SYMPTOMES

Il est assez difficile d’établir une symptomatologie de la linite étant donnée la diversité des observations et parfois le peu de renseignements cliniques qu’elles contiennent.

L’évolution de la maladie est longue, mais à vrai dire son début est souvent mal précisé.

On peut distinguer deux périodes selon que la maladie est limitée à l’estomac ou qu’elle a au contraire envahi le péritoine.

La première phase est d’abord caractérisée par des troubles digestifs vagues, communs à la plupart des affections de l’estomac ; difficulté de la digestion ; pesanteur après les repas ; variations de l’appétit qui est le plus souvent diminué mais peut être conservé, ce qui constituerait un bon élément de diagnostic avec le cancer ; vomissements pituiteux et douleurs généralement peu accusées.

Ces phénomènes peuvent durer très longtemps, un an où plusieurs années, subir une évolution progressive et continue, ou bien soit spontanément, soit sous l’influence d’un traitement approprié, présenter des accalmies plus ou moins longues pour reprendre ultérieurement. Souvent aussi ces premiers symptômes passent inaperçus et il est bien rare que le malade aille consulter à cette période.

Plus tard, à mesure que l’hypertropliie sous-muqueuse se constitue, le tableau clinique se précise. Les troubles digestifs antérieurs s’accentuent, le malade éprouve après

ni I

— Ol -

les l'epas des tiraillements douloureux, des nausées, des eiuctations, des régurgitations; les vomissements alimenaires surviennent ; les vomissements de sang ne sont i.as

constmits, quand ils existent ils sont en général légers, se

reproduisant rarement, ne s’accompagnant presque jamais

de inelœna ; en un mot les hémorrhagies sont peu abon-

c antes, ce qui s’explique aisément par le peu de lésions ulcéreiises de la muqueuse.

Les douleurs sont spontanées et souvent exagérées par la pression. Si on examine le malade cà ce moment on le trouve pâle, cachectique, et très amaigri. D’après certains auteurs il ne présenterait pas l’anémie profonde, la teinte jaune paille des cancéreux ; Trousseau insiste sur la « Iraîcheur remarquable de teint » qu’avait gardée son malade.

Dans bien des cas néanmoins on retrouve décrit l’aspect typique des cancéreux.

Le système ganglionnaire est rarement pris et nous n’avons pas trouvé relatée l’existence des ganglions sus-claviculaires dans les vrais cas de linite, là où l’examen microscopique avait montré l’absence de cancer.

La région abdominale est en général rétractée à moins qu’il n’existe déjà un léger degré d’ascite. La palpation permet souvent de reconnaître une résistance spéciale, une sorte d’empâtement diffus de toute la région épigastrique ; d’autres fois il est possible de sentir une tumeur durej oblongue, dirigée transversalement. Cette tumeur siège à la région épigastrique et la main peut parfois la suivre, en déprimant la paroi, jusque sous les fausses côtes gauches ; elle peut être limitée, et perçue seulement dans la région correspondant au pylore.

Dans bien des cas cette exploration reste obscure et ne donne aucun résultat, quand Testomac est rétracté contre la colonne vertébrale et surtout aux dernières phases de l’affection quand l’ascite est venue distendre l’abdomen.

La mobilité de la tumeur est très variable, parfois nulle, elle a pu dans un cas en imposer pour une rate déplacée.

Trousseau a signalé, dans son observation, la présence de frottements péritonéaux perceptibles par la main appliquée à plat sur la région épigastrique, pendant que le malade faisait de profondes inspirations.

Ces symptômes sont ceux que l’on observe quand l’estomac, seul altéré, est pris dans sa totalité sans prédominance aux orifices ou tout au moins quand le fonctionnement de ces orifices n’est pas compromis.

Plus tard, à un degré extrême de leur évolution, les lésions de l’estomac s’étendent de proche en proche, envahissent l’arrière-cavité des épiploons, créant la réiro-péritoniie calleuse de Hanot et Gombault ; transforment l’épiploon gastro-hépatique en une masse dure et sclérosée, comprimant les organes qui aboutissent au foie ; amènent la rétraction du grand épiploon et parfois le rétrécissement du côlon transverse. Alors apparaissent des signes nouveaux au premier rang desquels il faut citer l’ascite, la constipation, et plus rarement une véritable obstruction intestinale. Les Vomissements augmentent de fréquence et on peut noter une véritable intolérance gastrique ; la cachexie devient extrême, les œdèmes des jambes, puis l’anasarque généralisé apparaissent, précédant de peu la mort.

Notons à titre d’exception l’ictère qui a été observé une fois à la suite de la compression des voies biliaires par les masses fibreuses épiploïques.

Si la lésion stomacale est localisée, la symptomatologie s’en trouve par cela même modifiée.

L’hypertrophie peut siéger en un point quelconque des parois, et ne donner lieu à aucun signe bien spécial. Si elle prédomine au cardia on aura les signes du rétrécissement de cet orifice et principalement l’amaigrissement rapide et les régurgitations, mais ces cas sont extrêmement rares.

Ouand raffection est localisée c’est le plus souvent au pylore qu’on la rencontre, et elle peut même amener une occlusion de cet orifice en laissant au reste de l’estomac sa souplesse normale. Le tableau clinique est alors bien différent, c’est celui de la sténose bénigne du pylore que nous retracerons brièvement.

Aux troubles digestifs du début s’ajoutent les signes de la sténose du pylore qui ne présentent d’ailleurs pas grande particularité, si ce n’est la lenteur de leur évolution. Les vomissements sont constants et constituent en général le signe dominant ; ils sont alimentaires, peu abondants au début, puis plus tard, quand l’estomac s’est dilaté, ils surviennent plus rarement, mais ils sont caractéristiques par leur grande abondance et par ce fait que le malade y reconnaît parfois des aliments qu’il a ingérés plusieurs jours auparavant ; ils peuvent comme les vomissements du début contenirun peu de sang.Parallèlementse montrcntune constipation opiniâtre, une diminution considérable de la quantité des urines. Les douleurs manquent rarement. L’amaigrissement s’accentue d’une façon progressive et rapide, et le malade, torturé par la soif et la faim, semble mourir d’inanition, bien plus que d’intoxication comme dans le cancer.

Tel était l’aspect de notre malade dont le leint était resté

bon malgré l’état de maigreur et de cachexie extrême auquel il était arrivé.

C’est dans ces cas de linite strictement localisée au pylore que l’examen de la région épigastrique permet quelquefois d’observer les ondes péristaltiques formées par les contractions de l’estomac ; on peut aussi, comme dans notre cas, retrouver tous les signes de la dilatation de l’estomac.

