi ramollie, après s’être momentanément solidifiée, ou lorsque son contenu ne s’est point coagulé et qu’elle est restée liquide , sa disparition peut encore se faire par le même mécanisme qui emporte dans les voies circulatoires ces vastes foyers sanguins que nous voyons tous les jours se résorber sous nos yeux ; et, chose singulière, tandis que Broca déclare ce mode de terminaison vicieux et exposant à de graves dangers, Hogdson a odserue que, dans ces cas, l’absorption marchait beaucoup plus rapidement. La vérité est que si, quelquefois, on voit des quantités considérables de sang liquide dans des poches anévrysmales se résorber rapidement et sans accidents après l’opération de la ligature, il est un certain nombre de cas où l’absorption est lente, et I où cette perméabilité du sac devient un péril incessant,

! l’oblitération de l’artère pouvant d’un moment à l’autre être détruite et le sang envahir de nouveau la tumeur. » (1)

J (Richet.) ^

(1) Diction, de méd. et de chirurg. pratique^ art. Anévrysma

A quoi tiennent ces différences et ces variations dans la coagulation du sang ?

Selon M. le professeur Richet, il faut en chercher l’explication autant et bien plus encore peut-être dans la constitution même du sac que dans les variations individuelles de plasticité du sang, qui doivent cependant être prises en sérieuse considéi’ation ; l’inflammation subaiguë, adhésive de Hunter, doit y jouer également un certain rôle. D’ailleurs cette coagulation, tantôt rapide et tantôt lente à se faire, peut s’observer également dans tous les cas où le sang s’épanche en notable quantité, soit dans le tissu cellulaire, soit dans l’épaisseur des muscles ou dans les cavités séreuses, où tantôt il se coagule rapidement, d’autres fois paraît n’avoir aucune tendance à la coagulation.

Nous ne nous étendrons pas longuement sur l’exposé des théories émises pour expliquer le mécanisme qui préside à la solidification et à la guérison définitive de l’anévrysme après la ligature, question longuement et magistralement discutée, en particulier dans le hvre de Broca, et les remarquables articles des professeurs Richet et Lefort.

R nous paraît difficile aujourd'hui de soutenir avec avantage la théorie des caillots actifs et passifs de Bellingham et de Broca, telle du moins que l’a défendue avec un si grand talent cet éminent chirurgien dans son Traité des anéorysmes. Pour lui, en effet, les caillots passifs formés immédiatement après la ligature étaient absolument incapables d’organisation, même de transformation fibrineuse, et condamnés par là à l’élimination par inflammation suppurative du sac. B fallait, pour que la ligature

pût amener la guérison de l’anévrysme, qu’elle pût ne pas : interrompre complètement la circulation sanguine dans ; le sac, condition indispensable suivant lui pour la formaî tion des caillots fibrineux, stratifiés, et lentement déposés : [caillots actifs)^ seul mode de guérison définitive de l’anévrysme. Or cette condition est beaucoup mieux remplie par la compression indirecte; de là les avantages de celleci sur la ligature, avantages que nous ne voulons certes pas nier, mais qu’il faut peut-être attribuer à toute autre raison que celles qu’invoquait Broca en faveur de la compression. MM. les professeurs Richet et L. Le Fort ont modifié cette opinion et ont démontré la possibilité d’organisation des caillots passifs, ainsi que l’oblitération fréquente de la poche anévrysmale par des caillots de ce genre après , la ligatnre. Entièrement d’accord sur ce point, ces deux chirurgiens distingués divergent d’opinion lorsqu’il s’agit d’expliquer comment se fait la transformation du caillot passif eu caillot fibrineux que nous aimons mieux appeler caillot définitif q\\. permanent.

Voici quel serait le mécanisme de cette transformation d’après chacun de ces auteurs : sous l’influence d’un travail inflammatoire, le sérum se sépare du caillot et ce sérum est absorbé par les parois du sac, lorsque la cavité de l’anévrysme ne communique plus avec celle de l’artère. (Richet.)

Le caillot mou primitivement formé exprime peu à peu son sérum, qui, se mêlant avec le sang resté liquide et ' celui qui continue à traverser la poche, rentre ainsi dans la circulation générale, laissant dans le sac des couches i fibrineuses stratifiées (L. Le Fort).

