LAS

La veine, en partant, emporte tout avec elle : les ganglions qui sont sur sa face superficielle et le XI qui est à sa face profonde. Nous y reviendrons. Le seul point un peu délicat se - trouve tout à fait en haut, là où les ganglions ont déjà croisé la face externe de la veine. Mais comme on a bien amorcé le

travail en bas, on n’a qu’à pousser franchement la sonde can- nelée vers le haut et refouler les ganglions qui entraînent

avec eux le nerf spinal.

En se dirigeant vers le haut, on devient de moins en moins “superficiel, à cause de l’écartement de la veine et du muscle,

et on se rend compte pourquoi la ligature de la C. E. par le

procédé classique est difficile. Car on s’y attaque d'emblée aux

A organes qui cachent l’artère, là où ils sont déjà très profonds.

AU

Une fois la veine dégagée, on la confie à un écarteur de Farabeuf aussi large que possible, qu'on place vers le milieu

de la lèvre interne. L'aide tiendra cet écarteur avec les doigts,

et avec le talon de la même main continuera à maintenir la rotation. D'ailleurs, pratiquement, pour les opérations sur le vivant, il vaudrait mieux avoir un aide spécial qui ne s’occuperait que du maintien de la rotation de la tête (V. fig. 7).

Troisième TEMPS : DÉGAGEMENT DE L’ARTÈRE. — Une fois la veine écartée, on voit les artères, c’est-à-dire la terminaison

| de la C. P. et la partie initiale de la C. E. et de la C. I. On n’a plus qu’à choisir l'endroit de la ligature. L’artère C. E.

est toujours en avant et en dedans et, en la suivant de bas

en haut, on dégage ses branches : la thyroïdienne supérieure et, plus haut, la linguale. On se rend très bien compte à quelle

variété d’origine de la thyroïdienne on a affaire et on peut placer la ligature exactement au bon endroit, c’est-à-dire juste au-dessous de la linguale et loin de l’origine de la thyroï-

dienne.

. D'ailleurs, nous sommes d’avis qu’il faut suivre le conseil

de Guyon et lier aussi la thyroïdienne supérieure si on veut, pour une raison quelconque, éviter le rétablissement trop rapide de la circulation collatérale. Ajoutons que le fil de liga-

asp

ture sur la carotide externe doit être passé de dedans en dehors, vu que la veine est réclinée en dedans. :

Les NeRFs. — Mais que deviennent les nerfs :le XII et le X?

Le XII est soulevé, entraîné pour ainsi dire par la V. J. I, à la face profonde de laquelle on l’aperçoit si on dissèque un peu. Nous l’avons fait au cours de nos dissections, et nous avons vu qu'il entraînait avec lui sa branche descendante et le filet du muscle thyro-hyoïdien.

Le X ne risque pas non plus d’être lésé. Il apparaît sur le bord postéro-externe de la GC. P. et, plus haut, sur celui de la C. L. Il est intimement uni à la gaine artérielle. Voici ce que dit Charpy à propos de lui : « Le X est situé entre les deux vaisseaux et en arrière d'eux; en fait, il est satellite de l’artère et peut s'éloigner sensiblement de la veine ». C'est aussi l'avis de Truffert (Les aponévroses du cou, p. 62) : « Le X descend directement, c’est-à-dire qu'il se plaque sur la lame artérielle, dans laquelle même il pourrait paraître inclus. » Nous nous rangeons complètement à cette opinion. Il n’y a vraiment aucun danger de léser ce nerf.

Le nerf laryngé supérieur, qui est le seul nerf auquel il faut penser, et sur lequel Guyon avait déjà attiré l'attention, croise la face profonde de l'artère C. E. Mais avec le jour large que l’on a sur le plan artériel, on n’a pas à craindre de le léser.

EXPLORATION DU CARREFOUR CAROTIDIEN. — Ce grand jour permettra non seulement la ligature de la C. E., mais aussi. celle de la C. P. ou de la C. L. si, pour une raison quelconque, il fallait la pratiquer. En outre, et cela est très important en cas de blessure vasculaire de cette région, cette voie permet une bonne éxploration et la suture artérielle au besoin, sans faire le grand volet ostéo-musculaire préconisé par Fiolle et Delmas, à moins d'indications très particulières.

Ainsi nous voyons qu indubitablement la voie rétrojugu- : laire donne un jour considérable, une aisance opératoire très grande qu'on ne peut avoir dans le procédé classique.

Fig. 8. — Licarure DE LA C. E. PAR LE PROCÉDÉ CLASSIQUE; CÔTÉ pRoir (d’après Franz) : 1. Angle du maxill.; — 2. Parotide; — 3. Grand hypoglosse; — 4. Sa branche descend; — 5. Muscle sl.-mast.; — 6. Nerf pneumo-gastrique; —

1. Veine J.I.;—8. Tronc lhyro 1.-f,; — 9. Arlère G. E,; — 10. Artère linguale; — 11: Artère Uh. sup. ;— 12. Arlère C. I.

Dans ce dernier, c’est la recherche d’un objet dans une boîte à travers le grillage, alors que, dans le procédé que nous conseillons, on soulève le couvercle et, commodément, à son aise, on choisit l’objet cherché dans cette boîte qui s’appelle la loge carotidienne supérieure.

Ce procédé est essentiellement constitué de trois temps :

Premier temps. — Incision de 8 centimètres en moyenne sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien ne dépassant pas en haut la ligne qui continue le bord inférieur du maxillaire inférieur. Cette incision doit intéresser à la fois tous les plans superficiels et Le feuillet antérieur de la gaine du sterno-mastoïdien qu'on dégage de bas en haut et qu’on récline ensuite en dehors et en arrière.

Deuxième temps. — Dégagement de la V. J. I. sur son bord postéro-externe de bas en haut et sa réclinaison en dedans et en avant.

Troisième temps. — Dégagement de la C. E.

. Vergeron : : 3