Nous n’insisterons pas de nouveau sur la perception de la tumeur ; notons toutefois que, dans ces cas surtout, elle peut être profondément située sous la face inférieure du foie et par suite sentie avec peine.

Etat de la sécrétion gastrique. — L’examen du suc gastrique a été rarement pratiqué ; au cours de nos recherches et dans les observations que nous avons pu réunir nous ne trouvons mentionné cet examen que dans trois observations : celles de Gabbi, de Rosenheim, et de Chaput et Pilliet. Nous reproduisons ces examens car il est encore bien difficile d’en tirer des conclusions, vu leur petit nombre.

Observation de Gabbi.

L Examen du liquide d’un vomissement.

Odeur nauséeuse ; absence complète d’HCl ; traces de peptones ; beaucoup d’acide lactique ; pas de glucose ; au microscope : rien d’anormal ; pas de sang ni de cellules de la muqueuse.

2° Le malade étant trop faible pour supporter le sondage gastrique, on lui a fait prendre un repas d’épreuve dans le genre de celui de Leube, composé de viande, pain et eau ; on a ensuite provoqué un vomissement, et pratiqué l’exa-

men du liquide ainsi obtenu. On a trouvé : absence d’HCl ; traces très faibles de peptone ; acide lactique très abondant ; présence degducose.

Dans l’observation publiée par Rosenheim, il y avait à l’examen du suc gastrique : absence d’HGl, présence d’acide lactique.

Dans l’observation de M. Chaput avec examen histologie que fait par M. Pilliet, il est dit : que M. Mathieu avait constaté la présence d’HCl, dans le suc gastrique.

Boas, dans son travail, cite trois observations qu’il range d ans la « gastrite sténosante hypertrophique » en se ba^ saut sur leur évolution ; les trois malades opérés par la gastro-anastomose ont parfaitement guéri. L’examen anatomique et histologique n’ayant pas été pratiqué nous ne les avons pas reproduites ; voici l’examen du suc gastrique qui a été pratiqué dans les trois cas :

P" Cas : Absence d’HCl ; réaction d’Uffelmann positive ; ferments diminués ;

2® Cas : A jeun on retire 120 cc. ; absence d’HCl ; acide lactique abondant.

3^ Cas : L’estomac à jeun contient de 200 à 500 cc. d’un liquide de fermentation renfermant : beaucoup d’acide lactique ; pas d’HCl libre.

Dans les 3 cas : pas de sarcines, mais des bacilles allongés, fdiformes.

Chez notre malade nous avons examiné le liquide retiré de l’estomac le matin à jeun, après lavage préalable la veille au soir, et d’autre part le liquide retiré sans lavage préalable de l’estomac. Les résultats complets de l’analyse sont mentionnés dans notre observation. En résumé nous n’avons

pas trouvé d’acide chlorhydrique libre par les divers réactifs employés ; il existait des traces d’acide lactique ; l’acidité totale était due presque exclusivement aux composés chlorés.

Signalons en outre l’hypersécrétion à jeun observée chez notre malade, le tubage ayant permis de retirer 750 centimètres cubes de liquide de son estomac préalablement lavé et vidé la veille au soir.

Nous voyons donc, qu’à part le cas de M. Chaput, on note toujours une diminution considérable et même l’absence complète d’HGl libre.

MARCHE ET HCRÉE

Livrée à elle-même, la maladie aurait une évolution progressive et fatale ; encore observe-t-on dans sa durée de grandes variations.

Chez un malade de M. Bouveret l’évolution totale s’est produite en 20 mois. Dans la plupart des cas les troubles digestifs ont précédé la mort de plusieurs années ; et d’après Boas la durée totale serait en moyenne de 10 à 15 ans. Notre

malade a eu les premiers troubles gastriques 7 ou 8 ans avant d’être opéré.

Nous pensons d ailleurs qu’il faut, à ce point de vue, comme en ce qui concerne la symptomatologie, considérer I deux formes bien différentes : Informe généralisée, avec les I signes de la rétro-péritonite calleuse, où l’évolution est plus lapide, et la forme localisée qui évolue au contraire I très lentement avec 1 allure des tumeurs bénignes du pylore,

et ne cause de troubles qu’en raison du rétrécissement de cet orifice.

La mort peut être hâtée par l’apparition d’une complication, c est ainsi qu un des malades de M. Bouveret est mort

d occlusion intestinale par suite de l’envahissement de l’intestin.

DIAGJ^OSTIC

Le diagnostic de linite est rarement porté pendant la vie ; le plus souvent c’est une découverte d’autopsie soit que la maladie ait passé inaperçue, soit que les symptômes aient égaré le diagnostic comme c’est le cas le plus fréquent, et dans les observations on voit l’affeciion prise pendant la vie pour un cancer, une péritonite chronique ou tuberculeuse, une maladie du foie

La longue durée de la maladie qui peut aller jusqu’à 8 ou 10 ans, la lenteur delà cachexie, coïncidant avec la constatation d’une tumeur oblongue, cylindrique, régulière, dans la région épigastrique ; l’absence d’hématémèse et de mélœna ou scLdement des hématémèses légères, la conservation relative de la fraîcheur du teint, l'absence de ganglions, pourront faire penser à la linite et dans ces cas types on pourra poser son diagnostic.

Mais l’affection est bien loin de se présenter toujours avec cet aspect. Si l’hypertrophie fibreuse reste localisée à l’estomac c’est surtout avec le cancer que le diagnostic se posera. Bien que dans le cancer le malade soit d’une façon générale plus âgé, bien que l’évolution soit plus rapide, le système ganglionnaire plus envahi, les noyaux secondaires de généralisation principalement au foie assez fréquents, les hématémèses plus fréquentes et surtout plus abondantes, le teint jaune paille plus caractéristique ; malgré tout cela dans

iiiij^iand Dombie de cas on fait le diagnostic de cancer. Souvent d’ailleurs, même la pièce en main, le diagnostic différentiel est impossible, et l’examen microscopique seul

permet de trancher la question en montrant l’absence d’é^ léments cancéreux.

Les lésions se sont-elles étendues à l’intestin et au péritoine, de nouveaux symptômes viendront encore égarer le clinicien plutôt que l’éclairer.

L’ascite gênera considérablement l’exploration et elle pourra faire songer à une c;>rAose d’autant plus facilement que bon nombre des malades atteints de linite étaient des alcooliques ; elle peut également éveiller l’idée d’une périlonile chronique s’il y a avec elle des douleurs épigastriques et péritonéales ; ou bien d’une péritonite tiiherciitense en raison de la coïncidence de l’ascite et de la cachexie.