Si nous cherchons une explication qui rende compte du

plus grand nombre de phénomènes, il nous semble que la meilleure sera celle qui se rapprochera le plus de la physiologie pathologique que nous avons étudiée plus haut au sujet du caillot de la ligature ; et, à l’exemple de M. le , professeur Richet, nous croyons qu’on a beaucoup trop ^ négligé dans l’étude des phénomènes qui se passent au i sein de la poche anévrysmale le rôle important d’absorp- | tion physiologique et de prolifération inflammatoire, dé- j volu à la paroi du sac anévrysmal et aux parties voisines j elles-mêmes.

N’avons-nous pas vu, dans un paragraphe précédent et dans quelques expériences que nous avons rapportées, en tout conformes sur ce point aux idées généralement admises, le coagalum noir et passif {fibrino-globulaire de M. Richet), formé immédiatement après la ligature, se décolorer peu à peu par résorption du sérum et de la matière colorante, devenir plus ferme, puis contracter des | adhérences avec la paroi vasculaire, se rétracter et s’or- I ganiser, ou plutôt être envahi peu à peu par les bour- 1 geons nés de l’endothélium ou des tissus voisins eux- t mêmes; enfin être transformé en un tissu conjonctif de i nouvelle formation et plus tard en un vrai tissu fibreux? '

Dès lors n’est-il pas rationnel d’admettre que ce processus, facile à suivre pas à pas dans les expériences sur les animaux, se reproduit dans le sac anévrysmal après son oblitération par un caillot mou primitif? Il semble, en ; effet, qu’il est bien plus conforme à l’observation et à nos • connaissances de physiologie pathologique d’admettre qu’ici, comme dans tous les cas où du sang épanché au | sein des tissus, ou coagulé dans l’intérieur d’un vaisseau, rentre dans le torrent circulatoire, l’absorption se fait non

point, comme le veut M. Le Fort, par une action en

quelque sorte mécanique, le sérum exprimé du caillot étant entraîné par la circulation qui se reproduit dans le sac, mais bien en vertu de l’action physiologique qui préside à la résorption des humeurs ou des tissus de l’orga-

nisme, normaux ou pathologiques. C'est par les radicules capillaires du tissu ambiant ou des parois vasculaires que se ferait cette absorption des éléments du caillot, du sérum d’abord, puis plus lentement des parties solides auxquelles se substituent peu à peu les îlots de tissu conjonctif nou^feau formé par la prolifération de la paroi de la poche, et peut-être par les bourgeons charnus venant des tissus voisins.

En un mot, il se passerait dans le sac anévrysmal les mêmes phénomènes de résoption et de prolifération que nous avons décrits plus haut dans le caillot de la ligature.

Et nous pouvons invoquer à l’appui de cette opinion les faits nombreux dans lesquels la poche anévrysmale guérie, examinée longtemps après l’opération, a faitreconnaître au microscope un tissu conjonctif parfaitement organisé et remplissant la cavité du sac. Il est probable que, dans un grand nombre d’observations, la substance d’aspect fibrineux que l’on a décrite dans certains anévrysmes après la guérison, aurait été reconnue de nature conjonctive et organisée, si l’examen histologique avait été pratiqué.

On nous permettra de rapporter brièvement, au sujet de la constitution du sac anévrysmal guéri, un fait remarquable à plusieurs points de vue. C’est celui de Czorny (1)

(1) CzERNY (de Fribourg, Arch. für pathol. und physiol., t. LXII, 1875), cité dans l’art. Crurale du Diction, encycl. des se, niédic., p, 696.

(de Fribourg) qui, dans le but assez blâmable de prouver à nouveau que la poche anévrysmale est bien formée de tissu cellulaire, et non pas de fibrine, comme l’ont dit Ham et Roser, a été jusqu’à pratiquer l’extirpation de la tumeur quatre mois après l’opération. C’était un anévrysme traumatique de la cuisse, siégeant à l’anneau des adducteurs, et guéri par la ligature de la fémorale. Le sac avait environ trois mois de date ; rougeâtre et très épais, il n’était relié aux tissus voisins que par un tissu cellulaire très lâche. Après la préparation, ce sac fut trouvé formé d’un tissu conjonctif très dense, disposé ^nsiblement en couches parallèles, et très riche en éléments cellulaires, en pigment et en vaisseaux. La curiosité allemande était ainsi satisfaite.

Tel est, habituellement, le contenu du sac assez longtemps après l’opération ; nous ne voulons pas dire qu’on n’y rencontre jamais de couches véritablement fibrineuses, mais c’est là, suivant nous, un état toujours transitoire, la guérison n’étant définitive que lorsque le contenu de la poche a subi une organisation complète, et qu’il n’est plus constitué que par du tissu conjonctif dont la rétraction amène cette diminution lente et progressive du volume de la tumeur qui se fait quelquefois encore une et même plusieurs années après l’opération.

