II. — ACCIDENTS CONSÉCUTIFS

Nous ne ferons que mentionner les accidents assez rares, tels que la phlébite et la névrite, dont Rroca rapporte

un exemple après une ligature de l’humérale pratiquée par Blondin. Ce sont là des accidents du manuel opératoire, plutôt que delà ligature elle-même.

La 'phlébite, résultat de la dénudation du vaisseau et des manœuvres opératoires, n’est pas malheureusement une complication exceptionnelle, et présente toujours un haut degré de gravité: suppurative, elle expose à l’infection purulente ; adhésive, elle favorise puissamment la production de la gangrène.

Hémorrhagie. — C’est là sans contredit un des accidents les plus graves de la ligature, et celui qui est la cause la plus fréquente d’insuccès. Nous ne considérons en ce moment que l’hémorrhagie qui se fait par la plaie de la ligature, nous réservant de parler de celle qui peut suivre la rupture et la suppuration du sac, en étudiant cette dernière complication,

Nous allons passer brièvement en revue: A le moment de son apparition ; B sa fréquence et sa gravité ; C ses causes et son mode de production ; D enfin la thérapeutique à lui opposer.

A. — L’hémorrhagie ne peut se faire par la plaie de la ligature que lorsque le fil constricteur a ulcéré les tuniques du vaisseau, ou qu’il les a entièrement sectionnées ; elle n’est donc jamais primitive, à moins qu’on n’ait employé le procédé de section du vaisseau entre deux liga tures. Le moment de l’hémorrhagie secondaire variera dans les mêmes limites que la chute du fil. On l’a vue survenir 5, 10, 15^ 18 jours, dans certains cas même 5 à ■ 6 semaines après l’opération. 11 est donc difficile de prém voir, dans un cas donné, à quelle époque on se trouvera iflt entièrement à l’abri de cette redoutable complication.

B. — La fréquence des hémorrhagies consécutives paraît assez grande, puisque la statistique de Porta donne une proportion d’un peu plus de 12 pour 100 d’hémorrhagies par la plaie. Cette fréquence est très variable, suivant les artères liées, et nous verrons, en faisant l’énumération des causes, que les ligatures qui donnent les plus fortes proportions d’hémorrhagies sont celles du tronc brachio-céphalique, de la sous-clavière en dedans et au niveau des scalènes, de la fémorale commune.

On peut juger de la gravité de cet accident si l’on considère que, sur 14 cas d’hémorrhagie survenue à la suite de la ligature de la sous-clavière (statistique de M. Le Fort), il n’y eut que trois guérisons; une fois on fit la désarticulation du membre, dix fois le retour des hémorrhagies ou leur continuité entraînèreut la mort.

C. — Les causes qui favorisent la production des hémorrhagies secondaires sont multiples. La principale et la plus importante au point de vue opératoire est la proximité d’une collatérale volumineuse soit au-dessus, soit audessous du point lié ; et c’est là la grande cause des hémorrhagies secondaires et des insuccès après la ligature du tronc brachio-céphalique, des deux premières portions de la sous-clavière et de la fémorale commune, pour ne parler que des plus importantes. Aussi le précepte capital, celui qui doit dominer tous les autres dans l’application d’une ligature, est-il de s’éloigner le plus possible des collatérales importantes, dût-on, pour cela, lier l’artère immédiatement au-dessus du sac, comme l’a fait Fochier (do Lyon) dans un cas de ligature do l’iliaque externe communiqué à la Société de chirurgie (1).

(1) Ligai. iliaque ext, (anévrysme inguinal). Fochier (de Lyon). Ob-

Le danger d’hémorrhagie est si grand, dans quelques circonstances, que certains chirurgiens n’hésitent pas à conseiller la méthode ancienne, lorsque, par exemple, pour un anévrysme fémoral, on ne peut pas appliquer la méthode d'Anel sur la fémorale superficielle, et qu’on se trouve dans la nécessité de lier la fémorale commune (1). Il nous semble cependant que, dans un cas semblable, il y aurait mieux à faire qu’à suivre le conseil donné par l’auteur italien, et qu’il serait bien préférable de recourir à la ligature de l’iliaque externe, ainsi que l’a fait, avec un plein succès, en 1865, un chirurgien de Marseille, . Bernard, qui, redoutant avec raison une hémorrhagie secondaire s’il portait sa ligature sur la fémorale commune, se décida à lier l’iliaque pour guérir un anévrysme qui siégeait au triangle de Scarpa.