Dans le cas de Dubujadoux, il existait de l’ictère par compression du canal cholédoque dans l’épaississement fibreux de l’épiploon gastro-hépatique ; cette coïncidence avait attiré immédiatement l’attention du côté des maladies du foie et des voies biliaires plutôt que du côté de l’estomac.

La sténose intestinale consécutive à l’extension au côlon transverse, donne le tableau de l’occlusion intestinale, laquelle peut d’ailleurs venir compliquer la linite et hâter la fin du malade.

Lorsque la maladie se présente avec les signes d’une sténose pylorique, la « maladie fibreuse du pylore », la « gastrite sténosante hypertrophique », il faudra la différencier soigneusement de toutes les maladies capables d’amener le rétrécissement de cet orifice.

Nous n’insisterons pas sur l’obstruction par certaines tu-

meurs très rares qu’on a peu l’occasion de rencontrer: les adénomes ou poly adénomes^ les tumeurs mycosiques (tel le cas très curieux de Hayem et Lion), les myxomes... Parfois encore ces signes sont fournis par le simple spasme du pylore.

Il est fréquent d’observer dans la région pylorique des brides péritonéales inflammatoires, souvent consécutives à des lésions d’origine biliaire ; la connaissance exacte des antécédents pourra les faire diagnostiquer pendant la vie, dans tous les cas les caractères anatomiques ne prêtent pas à discussion.

C’est encore par la connaissance des antécédents qu’on sera amené à reconnaître l’existence et la nature des hypertrophies fibreuses^ véritables indurations squirrheuses, analogues à celle citée par Bouillaud, consécutivement à un empoisonnement par l’acide nitrique.

La syphilis donne rarement de pareils symptômes, le plus souvent il s’agit d’ulcérations ou d’érosions de la muqueuse qui en se cicatrisant forment de simples brides. Les gommes sont assez rares, néanmoins il faudra toujours penser à cette affection et avoir présent à l’esprit le cas d’Einhorn rapporté par M. le professeur Brissaud : il s’agit d’une tumeur du volume d’un œuf de pigeon, perceptible dans la région pylorique et s’accompagnant du rétrécissement de cet orifice, et qui disparut en 15 jours à la suite du traitement antisyphilitique.

Lé ulcère de V estomac s’accompagne fréquemment de bride cicatricielle, d’induration et d’infiltration calleuse de ses bords, ou encore de péri-gastrite avec adhérences qui donnent le change pour un cancer ou de la Unité. Meme au

cours des laparotomies exploratrices on ne peut savoir à quelle maladie 011 a affaire et MM. Terrier et Mauclaire ont publié à la Société de chirurgie des observations où des lésions prises au cours de la laparotomie pour des cancers inopérables ont parfaitement guéri ultérieurement. Dans le cas de lésions consécutives à un vieil ulcère, le passé gastrique du malade est en général assez caractéristique pour permettre de reconnaître la nature de la lésion.

Les difficultés augmentent dans les cas de dégénérescence cancéreuse dhin vieil ulcère^ par suite de la réunion des deux éléments. Dans ce cas la maladie a évolué en 2 périodes : la T'L d’ulcère, où Ton retrouve tous les signes de cette affection ; elle peut être frustre ou même faire défaut. La 2® période, la phase terminale, est caractérisée surtout par sa marche rapide ; on note l’aggravation des troubles gastriques, des liématémèses peu abondantes mais répétées et accompagnées de mélœna ; enfin l’aggravation rapide de l’état général, et la mort ne tarde pas à survenir au milieu d\me anémie profonde. On a quelquefois observé une ébauche de tétanie, et des ondes péristaltiques de l’estomac.

Il existe enfin une hgperlrophie musculaire des parois du jiylore capable d’amener son rétrécissement, mais ces faits sont très rares. Le plus souvent à cette hypertrophie musculaire s’ajoutent d’autres lésions auxquelles elle n’est pour ainsi dire que secondaire, et quelques cas rangés sous ce titre ne sont autre chose que des hypertrophies fibreuses localisées au pylore, avec augmentation d’épaisseur de la couche musculaire.

Comme diagnostic plutôt anatomique que clinique il nous reste à signaler la sténose congénitale des enfants et des non-

veaii-nés. M. le professeur Brissaud établit longuement le parallèle entre cette affection et la linite en se basant sur un récent iravail de Nicoll. Voici la description macroscopique et microscopique qu’en fait Nicoll. « Le pylore a la forme d’un entonnoir à parois épaisses, dont la longueur varie d’un 1/2 pouce à 2 pouces. Sa petite extrémité se termine au pylore lui-même ou, parfois, le dépasse, de telle sorte que le bout pylorique proémine dans le duodénum comme le col de l’utérus dans le vagin. La lumière du canal peut rendre le passage imperméable, mais on n’a jamais constaté l’atrésie complète. La membrane muqueuse est tantôt normale, tantôt rouge et vascularisée, tantôt sillonnée de plis longitudinaux.

Quant à la lésion microscopique, elle est caractérisée par l’hypertrophie de la tunique musculeuse et principalement des faisceaux de la couche circulaire. Mais la muscularis mucosæ peut elle-même participer à l’hypertrophie. Enfin la sous-muqueuse ou celluleuse est également hypertrophiée, et de celluleuse qu’elle était, est devenue fibreuse. Ajoutons que si la lésion est le plus souvent localisée au pylore, on la voit dans certains cas s’étendre à toute l’étendue de l’estomac lui-même dont les parois sont très notablement hypertrophiées. »

On trouve donc en somme, comme dans l^a linite de l’adulte, une hypertrophie générale, mais portant principale^ ment sur la musculeuse et la sous-muqueuse.

MM. Weill et Péhu dans une revue générale sur « les sténoses pyloriques chez le nouveau-né et le nourrisson » n’admettent pas les mêmes conclusions que M. le professeur Brissaud. « C’est, disent-ils, à cause de l’absence de cellu-

les cmbryoïmaires, aussi bien que par la iioLion de son siège intra-muscLilaire, que l’on doit établir une séparation radicale entre la sténose des nouveau-nés et la linite plastique de l’adulte. Parfois, cependant, les faisceaux musculaires sont plus petits qu’à Tordinaire ; le tissu conjonctif interfasciculaire est notablement augmenté de volume ; une substance conjonctive de nature librillaire est répartie çà et là. Dans les deux cas de Hirschprung, l’examen microscopique a montré que l’hyperplasie était en définitive surtout constituée par l’exubérance du tissu conjonctif... »

Quelle que soit la conclusion que l’on adopte, il est impossible de ne pas être frappé par la similitude absolue des descriptions anatomiques des lésions dans les deux cas.

