I. — ACCIDENTS IMMÉDIATS

Gangrène. — La gangrène est une des plus redoutables et malheureusement des plus fréquentes complications de { la ligature des grosses artères, principalement pour quel- I ques-unes d’entre elles. Elle compte d’habitude parmi les l accidents immédiats de l’opération ; beaucoup plus rare- |. ment elle ne se montre qu’à la deuxième période, au ! dixème ou même au quinzième jour, surtout après le pro- I' cédé de Ilunter. Elle a quelquefois une marche extrêmo- [ ment lente, témoin lo cas de Pemberton (1), dans lequel

I* (1) Oliveu Pemberton, the Lancet, II, p. 114, 1878. (Analyse in Reme ' dts SC. médic., t. XI.)

elle se montra à la suite do la ligature de l’iliaque externe gauche, faite pour guérir trois anévrysmes siégeant sur le membre du même côté. La gangrène s’annonça dès le deuxième jour, par des douleurs vives suivies de pâleur et de refroidissement du pied; elle n’augmenta que très-lentement, et ne fut nettement limitée que trois mois après l’opération . Le chirurgien se contenta de scier les os ; un petit lambeau interne forma le moignon; la guérison fut rapide. Cette amputation spontanée se fit un peu au-dessus du lieu d’élection de la jambe.

Le mode de 'production de la gangrène est facile à saisir, et l’on doit la rapporter dans presque tous les cas à l’insuffisance de la circulation collatérale. C’est là une cause générale que l’on conçoit aisément, mais plus difficile à apprécier et surtout à prévoir. Nous connaissons cependant un certain nombre de conditions qui doivent entrer pour une bonne part dans l’entrave à la circulation collatérale, cause immédiate de la gangrène, conditions dont nous allons énumérer les principales.

A. La compression intempestive du membre. — L’application de pansements, de bandages défectueux, peut amener une compression suffisante pour gêner ou empêcher la circulation collatérale sous-cutanée, en particulier dans certains points, au niveau du coude ou du genou par exemple , où les collatérales entourent une articulation et sont facilement comprimées sur le plan résistant des tubérosités osseuses.

B. Le refroidissement du membre après V opération. — Nous avons vu que dans le membre ou la partie correspondante à l’artère liée se manifestait, immédiatement après l’opération, une grande tendance au refroidisse-

ment ; dès lors il sera indiqué d’entretenir, autant que possible, la chaleur dans les tissus au moyen, soit do frictions et du massage, soit plutôt en entourant les parties de lames de ouate. Certains auteurs recommandent même, dans ce but, des sachets do sable chaud; mais M. le professeur Le Fort fait remarquer avec juste raison que, s’il faut donner de la chaleur à l’air et aux parties qui entourent le membre, pour qu’elles n’empruntent pas de chaleur au membre opéré, il serait inutile, et même nuisible , d’appliquer directement les corps chauds sur le membre lui-même.

C. Les hémorrhagies profuses qui ont précédé la ligature.— La plus grande fréquence de la gangrène, à la suite des ligatures qui avaient été précédées d’hémorragies abondantes, n’a pas suffisamment peut-être attiré f'attention des chirurgiens. Cependant cette relation n’a pas échappé à l’observation de tous les auteurs; et, en effet, la production plus fréquente de cet accident à la 1 suite des ligatures faites pour des plaies d’artères semble i venir à Tappui de cette opinion. Un chirurgien améri- Icain, Warrey Sawyer (1), a remarqué ce fait en compa- Hrant plusieurs observations de ligature (iliaque externe I et fémorale), que la gangrène est survenue dans tous les

■ cas où l’hémorrhagie avait été profuse, tandis que le Bmembre avait conservé son intégrité lorsque la perte de Isang avait été peu considérable. Il suppose que, dans ce I dernier cas, la pléthore résultant de la suppression d’une

■ partie de l’appareil circulatoire suscite du côté du cœur l.un surcroît d’activité dont l’effet est favorable au déve-