D’après E. Bœckel et les partisans du fil de nature animale, la ligature au catgut qui coupe exceptionnellement le vaisseau, permettrait de se rapprocher davantage de 1 origine des collatérales importantes sans crainte d’hémorrhagies ; et un certain nombre de faits ont été publiés à 1 appui de cette idée. Si, dans un cas donné, on se trouvait dans la nécessité d’enfreindre ce précepte fondamental des ligatures, nous croyons qu’il serait prudent de se servir de catgut, avec lequel on aurait sûrement plus de chances de succès.

Je n’ai pas à entrer dans de longs détails au sujet du ) mode de production de l’hémorrhagie, dans le cas qui

semtion présentée à la Société de chirurgie par M. Le Dentu, le 19 avril 1876.)

(1) A Furretta. Contributo alla statistica délia ligatura deW arteria fémorale commune. (Il Morgagni, Naples, mars 1877.)

nous occupe. Elle est due évidemment à l’impossibilité do l’oblitération de l’artère par un caillot, à cause du voisinage d’une ou de plusieurs branches volumineuses qui restent perméables ; d’où l’indication de lier simultanément la ou les collatérales avec le tronc artériel. C’est ce qui a été pi'atiqué plus d’une fois, et c’est ainsi qu’on a pu obtenir un cas de guérison de ligature du tronc brachiocéphalique, par la ligature simultanée de l’innoihinée et de la carotide, à laquelle il a fallu ajouter, quelques jours après, la ligature de la vertébrale. (Cas de Smith, qui a pu récemment être vérifié par l’autopsie, onze ans après l’opération. V. Arch. de médecine, déc. 1877, p. 729.)

Les autres causes d’hémorrhagie se rapportent presque toutes à la section trop prompte des tuniques artérielles, et à la chute prématurée du fil, avant que la cicatrice vasculaire ait eu le temps de s’organiser. Parmi elles, les altérations des parois du vaisseau occupent la plus grande place.

h'artérite aiguë est une des plus importantes, et nul n’ignore les dangers de l’hémorrhagie après la ligature de l’artère enflammée. Il est à peine besoin de citer les exemples de Dupuytren, de Desault, liant à qualité ou cinq reprises la fémorale au-dessus de la ligature primitive, et obligé finalement de recourir au presse-artère qu’il imagina pour arrêter l’écoulement sanguin qui se reproduisait après chaque opération.

C’était la crainte des hémorrhagies secondaires dues à cette cause, qui avait fait rejeter çar la majorité des chirurgiens laligature des artères dans une plaie, à la période de suppuration : danger que JVélaton a démontré être exagéré, et qui ne peut en aucun cas autoriser à pratiquer

d’emblée la ligature par la méthode d’Anel. Mais, si l’artère reste généralement peu altérée au milieu des bourgeons charnus d’une plaie ordinaire, il n’en est plus de même dans une plaie faite pour une ligature où l’artère dénudée présente des altérations constantes qui remontent plus ou moins haut dans son trajet ; et c’est là ce qui rend si incertain et si précaire le traitement des hémorrhagies secondaires par une nouvelle ligature.

L’artérite chronique ou l'athérome expose aussi à la section prématurée du vaisseau et à la production des hémorrhagies consécutives. Aussi, craignant de lier une artère malade au voisinage de l’anévrysme, Hunter avait-il reporté sa ligature loin du sac. Les nombreux succès du procédé d’Anel ont démontré que l’altération de la paroi artérielle ne s’étendait souvent pas au-delà de la poche.

L’athérome, en effet, est une maladie généi’alisée à tout le système artériel, et, bien qu’il se localise de préférence en certains points connus, il est le plus souvent difficile de savoir au préalable si l’on va opérer sur une partie saine du vaisseau. Nous avons déjà rencontré cette cause dans l’étiologie de la gangrène, et pour quelques auteurs elle constitue même une contre-indication formelle à l’emploi de la ligature; nous verrons plus loin si cette opinion a une valeur absolue. En tout cas, si l’athérome artériel est une condition défavorable, ce n’est pas toujours une cause d’insuccès, et notre observation de ligature de l’iliaque externe en offre un bel exemple, qu’il serait d’ailleurs facile de rapprocher d’un grand nombre d’autres semblables.