TRAITEMEî^T

Nous serons bref en ce qui concerne le traitement de la linite plastique, pour cette excellente raison d’ailleurs que dans la plupart des cas elle n’est pas diagnostiquée du vivant du malade ou tout au moins avant son opération.

Ce traitement sera à la première période celui de la gastrite chronique, et plus tard celui du cancer avec lequel la maladie est le plus souvent confondue.

Les seuls cas dans lesquels il y ait à pratiquer une thérapeutique bien déterminée sont ceux où l’on voit l’hypertrophie de la paroi se localiser au pylore et amener le rétrécissement de cet orifice, avec le syndrome de la rétention par sténose.

C’est alors du côté de la chirurgie qu’il faudra chercher le salut du malade.

Deux opérations pourront être pratiquées : la pylorectomie et la gastro-entérostomie.

Le choix entre les deux dépendra de l’état des lésions : existe-t-il des adhérences entre le pylore et les organes voisins, ou bien l’estomac est-il envahi dans presque toute son étendue, la gastro-entérostomie seule sera applicable pour pallier aux accidents.

Le pylore est-il au contraire seul envahi, et libre de toute adhérence, on devra recourir à la pylorectomie si l’état du malade le permet.

Voici quelles étaient à ce sujet les conclusions formulées

par j\l. le prolesseiir Brissaud dans sa clinique ! « Aujourd b ni nous ne sornines plus autorisés à différer une opération telle que la pylorectomie, sous prétexte qu on a vu la linite plastique dégénérer en cancer épithélial. Bien loin de là , et s il est en notre pouvoir de prévenir cette dégénérescence, c est en faisant promptement appel à la chirurgie, le procédé opératoire restant, bien entendu, subordonné à 1 etendue et au siégé de la lésion. La chirurgie peut même avoir la surprise doublement agréable de réformer un diagnostic médical et de compter un succès de plus en faisant réellement curative une opération jugée d’abord simplement palliative. Qui sait, encore une fois, si un certain nombre de squirrbes du pylore, qui figurent dans les brillantes statistiques opératoires de ces dernières années, ne doivent pas être attribués à la linite circonscrite au pylore, à la Maladie fibreuse du pylore d'Hahershon ? Seul le diagnostic histologique trancherait la question. »

Tourlet

observations

Nous n’avous pas reproduit ici les observations de :

Monneret, Gaz, des hôpitaux, 1841, p. 469.

Salse, Bull, de la Soc, anal., 1844, p. 79.

Bérault, Bull, de la Soc. anal., 1847, p. 10.

Boyer, Bull, de la Soc. anal., 1848, p. 49.

Leudet, Bull, de la Soc. anal., 1852, p. 128.

Fauvel, Bull, de la Soc. anal., 1858, p. 224.

Chalvet, Bull, de la Soc. anal., 1859, p. 68.

Toutes ces observations, considérées par certains auteurs comme relatives à des cas de linite plastique,ne renferment pas d examen histologique.

En outre, toutes les observations qui suivent ont été très résumées.

Obs. 1. — Présenlahon d'une Iwneiir du pylore prise pendant la

vie pour un cancer. - Broca, Bull. Soc. anatomique, 1850.

Cette pièce provient d’une femme d’environ 50 ans, qui présentait depuis plusieurs années des troubles digestifs graves avec vomissements presque continuels; ces vomissements ont diminué pendant les deux derniers mois de la vie. Peu avant la mort survient un anasarque avec oedème pulmonaire. Au palper abdominal on sentait une tumeur dure et profonde au niveau du pylore, et qui, malgré labsence d’hématémèses, avait fait diagnostiquer un cancer du pylore.

A l’autopsie, l’estomac est petit, avec une sténose pylorique très marquée, le canal égalant à peine un tuyau de plume.

A la coupe, on voit les tuniques hypertrophiées, augmentant progressivement de gauche à droite pour aller se confondre avec la tumeur pylorique.

Celle-ci occupe uniformément tout le pourtour de l’ouverture pylorique ; elle possède de toutes parts une épaisseur de 1 cm. 1/2. Du côté du duodénum elle s’arrête brusquement et fait une saillie analogue à celle du museau de tanche dans le vagin. La coupe de la tumeur est ferme, non homogène, sans aucun suc ; on y distingue bien les différentes couches hypertrophiées. La surface interne de la muqueuse a conservé sa mollesse et n’est nullement ulcérée ; il n’y a pas d’adhérences entre la séreuse et les organes voisins. Les ganglions lymphatiques n’ont subi aucune augmentation de volume.

L’examen microscopique confirme cette opinion qu’il ne s’agit pas d’un cancer. Le tissu de la tumeur se compose des éléments normaux de la région pylorique hypertrophiés et mêlés à une grande quantité d'éléments fibro-plastiques.

A propos de cette observation, M. Lebert insiste sur la durée de la maladie qui est en moyenne de 13 mois dans le cancer et peut atteindre 4, 5 et 10 ans dans l’hypertrophie.

Obs. il — Snellen, Canstatt Jahrbericht, 1856, et

thèse Garret.

Homme âgé de 52 ans. Gomme symptômes cliniques : vomissements immédiatement après l’ingestion des aliments; douleurs dans les reins et dans le dos ; tuméfaction (à la main) de toute la région épigastrique ; faiblesse progressive ; inappétence, oedème des jambes et ascite. La durée de la maladie a été de 2 ans.

On a trouvé à I’autopsie les lésions suivantes : hypertrophie sous-muqueuse des parois stomacales, au voisinage du pylore.

Dans la muqueuse, altérations de gastrite chronique.

A l’examen microscopique : tissa compact, fibreux ; hypertrophie des fibres musculaires enclavées dans la tumeur fibreuse.

Obs. III. — Leudet, 5zz//. Soc. cinatom., 1853.

Leudet présente une hypertrophie simple des parois de Testomac, trouvée chez un homme amaigri, ayant présenté des vomissements sans tumeur épigastrique. Le pylore est sain ; la paroi de l’estomac communiquait avec une poche purulente accolée au foie, offrant dans ce point une perforation qui a produit une péritonite ; le cardia est rétréci et la tunique musculeuse est hypertrophiée à son niveau sans apparence de cancer. Cette pièce, examinée au microscope par MM. Leudet et Robin, ne contient, en effet, pas de cancer.