Sans doute, nous trouvons de bien plus mauvaises conditions dans l’évolution du caillot anévrysmal que dans celle du caillot vasculaire simple. Au lieu d’un coagulum de petit volume, de grosses masses de caillots dont l’absorption sera autrement longue et difficile ; au lieu d’une surface d’absorption physiologique et d’une grande étendue par rapport au volume du caillot , un sac à parois

I irrégulières, toujours altérées, tapissées de couches fibri- I lieuses, et dont la vascularité est très variable suivant les I cas ; enfin, ajoutons à ces conditions défavorables la diminution de l’irrigation sanguine dans les parois du sac, surtout considérable lorsque la ligature est placée immédiatement au-dessus de lui.

Loin de méconnaître les obstacles que la constitution du sac peut apporter à l’absorption, nous y trouvons, au contraire, l’explication des variétés si remarquables que l’on rencontre dans l’évolution de la poche anévrysmale après la ligature : solidification incomplète, persistance de la fluctuation, ramollissement des caillots et suppuration du sac.

Les considérations relatives aux causes qui empêchent la résorption du caillot anévrysmal, et par suite l’organisation du sac, trouveront mieux leur place lorsque nous étudierons les divers accidents qui peuvent suivre la ligature.

§ III. — EFFETS DE LA LIGATURE SUR LES PARTIES QUI REÇOIVENT LEUR SANG DE l’ ARTÈRE LIÉE.

1“ Modifications de la circulation. — Circulation collatérale. — Aussitôt la ligature serrée, la circulation est brusquement interrompue dans tout le département irrigué par le vaisseau lié ; et pour les anciens, qui ignoraient l’importance des anastomoses et de la circulation collaté- ^ raie, la gangrène était inévitable. C’est ce qui leur avait I fait rejeter la ligature des gros troncs artériels.

Nous savons, aujourd’hui, que non seulement la circu- ' lation peut se rétablir après l’oblitération de gros vais-

seaux tels que l’iliaque ou la sous-clavière, mais que le retour du sang se fait rapidement dans le bout périphérique de l’artère oblitérée. C’est ce qu’ont démontré les expériences de Broca, et les cas nombreux où l’on voit reparaître les pulsations peu de jours après la ligature.

Les phénomènes qui se passent du côté de la circulation collatérale^ étudiés en détail dans tous les ouvrages classiques, ne nous arrêteront pas longtemps.

Depuis les expériences de Porta (1), on décrit une circulation collatérale directe, constituée par les vaisseaux développés dans le tissu conjonctif qui forme la virole externe et entoure ou remplace la tunique celluleuse. Ces vaisseaux de nouvelle formation s’abouchent directement avec les vasa vasorum et rétablissent ainsi partiellement la circulation à travers la cicatrice.

Mais cette circulation nouvelle serait bien insuffisante s’il ne se faisait un développement considérable des branches collatérales et anastomotiques, musculaires et cutanées. Celles-ci ramènent le sang au-dessous delà hgature par l’intermédiaire des capillaires dilatés, et surtout de ces canaux artériels de dérivation qui font communiquer directement les branches de second ordre nées du vaisseau principal à différentes hauteurs.

Ainsi se produit le rétablissement de la circulation. Il se fera plus ou moins rapidement et avec plus ou moins de facilité suivant les régions, suivant l’état du système artériel (l’athérome sera un obstacle quelquefois insurmontable à la dilatation des artérioles) ; suivant que l’obstruction du vaisseau sera brusque, ou que la circulation

(1) L. Porta, Belle alterazioni patologiche delle arterie per la legalura e la torsione (Milan, 1845).

collatérale aura pu se préparer de longue date, etc. ; tout autant de conditions que nous apprécierons en leur temps, lorsque nous parlerons des accidents de la ligature. Deux d’entre eux sont surtout sous la dépendance de la circulation collatérale : trop rapide, elle peut amener une récidive, trop lente la gangrène.

2° Troubles nutritifs.

A. Modifications de la calorification. — Les troubles immédiats sont la pâleur et le refroidissement du membre, suivis bientôt, lorsque le sang s’est frayé un passage à travers les collatérales, d'un retour de la coloration cutanée, quelquefois même de rougeur et d’une élévation thermique remarquable qui peut être de 2“, 3°, et même 4° centigrades.