I (1) W. Sawyer, Cannes de la gangrène qui succède à la lignt. des art. ËlDo/uwm. du membre inférieur, (the Boston med. and. surgic. journal, 1874).

loppoment de la circulation collatérale . Cette heureuse influence ferait défaut après la soustraction d’une notable

quantité de sang. ^ H

D. La présence de la tumeur anévnjsmale doit ôtreip

considérée aussi comme capable d’augmenter 1 obstack j à la circulation et de favoriser la gangrène. Et, en effet t lartère liée au-dessus d’un anévrysme s’oblitère dana une plus grande étendue, mais cet inconvénient est uu peu compensé par ce fait que la poche anévrysmale, er créant un obstacle permanent au cours normal du sangi a préparé les voies au développement de la circulation

collatérale.

Mais, en revanche, une condition qui favorise mcon: testablement la production du sphacèle est la présence sur le même membre, ie plusieurs anévnjsmes. Tels son le cas de Th. Divers, dans lequel la gangrène du membr. suivit la ligature de l’iliaque externe faite pom- deux ane vrysmes de Taine et du creux poplité du même cêté, e celui de Pemberton, déjà cité, où trois anévrysmes sié geaient sur le même membre. Dans les deux observa lions, l’amputation sauva le malade.

E. L’altération des vaisseaux. — L arlénto , a rome généralisé doit être rangé parmi les causes c plus fréquentes et les plus efficaces de la gangrène, ici il n’est pas besoin d'invoquer toutes les opnnot émises sur la production dos gangrènes spontanées con séquence de l’artérile; il suffit de considérer que la rome, diminuant le calibre du vaisseau et deDn.sanU élasticité, crée un obstacle permanent et au rétablissement do la circulât, on ’

daiil il ne faudrait pas aller jusqu a croire qu P

cèle du membre soit la conséquence fatjile de l’athérome artériel, et les observations ne sont pas rares de guérison sans accidents, même dans des cas où 1 artérito était généralisée.

F. Quant à la blessure de la veine satellite, considérée par Syme comme une des causes essentielles de la gan- , gTène, elle ne paraît pas entraîner dans tous les cas cet accident, et l’on a pu soit la léser accidentellement, soit a lier intentionnellement (Hunter, Langenbeck, Gibson, jooper, etc.), sans que le sphacèle en fût résulté. Celendant il faudra toujours redouter une blessure de la veine satellite et la phlébite consécutive.

G. La ligature de certaines artères prédispose davaiiage à la gangrène. Ainsi, d’après la statistique de Broca, andis que la proportion pour la ligature des artères du membre thoracique, depuis l’origine de la sous-clavière usqu’à la bifurcation de l’humérale, serait de 5 pour 100 mviron, elle serait de 14 pour 100 au membre abdomilal, depuis l’iliaque primitive jusqu’à l’anneau de l’adlucteur. De même cet accident semble avoir une sorte de atiile prédilection pour certaines artères , telles que ’axillaire et la fémorale. Chose remarquable, la gangrène st beaucoup plus fréquente après la ligature de ces deux ['aisseaux qu’après celle de la sous-clavière et de l’iliaque xterne. Ce fait s’explique, pour l’axillaire, par cette raion que l’incision coupe presque nécessairement les ranches qui doivent rétablir plus tard la circulation colvtéralc ; c’est ce qui a fait rejeter par la majorité des auîurs la ligature de l’axillaire comme une mauvaise opéition. Pour la fémorale, on a remarqué que la gangrène 3 montrait surtout lorsque la ligature était faite pour

un anévrysme ppplité, ce qui doit être attribué principa- -| lementau procédé de ligature à distance employé d'ordi- ^ naire dans ce cas, tandis que les anévrysmes fémoraux, plus souvent traités par la ligature d’Anel à proximité du sac, sont aussi plus rarement suivis de gangrène.