Obs. IV. — ScHocH, Thèse inaugurale. Zurich, 1857. ,

11 s’agit d’un homme de 32 ans, qui souffrait de l’estomac depuis l’âge de 16 ans. A l’autopsie, on trouve une dilatation énorme de l’estomac, avec hypertrophie considérable du pylore portant sur toutes ses couches, principalement sur la musculeuse. Le pylore mesurait 14 millimètres d’épaisseur ; à 2 centimètres du pylore l’épaississement était moindre, à 6 centimètres l’épaisseur était redevenue normale. Le microscope montra l’augmentation des fibres musculaires jeunes, augmentation et épaississement du tissu conjonctif intermusculaire. La muqueuse et la sous-muqueuse sont épaissies et montrent seulement du tissu conjonctif avec très peu de glandes bien conservées. A l’endroit où l’épaisseur est la plus considérable la couche musculaire représente les 2/3 et les autres couches 1/3.

Obs. V. — Hare, Path, soc. mecl. îransact., T. IV, et mémoire de Hanot et Gombault.

M. D..., âgée de 33 ans ; pas de cancer dans ses antécédents héréditaires ; n’a jamais eu de maladies antérieures.

De 12 à 27 ans, elle fut ouvrière en chapeaux de paille et elle avait pris riiabitude, en travaillant, de presser sur son fer avec la paroi abdominale pour produire plus de force.

Quatre ou cinq ans avant d’entrer à l’hôpital, elle commença à ressentir une sensation de vide et parfois des douleurs lancinantes au creux épigastrique ; les vomissements, rares au début, survinrent après plusieurs fois par jour. Ils ont continué, avec des interruptions pouvant durer jusqu’à trois mois. Durant les 3 dernières années ils ont été très fréquents, tantôt alimentaires quand ils venaient après les repas, tantôt constitués par un liquide clair. Au début de la maladie ils ont été quelquefois semblables à du marc de café.

Un an environ avant d’entrer à l’hôpital, la malade s’est aperçue de la présence d’une tumeur abdominale, qui était d’abord globuleuse, très mobile, analogue à un œuf, et avait éveillé l’idée d’un corps étranger de l’estomac. M. Greenhalgh, qu’elle consulta à ce moment, pensa à un cancer de la rate en raison du siège de la tumeur et de l’apparition récente d’une petite tumeur près de l'ombilic.

Lorsque le D^Hare vit la malade pour la première fois elle avait une pleurésie à gauche ; elle était pâle sans teinte jaune ; souffrait dans le côté gauche et à l’épigastre ; elle vomissait de temps à autre. La douleur était exagérée parla moindre pression, néanmoins la palpation permit de constater l’existence d’une tumeur située au-dessous des cartilages costaux gauches ; elle ne présentait pas nettement les caractères d’une tumeur splénique. Au niveau de la majeure partie de la tumeur il y avait à la percussion une certaine sonorité. Rien autre, si ce n’est une petite tumeur sous-cutanée, d’environ 1 pouce 1 /2 de diamètre, au niveau

(le la région ombilicale, L ombilic on occupait la moitié ; de temps en temps il s’en écoulait un liquide séreux.

La malade mourut le 27 février.

, Autopsie. — Liquide pleural abondant à gauche. Le foie et les intestins sont recouverts d une couche de fausses membranes épaissies. Le foie est un peu augmenté de volume. La rate mesurait 4 pouces 5/8 de long sur 2 de large et 1 1/4 d’épaisseur. Aucun viscère abdominal, pas plus que le mésentère et les ganglions lymphatiques, n’offrent la moindre apparence de néoplasie carcinomateuse.

L estomac très épaissi et très adhérent est un peu diminué de volume ; il mesure 6 pouces 3/4 de long, sur 4 1/4 de large, et 2 3/8 d’épaisseur ; le plus grand diamètre est dirigé verticalement. Lorsqu’on l’ouvre, on voit que l’épaisseur des parois varie entre 3/4 de pouce et 1 pouce 1/2. Sa cavité diminuée ne contiendrait pas plus de 4 à 5 onces de liquide.

La coloration générale de l’estomac est gris cendré ; il n’existe aucune trace de néoplasie carcinomateuse. La muqueuse n’est exulcérée en aucun point ; elle présente quelques rugosités. La coupe montre 4 couches distinctes : la couche péritonéale ; la musculaire ; la sous-muqueuse, plus opaque et beaucoup plus épaisse que les autres, qui ne contient que des fibres de tissu cellulaire et des fibres élastiques lâchement entrecroisées, et infiltrées de sérum ; au-dessus la muqueuse qui ne contient pas de cellules cancéreuses.

La tumeur ombilicale, située dans le tissu sous-rauqueux et adhérente à la peau, ne contient pas de cellules cancéreuses.

M. Clover a examiné également les tuniques de l'estomac et la tumeur, et n’a rien trouvé qui indiquât la présence d’éléments cancéreux.

Un examen micro-chimique très complet, pratiqué par le professeur Lionel Beale, a démontré que la tumeur paraît composée surtout de tissu fibreux contenant dans ses mailles un liquide albumineux.

Obs. VI. — WiLKS, Pathologie. Soc. med. Trans.y 1. VIII, et mémoire de Hanot et Gombault,

Femme de 44 ans, entrée en décembre 1861 à Guy’s Hospital, dans le service du D^Wilks. C’est une blanchisseuse, très légèrement alcoolique. Depuis quelques semaines, elle se plaignait de douleurs abdominales et de tympanisme, sans autres symptômes. A son entrée elle était très mal, ce qui joint à l’ascite fit penser à un cancer du péritoine. Après 3 semaines de séjour à riiôpital elle mourut de péritonite.

A l’autopsie, le liquide ascitique enlevé, le péritoine apparaît opaque et épaissi, transformé par inflammation chronique.

Toute la masse intestinale est comme resserrée dans le mésentère ; le grand épiploon est rugueux et rétracté, le côlon est également rétracté.

L’estomac est dur et épais comme un ballon de caoutchouc. Une coupe montre que sa paroi est considérablement épaissie ; au niveau du pjdore, elle atteint jusqu’à un pouce d’épaisseur. Cet épaississement est dû à l’hypertrophie du tissu musculaire et à la production en grande quantité de tissu fibreux dans la couche sous-muqueuse.

Le tissu sous-muqueux est très résistant et de coloration blanc terne.

L’examen microscopique indique qu’il n’est composé que de tissu fibreux. La couche musculaire avait un demi-pouce à un pouce d’épaisseur. La couche péritonéale était transformée en un véritable tissu fibreux très dense.