La nature des yÇ/speut jouer également un certain rôle dans la production des hémorrhagies secondaires. Con-

trairement à ce qu’on aurait pu penser à priori, l’hémorrhagie est un peu plus fréquente avec les ligatures plates et larges de Scarpa qu’avec les fils ronds et fins ordinaires : la proportion est de 15 pour 100 pour les premiers, et de 11 pour 100 seulement pour les autres. Elles semblent moins fréquentes, au contraire, depuis qu’on emploie les fils de catgut, qui seront encore indiqués de préférence, si l’on doit opérer sur un vaisseau malade.

D. Traitement. — L’hémorrhagie consécutive à la ligagature peut donner de grands embarras au chirurgien. Une nouvelle ligature rapprochée de l’origine de l’artère peut être insuffisante, si le sang est fourni par des collatérales trop développées. La ligature au-dessus et au-dessous de la première, difficile à appliquer lorsqu’on emploie primitivement la méthode ancienne, offre des difficultés bien plus considérables au milieu des caillots et des parties envahies par l’inflammation. Placée à une grande distance, elle expose à la gangrène, accident que nous avons vu succéder fréquemment à la ligature, précédée d’hémorrhagie abondante. La compression directe ou indirecte est souvent inefficace, de sorte que l’amputation ou la désarticulation demeurent comme l’unique ressource dans certains cas. Heureux encore lorsque ce moyen héroïque parvient à sauver la vie du malade.

Mais heureusement les choses ne se présentent pas toujours avec une semblable gravité, et les moyens que nous allons décrire ont pu, dans un grand nombre de circonstances, arrêter l’écoulement sanguin.

Une précaution préliminaire à prendre est de s’assurer, par la compression au-dessus et au-dessous de la ligaturcj si l’écoulement se fait par le bout cardiaque ou par le

bout périphérique du vaisseau. Dans le premier cas, on pourra agrandir la plaie et appliquer, si c’ôst possible, une nouvelle ligature au-dessus de la première, ou do préférence pratiquer la compression directe, simple ou aidée des moyens hémostatiques tels que la charpie imbibée de liquides coagulants, et même le cautère actuel. Si l’on peut soupçonner que l’hémorrhagie est due au voisinage d’une collatérale importante, on devra recourir à une ligature placée sur le tronc artériel dans un lieu plus favorable à la coagulation, ou, si ce n’est pas possible, lier cetfo collatérale elle-même. Au cas où l’écoulement sanguin proviendrait du bout inférieur de l’artère, le tamponnement avec le perchlorure de fer serait surtout indiqué ou encore une ligature placée au-dessous de la première ; et, lorsqu’il ne reste pas un espace suffisant pour découvrir l’artère, on pourrait être forcé d’en venir à l’ouverture et au tamponnement du sac.

Il n’est pas besoin d’ajouter que le premier devoir du chirurgien, en cas d’hémorrhagie abondante, sera la compression directe ou indirecte, digitale ou instrumentale, appliquée provisoirement sur le point le plus accessible de l’artère, en attendant l’emploi des moyens définitifs d’hémostase. — Broca préconise dans le plus grand nombre de cas le tamponnement avec le perchlorure de fer. Cet hémostatique a aujourd’hui perdu beaucoup do partisans, et Gillette (1) lui préfère le débridemontmême largo do la plaie pour réappliquer la ligature sur l’artère, ou pour agir avec les pinces à forcipressuro, tout on s’aidant de la compression exercée au-dessus du lieu d’où part l’écou-

(1) Gii.lëttB, article Crurale du Dktiotu encyd. des sa média (1879);

lement sanguin. Crips (1), de son côté, conclut à la supériorité delà compression par un bandage solide, soigneusement appliqué. Un bon moyen compressif, que la chirurgie a à sa disposition depuis quelques années, est l’appareil ou plutôt la bande d’Esmarch; je me contente de le signaler ici, n’ayant pas à apprécier les avantages et les inconvénients de cette méthode.