H. Les procédés de ligature à, distance. — Il est évident» que les procédas de Hunter et de Scarpa surtout, qui obli-i” tèrent l’artère dans une grande étendue, exposeront davan-V tage au sphacèle que le procédé d’Anel. Les deux oblitéra-Ç lions superposées de l’anévrysme et de la ligature compro^î mettent beaucoup la circulation collatérale intermédiaire, et souvent même l’artère s’oblitère dans toute son éten- ; due entre le point lié et la tumeur. C’est là une condition i très-défavorable, car, plus on sacrifiera de collatérales, •; moins on aura de chances de voir se rétablir la circulation, f La gangrène qui suit les ligatures d’artères est géné- t râlement sèche, analogue à la gangrène sénile. Elle peut j occuper d’emblée tout le membre, ou seulement une ■ région très limitée, telle que les orteils, le pied ou la i partie inférieure de la jambe, etc. Elle formait une plaque i occupant la partie interne de la jambe dans une de nos observations (1). — Sa gravité est toujours considérable, : ^ mais varie avec son étendue, le moment de sa production ^ (la gangrène immédiate est toujours plus sérieuse que celle qui est consécutive, toutes choses égales d’ailleurs), avec la région du corps qu’elle affecte, avec l’état général du malade. La mort eu est souvent la conséquence, et, dans les cas les plus favorables, la guérison ne s’oblieni ^ qu’au prix d’une mutilation spontanée ou chirurgicale. ■ ^ Quant à la conduite à tenir en pareil cas, si la gangrène se borne à une portion limitée du membre, il n’y a paJ '

I lieu crintervenir ; lorsque, au contraire, il y a menace de 1 ' sphacèle de tout le membre, l’opinion de M. le professeur )ii Richet, conforme à l’avis de Bérard et Marjolin, est qu’il .( ne faut pas attendre que la gangrène soit limitée pour y pratiquer l’amputation. Pour d’autres auteurs, et M. Le i Fort en particulier, il faut avant d’opérer attendre la limik mitation des eschares. Tel est aussi le sentiment de Pem- I berton, pour lequel les amputations précoces pratiquées S dans les cas de gangrène suite de ligatures sont presque ( .toujours mortelles (opinion bien évidemment exagérée) ; i aussi donne-t-il le conseil de se comporter à l’égard de [ cet accident comme on le ferait en face d’une gangrène i sénile ; c’est-à-dire laisser faire la nature, ne pas amputer avant que le sillon d’élimination ne soit nettement tracé ; aider la dessiccation du membre, et éviter la putréfaction par l’usage de la ouate phéniquée.

Accidents cérébraux. — Ces accidents se rencontrent exclusivement à la suite de la ligature de la carotide primitive, et sont analogues aux troubles divers que nous avons vus dans les membres être la conséquence de l’ischémie subite produite par l’opération. On les trouvera très bien décrits dans les articles Carotide, que MM. les professeurs Richet et L. Le Fort ont publiés dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie iwatique , et dans le Dictionnaire encyclopédique ; aussi ne nous y arrêterons-nous pas longtemps.

Les troubles cérébraux consécutifs à la ligature sont variables suivant leur nature (syncope, coma, délire, convulsions, céphalalgie, hémiplégie, troubles de la vue, dysphagie, dyspnée, etc.), — dans leur développement (tantôt fugaces, passagers, tantôt progressifs), — dans

leur fréquence relative et leur gravité (l’hémiplégie est de tous le plus fréquent, et aussi le plus grave, le coma, le délire et les convulsions sont aussi au nombre des plus fâcheux) ; enfin ils peuvent encore varier suivant V époque de leur apparition. La plupart se manifestent brusquement au moment de la ligature; et peuvent alors être rapportés à l’ischémie cérébrale subite; tels sont la syn cope, les convulsions, et quelquefois le coma. Au contraire les hémiplégies les plus promptes à se montrer ne se sont jamais déclarées que plusieurs heures après l’opération ; ce fait est dificile à expliquer à moins d’admettre que l’oblitération des artères cérébrales s’est faite progressivement par un caillot qui s’est développé successivement de bas en haut dans la carotide interne.

