INFLAMMATION ET SUPPURATION DU SAC

Cet accident que Broca imputait uniquement à la ligature, et qu’il attribuait à l’occlusion dans le sac de caillots passifs incapables de s’organiser et voiiés fatalement à l’élimination, n’est pas absolument spécial à cette méthode de traitement. Il est sans doute de beaucoup plus fréquent après la ligature, mais ce ne sont pas les caillots passifs qu’il faut rendre responsables de cette complication; car, après tout, c’est toujours un caillot passif qui se forme primitivement après la striction du fil, et l’insuccès devrait être la règle. C’est à la présence dans le sac d’une grande quantité de sang liquide ou coagulé, qui n’a pu, pour une raison ou pour une autre, éprouver les transformations régressives que l’absorption lui fait subir, et devenu corps étranger pour l’organisme, qu’il faut rapporter la cause de la suppuration du sac.

« L’inflammation anévrysmale est une inflammation éliminative ; elle est produite par l’irritation que cause un coagulum en voie de dissociation et devenu pour l’écono-

(1) Crips, Étude sur te traitement des hémorrhagies secondaires apt'ès la ligature de la fémorale dans sa continuité. (Saint-Bartholoniew's hospital Reports, vol. X, 1874.)

mic un véritable corps étranger. Il pourra comme l’hémalocèlc s’enkyster et être supporté plus ou moins longtemps ; mais une cause parfois légère suffira a amener de rinflammation. et cette inflammation une fois développée devra aller jusqu’à la suppuration et l’élimination du caillot. » (L. Le Fort.)

« On ne saurait se dissimuler, dit M. le professeur Richet, que la présence d’une quantité considérable de sang dans le sac anévrysmal, qu’il soit ou non coagulé, constitue toutefois un péril; car, quoiqu’en général fort bien toléré par nos tissus, le fluide sanguin, non circulant, n’en est pas moins un corps étranger qui peut déterminer, sous l’influence de certaines prédispositions locales ou générales, une irritation à laquelle on a donné le nom à' inflammation consécutive. »

Mais pourquoi le caillot passif formé après la ligature lie joue-t-il pas toujours le rôle d’un corps étranger? Quelles sont les conditions qui rendent son élimination nécessaire ?

Pour M. Le Fort, cos conditions existent toutes les fois que le caillot formé au moment do l’opération ne peut subir son travail de métamorphose ; toutes les fois qu’il est renfermé dans la poche anévrysmale sans que le sérum puisse rentrer dans la circulation; toutes les fois qu’il n’existe pas peu de temps après la ligature un reflux de sang apporté par le bout inférieur jusqu’au niveau de la poche; toutes les fois que le caillot anévrysmal est soustrait complètement à l’action de la circulation, qu’il est séparé du courant sanguin, et qu’il est placé en définitive dans les mêmes conditions que du sang coagulé dans un vase.

Nous nous sommes expliqué précédemment sur la muiiière dont, à notre avis, le caillot devient librineux et se debarrasse du sérum. C'est à l’absorption pliysiologique dos tissus et non à dos phénomènes plus ou moins mécaniques de circulation que nous croyons devoir attribuer l’évolution du caillot anévrysmal, et nous ne pouvons voir là, avec M. le professeur Richet, qu’une application de la grande loi physiologique qui règle les phénomènes de résorption dos liquides ou des tissus de l’organisme.

C’est dire que le rétablissement de la circulation dans la poche anévrysmale n’a pas pour nous l’importance capitale que lui ont attribuée Broca et M. Le Fort dans l’organisation du caillot. En effet quelqu’un a-t-il jamais prétendu que le passage d’un courant sanguin à travers les vastes épanchements, suites de contusions, fût indispensable pour entraîner le sérum et opérer la résorption quelquefois très rapide d’une grande quantité de sang liquide ou.de caillots passifs? Pourquoi dès lors ne pas admettre que l’absorption des éléments sanguins et l'organisation du caillot anévrysmal se fait suivant les mêmes lois physiologiques que celle des épanchements traumatiques? Sans doute dans le cas d’anévrysme les conditions sont bien moins favorables : le sang liquide ou coagulé est contenu dans une poche à parois toujours altérées, athéromateuses, tapissées par des couches de fibrine, et peu aptes à l’absorption; en outre, par le fait même de la ligature, l’activité circulatoire est considérablement diminuée dans les parois du sac et les parties voisines. Nous sommes loin do mettre en doute ces circonstances défavorables; tout au contraire nous y trouvons l'explication de cos différences considérables, et si iuallendiu's

ijuohjuefois, que nous avons éludiées dans révolution du caillot anévrysmal, lequel est bien loin en tous cas de disparaître avec la môme facilité que certaines poches sanguines volumineuses, mais d’origine traumatique. 11 ne faudrait pas croire d’ailleurs que l’absorption se fasse toujours dans celles-ci, et il n’est pas rare de les voir persister plus ou moins longtemps à l’état liquide ou demiliquide, ou s’enllammer et suppurer exactement 'comme le sac anévrysmal.

Pour nous donc, c’est dans les variétés de constitution, de vascularisation, de siège, etc., de la poche anévrysmale, qu’il faut chercher les causes de la suppuration du sac.

Celles qui semblent favoriser le plus cette sorte de nécrobiose du caillot, aboutissant à l’inflammation suppurative, sont en première ligne :

a. La ligature d’ Anel^ immédiatement au-dessus du sac, par l’inflammation de voisinage qu’elle détermine et par la destruction plus complète des éléments de vitalité de la poche et des tissus voisins, tandis que la ligature de llunter permet un retour plus facile de la circulation dans ces mêmes parties et rend ainsi l’absorption plus facile.

La méthode de Hunter n’est pas d’ailleurs indemne de tout reproche, puisqu’elle est encore assez souvent suivie de suppuration, et une de nos observations en offre un exemple.

b. Le volume considérable de la tumeur est une circonstance qui donne souvent lieu â l’accident que nous étudions; c’est un fait noté par un grand nombre d’auteurs, et qui s explique facilement. Aussi les anévrysmes dill’us sont-ils beaucoup plus sujets u suppurer, même sponta-