Cette hypertrophie de la paroi stomacale s’observait du pylore au cardia et s’étendait même un peu sur l’œsophage. Au niveau de la petite courbure, il y avait comme une large bande ; l’examen microscopique montra qu’il n’y avait là aucun élément anatomique adventice.

Le gros intestin était altéré comme l’estomac, mais à un bien moindre degré. Le côlon transverse, l’S iliaque et le rectum étaient les parties les plus altérées.

Ici encore, les tuniques étaient fort épaissies et sous la couche musculaire grise et transparente s’étendait un tissu sous-muqueux très dense.

Pas d altération du foie ni des autres organes abdominaux.

Obs. vil — Hypertrophie partielle de Vestomac. — Carrière, Bull. Soc. anatojii., 1863.

Renaud Olympe, 52 ans. Rachitique depuis l’age de 7 ans. Meurt le 26 mars 1863 après avoir présenté depuis 4 mois des I vomissements d abord aqueux, puis alimentaires presque continuels ; ces vomissements s’accompagnaient de douleur à la région épigastrique, sans que la palpation ait pu révéler aucune tumeur.

A l’autopsie, on trouve l’estomac hypertrophié. L’altération siège dans la portion pylorique et occupe la petite courbure dans presque toute son étendue jusqu’à 1 centimètre du cardia. La grande courbure est hypertrophiée dans une étendue qui varie de 4 cent. 1/2 à 5 centimètres ; la face antérieure Lest dans la même étendue, la postérieure dans une étendue moins considérable. Les portions saines et malades se confondent insensiblement. La valvule pylorique a son épaisseur normale. Au niveau de la face antérieure les parois atteignent un centimètre ; la mut queuse est normale ; la celluleuse atteint de 5 à 8 millimètres et forme une couche blanche et très résistante; la musculeuse mesure de 2 à 8 millimètres suivant les régions, elle est traversée par des tractus fibreux blancs allant de la couche celluleuse à la couche sous-péritonéale ; la tunique péritonéale est épaisse d’un millimètre. Sur le péritoine on voit des points opaques, blancs, autour desquels les vaisseaux sont hypertrophiés.

L’examen migroscopioue fait par M. Cornil démontre la présence de tissu musculaire et de tissu cellulaire, sans mélange d’aucun élément hétérogène.

Obs. VIII. — Estomac diminué de volume ^ parois très épaissies en

certains points^ hypertrophie fibreuse considérable. — Trousseau, Cliniques, t. HT.

Homme, âgé de 55 ans, entré à l’hopilal au commencement de 1856. Depuisjquelque temps il vomissait tous ses aliments, et aurait maigri de plus de 40 livres dans l’espace de 3 mois ; il était très constipé.

Jamais de fièvre. Son teint avait conservé une fraîcheur remarquable. Cependant les vomissements étaient incessants. En dehors même des repas il rendait une grande quantité de liquides glaireux ; de plus ces liquides étaient quelquefois mélangés à des matières noirâtres, ressemblant à de la suie délayée, qui caractérisent les vomissements du cancer.

Aucune tumeur circonscrite à l’examen de la région épigastrique. Toutefois, quand la main sur le creux de l’estomac je faisais faire de grandes inspirations, je sentais une espèce de frottement qui me semblait produit parles parois d’un estomac induré.

On porta le diagnostic de carcinome de l’estomac.

Le mal fit de rapides progrès ; le patient ne pouvait plus être alimenté, et il ne tarda pas à mourir.

A l’autorsie, on trouva un estomac diminué de volume ; nous ne rencontrâmes aucune trace de tumeur, mais la musculeuse hypertrophiée se confondait avec la couche celluleuse, à laquelle elle adhérait intimement à l’aide d’un tissu fibroplastique. La muqueuse paraissait détruite. En quelques points, la paroi de l’organe mesurait jusqu’à 2 cent. 5 d'épaisseur.

M. le professeur Richet étudia cet estomac et rechercha s'il existait quelques éléments de tissu cancéreux. Il me dit avoir déjà eu plusieurs fois l’occasion de voir des estomacs dans ces conditions, n’ofiVant comme celui ci qu’une hypertrophie fibreuse, avec destruction presque totale de la muqueuse, mais sans (races de productions hétéromorphes.

ÜBS. IX. — Ballet, Bull. Société anal., 1877, p. 644.

\V..., 59 ans, entre à l’hôpital à la fin de février 1876. Habitudes alcooliques invétérées. Souffre depuis plusieurs mois au niveau de la région épigastrique et digère difficilement. II a fréquemment des vomissements de matières glaireuses, et aurait même eu des hématémèses.

La pression de la région épigastrique est douloureuse • elle

permet cependant de sentir une plaque dure, large, occupant

une grande partie de l’épigastre. Amaigrissement ; pas de teinte jaune paille.

Dicicjnostic . Carcinome de 1 estomac.

Pendant le mois de mars état stationnaire ; quelques vomissements alimentaires. Plus tard l’ascite se développe, les jambes

sœdematient, la prostration survient, et le malade meurt le 5 avril.

Autopsie. — Ascite colorée en rouge ; foie petit et dur avec gianulations. Estomac rétracté et collé contre la colonne vertébrale. Son volume est celui du côlon transverse ; sa surface est lisse, sans adhérences.

A la coupe : pas d ulcération de la muqueuse. Les parois très épaissies mesurent 3 centimètres environ au niveau du pylore. Leur tissu, dur et lardacé, sans suc, crie sous le scalpel. La musculaire mesure environ 1 centimètre d’épaisseur ; la couche celluleuse, très augmentée, contribue plus que la musculaire à donner la consistance lardacée. La muqueuse est peu épaissie.

L épaisseur des tuniques diminue progressivement en se rapprochant de la grosse tubérosité qui cependant est encore un peu épaissie.

Examen microscopique. — Sur la muqueuse, les lésions varient suivant les points observés: au niveau de la partie moyenne,

1 epithéhum n’est plus reconnaissable; les culs-de-sac glandulaires sont très dilatés, et renferment de grosses cellules en dégénéiescence muqueuse et de la matière muqueuse libre ; ils sont rompus surquehiues poiuls. Au voisinage du pylore, les glandes

sont peu altérées, le tissu conjonctif péri^landulaire a proliféré et donne à la muqueuse un aspect villeux.

La muscularis mucosæ est épaissie sur certains points, amincie sur d’autres.

La couche celluleuse, épaissie dans toute son étendue, est formée par du tissu fibreux, et présente une véritable sclérose. Les vaisseaux artériels y sont dilatés, comme variqueux.

La couche musculaire est notablement hypertrophiée et parcourue par de nombreuses travées conjonctives.