Les hémiplégies plus tardives et permanentes s’expliquent par le ramollissement cérébral consécutif à l’oblitération d"’une partie d’un département vasculaire encéphalique. D’autres fois enfin, on a vu une hémiplégie brusque se produire deux mois après l’opération ; et dans ce cas il paraît rationnel d’admettre qu’un embolus a été détaché du caillot par la circulation et entraîné dans l’artère cérébrale moyenne. Ces embolies ont d’ailleurs été observées dans des cas de malaxation d’ané\Tysme carotidien (cas d’Esmarch).

Il est bien difficile d’admettre l’opinion de P. Bérai’d, Chevers et Ehrmann, qui attribuent les troubles cérébraux au travail de circulation collatérale qui s’effectue dans l’hémisphère du côté de la ligature, et d’où résultent une dilatation do ces vaisseaux, un excès de pression sur la substance délicate qui les entoure, et qu’une nutrition imparfaite dispose déjà à une facile altération. Il se pas-

(■serait là des phénomènes amalogues à la congestion ! cutanée qui suit quelquefois la ligature. Mais les condi- I tiens sont bien différentes au cerveau où les anastomoses . se font par inosculation de larges troncs artériels, et non

par la circulation capillaire.

i M. le professeur Richet, dans l’article Carotide, déjà

Icité, s’appuyant sur les expériences de Cl. Bernard, Martin Magron, Schiff, etc., donne de la plupart des phénomènes cérébraux l’explication suivante :

La section des filets vaso-moteurs qui entourent la carotide liée suffirait à expliquer, par paralysie vasomotrice, la congestion passive et la stase sanguine pouvant aller jusqu’à la production de taches ecchymotiques et même de petits foyers d’apoplexie capillaire trouvés à l’autopsie par plusieurs observateurs. Cet état pathologique peut être suivi d’un véritable ramollissement de la pulpe cérébrale signalé plus souvent encore (Stanley, Maisonneuve, etc.). Ainsi s’expliquerait, d après le savant piofesseur, pourquoi un seul lobe du cerveau, celui qui coirespond à l’artère liée, est le siège constant des lésions pathologiques, pourquoi l’hémiplégie siège toujours du côté opposé à la ligature, pourquoi elle offre de grandes variations dans l’époque do son apparition, suivant que la circulation capillaire, qui s’alanguit sous une influence paralytique et non active, s’embarrasse plus ou moins rapidement.

Et résumant la discussion des diverses théories, il conclut :

« 1° Que l’anémie cérébrale paraît donner une explication rationnelle et satisfaisante de la plupart dos phénomènes qui se manifestent immédiatement ; et même quel-

que temps après la ligature de la carotide, quand ils sont généralisés à tout l’organisme;

« 2° Qu’il répugne à la raison, et qu’il est contraire aux lois de la physiologie générale et de l’expérimentation sur les animaux, de rapporter les phénomènes qui se manifestent plus ou moins tardivement et sont localisés à un seul organe ou à. une seule partie du corps, à cette même cause, l’anémie;

« 3° Que ces derniers reconnaissent pour origine, soit une paralysie de la circulation capillaire dans le lobe cérébral correspondant à l’artère liée, soit une lésion primitive ou consécutive des troncs ou filets nerveux qui accompagnent ou avoisinent la carotide (aphonie, dysphagie, cas de Roux, de Fearn, ligature du pneumogastrique avec l’artère. »

M. le professeur Le Fort signale comme un fâcheux symptôme de ne pas avoir d’accidents cérébraux après la ligature de la carotide primitive, parce que cela indique que la circulation n’est pas interrompue; cette opinion paraît être exacte pour les ligatures faites dans le but d’arrêter des hémorrhagies, ainsi que le prouvent les faits rapportés par MM. Cruveilhier et Raynaud à la Société de chirurgie, mais n’est plus applicable aux ligatures faites pour des anévrysmes dont la présence, en diminuant habituellement l’afflux du sang dans le cerveau, diminue par là même les chances d’accidents cérébraux.