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d. Il semble aussi que les anévrysmes les plus rapprochés de la peau, ceux qui ont une tendance à se porter vers la surface, dont la paroi s’est amincie et menace de se rompre, ceux enfin qui ont été le siège de malaxations ou do tentatives thérapeutiques infructueuses, soient plus fréquemment atteints d’inflammation et de suppuration après la ligature, et cela peut-être parce que les parties environnantes sont plus distendues et plus altérées dans leur te.xlure, remarque qui avait été déjà faite par les anciens auteurs.

Nous devons ajouter que la plupart des autres conditions nous échappent soit qu’elles n’aient pas été suffisamment observées, soit plutôt (ju’elles résident, comme nous le croyons, dans la texture et la vascularisation du

sac anévrysmal lui-même qu’il osl difficile de soupçonner ù priori. Aussi l’on ne pourra jamais se promettre d’éviter sûrement cette complication après cette ligature.

Lorsqu’on verra la tumeur dont le ramollissement a augmenté présenter des points fluctuants, s’entourer d’un empâtement douloureux, la peau rougir et la chaleur augmenter au-dessus d’elle, il faudra craindre la suppuration du sac,

La poche peut se vider au dehors, suivant plusieurs processus : tantôt, à la façon d’un ahcès, le point culminant s’amincit, s’ulcère et se perfore; tantôt l’évacuation de la poche est précédée de la formation d’un ahcès souscutané qui s’ouvre isolément, bientôt suivi de l’élimination du contenu du sac ; ou bien une partie de la peau se mortifie, se détache sous forme d’eschare; d’autres fois, enfin, le sac enflammé s’ouvre dans le tissu cellulaire sous-cutané ; il y a alors production d’un phlegmon plus ou moins étendu et qui peut présenter lui-même une certaine gravité. C’est ce dernier mode qui s’est produit chez le sujet de notre observation III. Après avoir assisté au ramollissement de la poche, on vit tout à coup s«urvenir un empâtement phlegmoneux de la partie supérieure de la cuisse et même de la région fessière, et dans la même journée il se fit, par la plaie de la ligature déjà en grande partie réunie, une issue abondante de matière d’abord sanieuse et rougeâtre, bientôt de sérosité sanguinolente et même de sang coagulé provenant de la rupture souscutanée et de l’évacuation du sac enflammé.

Dans les cas les plus favorables, rinllammation et la suppuration du sac se bornent ainsi à présenter les phénomènes propres à l’évacuation d’une poche sanguine en-

Ilammoo, exposée aux mémos accidents et aux mémos clanf^'ors que toute cavité suppurante, mais n'oU'rant pas une ])ion autre gravité que celle-ci. D’autres fois, an contraire, elle peut être suivie, plus ou moins tardivement, d’hémorrhagie, ce qui lui donne alors les caractères d’un accident des plus redoutables.

'lu hémorrhagie par le sac se montre d’ordinaire peu de temps après son ouverture. Elle peut cependant être plus tardive; mais l’on cite comme exceptionnel le malade de Peace, qui eut une hémorrhagie consécutive tà l’inflammation et à l’ouverture du sac, quatorze mois après la ligature de l’iliaque.

Elle est due à la même cause qui a amené l’inflammation du sac, c’est-à-dire l’absence d’organisation du caillot obturateur, qui cède à l’effort du sang; plus rarement elle est le résultat de la naissance, au niveau du sac, do collatérales non oblitérées.

Le danger d’hémorrhagie ajonte donc considérablement à la gravité de la suppuration do l'anéxTysme ; mais nous croyons cependant que l’on a un peu exagéré la fréqiien'ce de ce dernier accident et surtout la sévérité du pronostic. M. le professeur Le Fort, à la suite de sa statistique sur la ligature de la sous-clavière, a pu conclure que cet accident n’a pas toute la gravité qu'on lui attribue (surtout d’après les relevés de Norris), puisqu'il n’a causé la rnort^ que de 8 malades sur 14 cas et 63opérés, soit 7,9 pour 100. Ajoutons que, sur ces 8 cas de mort, un seul est dû à l’hémorrhagie. Mais, d'un autre côté, si, d’après la statistique de M. Le Fort, la suppuration du sac paraît un accident moins grave qu’on ne cro}aiit, il semble* aussi être beaucoup plus commun. Le

relevé de Hroca donne, sur 78 cas d’inllammalion du sac, .19 hémori'liagies, dont '13 suivies do morl, 2 amputations et 4 guérisons.

L’époque d’ apparition de la suppuration du sac vai'ie entre le cinquième et le trentième jour et scmlDle plus commune entre le dixième et le quinzième jour, d’après le relevé de Broca. Elle peut cependant se montrer beaucoup plus tard : trois mois après la ligature de l’iliaque externe dans le cas de R. Butcher; quatorze mois après, dans celui déjà cité de Peace. Dans une de nos observations, le sac qui avait diminué lentement, mais qui n’avait jamais durci complètement, a fini par suppurer 22 jours après l’opération.

Dans l’observation de ligature de l’iliaque externe, l’accident s’est montré du IS'' au '18° jour.

Les seules précautions tbérapeutiques à prendre en vue de cet accident,, et lorsqu’il est survenu, sont relati- A'es à la suppuration du foyer et consistent à prévenir la putréfaction dos caillots par l'emploi dos pansements antiseptiques. Ce qui importe surtout, c’est do prendre les dispositions nécessaires pour prévenir ou combattre à temps une hémorrbagie, au cas où elle viendrait à se produire.