Du côté du foie existe une cirrhose commençante.

Obs. X. — Rétrécissement par hypertrophie des tuniques cetlii-

laire et musculaire du rectum et du côlon transverse. Estomac

petit et épaissi Marignag, Bull. Soc. anat.^ 1877, p. 519).

Amélie P. ..,29 ans, journalière, entre le 15 mai 1877 à Necker. Depuis 3 ou 4 ans elle souffre d’une constipation opiniâtre, avec alternatives de diarrhée. Depuis le commencement de 1877, vomissements glaireux surtout après les repas, avec quelquefois un peu de sang. Pas de syphilis, ni fièvre typhoïde, ni dysenterie. La malade meurt dans le coma le 15 août avec des signes d’obstruction incomplète de l’intestin.

Autopsie. — 2 ou 3 litres d’ascite, pas de fausses membranes ; adhérences du côlon transverse à l’estomac. Sur le mésentère sont disséminées de nombreuses petites taches blanches, de la largeur d’une lentille, formant un léger relief. Des taches analogues existent sur le péritoine ; l’épiploon est parsemé de petites taches dures et grisâtres. Il existe deux points rétrécis sur le côlon transverse et sur le rectum. L’estomac est petit, ses parois sont très épaisses. Le foie, la rate, les reins et le cœur sont de petit volume.

L’examen microscopique des taches du péritoine et des noyaux de l’épiploon, a montré que l’on avait affaire à de la péritonite chronique non tuberculeuse.

L’examen microscopique des rétrécissements de l’intestin a

nionlic la iiiurjuciisc saiiiG sans iilcGralion, la iinisciilciris iiiiicos^ un peu épaissie, la couche cellulaire cjui réunit la niuc|ueuse aux couches imisculaires est 4 ou 5 fois plus épaisse que celle d un rectum sain, elle est formée de faisceaux de tissu conjonctif parsemés de noyaux qui en certains endroits sont réunis en petits amas. La couche musculaire est hypertrophiée. La sousséreuse est augmentée également.

Obs. XL — Nothnagel, Dent. Archiv. fur klin. Medicin, 1879, et thèse de Maranger.

Lu cordonnier de 23 ans se plaignait depuis 8 ans de troubles gastriques, principalement de vomissements ou d’envies de vomir, manque d’appétit, sentiment de plénitude de l’estomac, renvois.

A son entrée à la clinique en mai 1878, le malade présente les symptômes de l’anémie pernicieuse progressive : pâleur remarquable, grande fatigue, souffle systolique, éblouissements. Hémorrhagies rétiniennes, diminution du nombre et du volume des globules rouges ; plus tard fièvre irrégulière, hémiplégie droite passagère. Malgré une transfusion le malade meurt.

Autopsie. Pâleur générale des organes, hémorrhagies dans beaucoup d’organes internes. La longueur de l’estomac n’était que de 12 centimètres, et la largeur maximum de 6 centimètres.

Les parois stomacales étaient très épaisses surtout du côté du pylore et criaient, grinçaient sous le scalpel. Dans le voisinage du cardia I’examen microscopique révéla la suppression des glandes à suc gastrique et leur remplacement par du tissu conjonctif fibrillaire et faiblement vasculaire.

La couche musculeuse sous-muqueuse, et le tissu conjonctif sous-muqueux, étaient fort épaissis. Au voisinage du pylore on pouvait à la vérité découvrir quelques glandes, mais celles-ci disparaissaient peu à peu en allant du pylore au cardia, par suite de l’envahissement progressif du tissu conjonctif.

Ohs. XII. — Nauwerk, Deutsch. Arc/iiv. /'. klin. Med,

T. XXI, et traité de Bolveret.

Il s’agit d’une femme âgée de 23 ans.

Dans ce cas l’estomac remplissait les deux tiers de la cavité abdominale. Au pylore se trouvait une tumeur d’un blanc grisâtre, formée par l’hypertrophie des parois de l’estomac et du duodénum. Cette tumeur n’était point ulcérée ; elle n’avait provoqué ni péritonite de A'oisinage ni infection ganglionnaire. Sur une section longitudinale, l’aspect de la région pylorique rappelait tout à fait celui d’un col utérin ; la masse néoplasique faisait saillie dans le duodénum, comme le col de l’utérus dans la cavité vaginale. Du côté de l’estomac, l’épaississement de la paroi commençait à une certaine distance de l’orilice pylorique, à 7 centimètres sur la grande courbure et à 4 centimètres sur la petite. Au point le plus hypertrophié, l’épaisseur totale de la paroi était de 14 millimètres, dont 7 pour la tunique musculaire, 4 ou 5 pour la muqueuse, et 2 pour la séreuse. L’examen microscopique lit reconnaître qu’il n’y avait pas trace d’éléments cancéreux, et qu’il s’agissait seulement d’une hypertrophie des éléments normaux de la région, fibres musculaires lisses et fibres du tissu conjonctif.

Obs. XIII. — Henrot, Union médicale et scientifique

du Nord-Est, 1878.

O... Alexandre, 59 ans, jardinier, alcoolique. Depuis un an perte des forces et de l’appétit, pas de vomissements. Depuis 2 mois diarrhée et œdème des jambes. A son entrée à l’hôpital : amaigrissement, ascite, épanchement pleural du côté droit, ni douleur ni tumeur épigastrique, inappétence et diarrhée. Jamais de vomissements sanguinolents ou autres, jamais de melœna. Urines normales, Pas de teinte jaune paille. Cachexie profonde. Les jours suivants l’état 'général s’aggrave et le malade meurt un mois après son entrée à riiôpital.

AutoI^sie. — Epaississement de la capsule de Glisson. Les

trabécules delà rate sont plus épaisses qu’à l’étal physiologique.

L estomac semble être en bois, ses parois très résistantes et très épaisses ont subi une transformation fibro-carlilagineuse. Son volume est normal. L’épaisseur va en augmentant en remontant de la grande courbure vers la petite où elle mesure .3 centimètres, tandis qu’elle n’a guère que 6 à 7 millimètres au milieu des parois stomacales antérieure et postérieure. Les deux orifices sont rétrécis. La surface interne de la muqueuse est saine, elle est ;d’nn blanc mat .sans arborisation ; il semble que

les vaisseaux atrophiés par la couche fibreuse n’arrivent plus jusqu’à la muqueuse.

La musculaire est épaissie eL dure, la coupe en est fibreuse ;

elle forme une masse homogène. La séreuse adhère intimement à ce tissu.

L’épiploon gastro-hépatique et quelques ganglions se trouvent englobés dans cette gangue fibreuse.