Ce phénomène, signalé par tous les chirurgiens, a reçu des interprétations diverses.

Pour les uns, c’est simplement un phénomène réactionnel. Pour d’autres, et c’est l’opinion de Broca, il serait le résultat de la dilatation des réseaux artériels cutanés, plus faciles à distendre que les capillaires des muscles et qui seraient provisoirement la voie principale et la première ouverte à la circulation collatérale. Enfin, d’après Claude Bernard, Martin Magron, Brown-Séquard, cette dilatation des capillaires cutanés devrait être considérée comme une paralysie vaso-motrice, résultant de l’étranglement des filets du grand sympathique qui accompagnent l’artère liée.

.B. Modifications de la sensibilité et de la motilité. — L’engourdissement du membre, des fourmillements, et quelquefois des élancements douloureux, sont les phénomènes les plus communs à la suite do la ligature d’une

artère importante. Ils étaient très accusés chez le sujet de notre observation do ligature de l’iliaque externe. Ces troubles do sensibilité sont généralement passagers ; s’ils résistent trop longtemps, ils peuvent être précurseurs do la gangrène. On a signalé encore l’anesthésie, accident rare à la suite de la ligature, et toujours de peu de durée. Elle s’est montrée, après la ligature, chez le malade qui fait le sujet de notre premièi’e observation de la fémorale. C’était une anesthésie partielle occupant le mollet et qui disparut six jours après.

. Les douleurs violentes qui se montrent quelquefois ont été attribuées par Liston à la dilatation consécutive qui se produit dans les artères des nerfs eux-mêmes. A l’appui de cette opinion, on citait surtout un fait de Boyer, où cette dilatation s’était rencontrée dans l’artère centrale du nerf sciatique chez un malade qui avait autrefois subi la ligature de la fémorale. Porta, après avoir fait une observation semblable, n’a plus retrouvé la dilatation des vaisseaux propres des nerfs dans un cas de ligature de l’humérale, où les troubles de sensibilité et de motilité avaient été cependant très prononcés et bien constatés. Il faut donc penser plutôt que l’absence du sang dans les tissus estla véritable cause de l’anesthésie et des douleurs qui se montrent en pareille occasion.

Les accidents de la motilité sont plus rares : ce sont des crampes, suivies de rigidité musculaire et plus tard de paralysie plus ou moins complète ; d’autres fois c’est un affaiblissement et une atrophie des muscles qui dépend d’un trouble de la nutrition du membre.

G. Modificatiom de la 7iiitrition. — Un membre, dont l’artère principale a été liée, présente souvent pendant

longtemps une sorte d’atonie nutritive, un alanguissement J des principales fonctions, do l’amaigrissement, de la fai- I blesse, do l’œdème, une tendance au refroidissement.

I L’œdème que nous avons constaté chez un de nos malades à la suite de la ligature de l’iliaque externe, ne doit pas être mis exclusivement sur le compte des troubles nutritifs dépendant de la ligature, puisqu’il existe chez lui une affection cardiaque, et que l’œdème s’était montré à plu-

1 sieurs reprises avant l’opération; mais en tous cas c’est aujourd’hui e.xclusivement du coté opéré que se montre l’infiltration séreuse.

Ajoutons que bien souvent la ligature n’amène aucune conséquence de ce genre, et le membre récupère l’usage de ses fonctions dans leur intégrité normale.

3° Effets sur l’état général.

Dans les cas les plus favorables, l’état général ne reçoit aucun contre-coup de l’oblitération d’une artère volumineuse. Mais les cas ne sont pas très rares cependant où ce changement brusque dans la circulation amène la dureté et la fréquence du pouls^ la chaleur de la peau, la coloration du visage, la céphalalgie, les vertiges, l’oppression, l’agitation, le délire même. Ces troubles généraux peuvent être imputés directement aux modifications subites produites dans la tension sanguine; et l’on conçoit que, chez I un malade affecté de lésions cardiaques, ces symptômes i puissent présenter parfois une gravité considérable et ! aboutir même à une syncope mortelle. Nous reviendrons d’ailleurs sur ce sujet en parlant des contre-indications.

D autres phénomènes qu’on a vus quelquefois se produire, tels que la pâleur de la face, un certain tremblement des lèvres et des membres, la petitesse et laconcen-

tration du pouls, le frisson, le hoquet, les nausées, le ballonnement du ventre, les soubresauts de tendons, etc., sont des phénomènes nerveux dépendants de l’opération, mais nullement de la ligature.