L’intestin grêle présente par places des plaques de 2 ou 3 millimètres d’épaisseur, constituées par un tissu fibreux très dense. On retrouve des plaques analogues macroscopiquement et microscopiquement sur le gros intestin. La valvule de Bauhin est transformée en une masse fibreuse.

Dans le mésentère on trouve de petites bosselures blanchâtres se continuant avec des vaisseaux qui aboutissent à 2 énormes chylifères qui ont la grosseur d’un porte-plume; à la coupe ces conduits présentent 3 couches : une couche interne mince, une couche moyenne fibreuse, présentant 2 ou 3 millimètres d’épaisseur, et une externe péritonéale ; le centre porte un petit pertuis plein d’un liquide blanchâtre.

Presque tout le péritoine, qui contenait 3 ou 4 litres de sérosité, a subi cette transformation ; dans certains points existaient des adhérences ; dans l’épaisseur de ce repli on trouve un grand nombre de noyaux blanchâtres de la grosseur d’un petit pois.

Dans le tissu du pancréas nous retrouvons 2 ou 3 noyaux blancs du volume d’un pois, le reste du tissu est sain.

L EXAMEN MicUosGopiguE lîoiis permet de constater quê le tissu

de l’estomac, du petit et du gros intestin, les parois des chylifères, sont constitués par des faisceaux resserrés de tissu conjonctif.

Obs. XIV. — Gastrite chronique avec sctérose sous-muqueuse et péritonéate. — Durand-Fardel, Bult. Soc. anat., 1879, rapport par Letulle, Butt. Soc. anat.^ 1883.

11 s’agit d’un alcoolique avéré. Les premiers troubles digestifs ont débuté huit mois avant son entrée à l’hôpital. Au moment de son entrée il présente les signes classiques de la cirrhose atrophique à la dernière période : amaigrissement, ascite, urines briquetées, etc... Une ponction pratiquée antérieurement aurait permis, paraît-il, de sentir un empâtement profond dans la région épigastrique restée, depuis lors, douloureuse à la pression. Néanmoins le diagnostic de cancer était écarté quand le malade mourut 15 jours après son admission.

L’autopsie offrit des lésions intéressantes de l’estomac et de l’intestin.

L’estomac, en forme de gros boudin allongé, était revenu sur lui-même et d’une dureté considérable. Ouvert, ses parois étaient d’une épaisseur uniforme de près d’un centimètre sur tous les points. La coupe blanche et ligneuse de ces parois fit porter le diagnostic de cancer diffus par plusieurs membres de la société anatomique.

L’examen histologique montra qu’il s’agissait d’une sclérose développée dans les parois gastriques à un degré extrême. En effet, la muqueuse était profondément altérée, les culs-de-sac glandulaires détruits ou déformés, séparés par des tractus fibreux épais et nombreux. La couche sous-muqueuse était considérablement épaissie, constituée par des travées de tissu conjonctif dense. La couche musculaire elle-même était hypertrophiée, tant par l’augmentation de volume des faisceaux musculaires que par les volumineux tractus fibreux qui la sillonnaient en tout sens. Le péritoine ne présentait pas un aspect moins anormal ; on

trouvait, derrière l’eslomac, une masse de tissu conjouctif dense, dans laquelle il fallait sculpter à coups de scalpel pour dégager successivement la face postérieure de l’estomac, le pancréas et les ganglions compris dans la région. En outre : l’épiploon gastim-hépatique offrait l’aspect d’une bande fibreuse épaisse et résistante. Le grand épiploon était ratatiné, réduit à quelques nodosités dures appendues à la grande courbure de l’estomac. Le foie cirrhotique et la rate indurée étaient entourés d’une coque fibreuse très épaisse.

« Les détails cliniques et anatomiques sont à peu près les mêmes que dans le cas de Hanot et Gombault ; seulement dans ce cas il n’y a pas d’antécédents alcooliques, et l’hypertrophie prédomine au pylore. Il semble rationnel, dans le cas présent, d admettre un développement collatéral de la péritonite et de la gastrite trouvant leur raison d’être dans une même cause : l’alcoolisme chronique» (Letulle).

Obs. XV . — Atrophie généralisée.

Cirrhose de t estomac avec

disparition des glandes à pepsine. — Schmidt, Revue médicale de l'Est, 15 avril 1881.

Marie H..., 46 ans, taille 1 mètre 55, entrée le 25 septembre 1880 à 1 hôpital St-Charles. Alcoolique. Bien portante jusqu’à la fin de 1872, moment où apparaissent les troubles gastriques caractérisés par : diminution de l’appétit, pyrosis, douleurs, pituites, vomissements glaireux, bilieux, puis alimentaires. Une hématémèse au début. A son entrée, elle est pâle, cachectique, rappelant la teinte jaune paille des cancéreux ; les vomissements surviennent tantôt quelques minutes, tantôt une heure après les repas; pas d’hématémèse pendant 4 mois qu’elle passe à l’hôpital , pas de tumeur à la palpation. Plus tard apparition d’un œdème qui ne tarda pas à se généraliser; puis la malade tomba dans le subdelirium et succomba le 1.3 janvier.

A L AUTOPSIE . ascite, diminution de tous les org'anes abdominaux. Pancréas pèse 30 grammes au lieu de 70. Le foie pèse

Tourlet ^

640 grammes au lieu de 1.400. La rate, 37 grammes au lieu de 195 grammes. Le rein droit 20 grammes, le rein gauche 30 grammes au lieu de 167 grammes. Le cœur et les poumons sont aussi atrophiés. Tous ces organes sont sains.

L’estomac, très petit, rappelle une anse du côlon. Ses parois sont un peu épaissies. Il ne présente ni tumeur, ni ulcération, ni cicatrice. Sa contenance est de 105 centimètres cubes ; il mesure du cardia au pylore 7 centimètres au lieu de 12, et la grande courbure n’a que 15 centimètres 5 au lieu de 25.

Au MICROSCOPE, on note une altération considérable de la muqueuse gastrique, caractérisée surtout par l’augmentation du tissu fibreux périglandulaire. En certains points les tubes glandulaires ont disparu et la muqueuse est uniquement constituée par le tissu conjonctif, ailleurs la paroi des glandes se confond intimement avec le tissu conjonctif ambiant qui se présente sous l’aspect d’un feutrage très serré de fibrilles entre lesquelles sont intercalés des noyaux fortement colorés.

Obs. XVI. — Gastrite chronique avec sclérose sous-nniqiieüse

hypertroühique et rétro-péritonite calleuse. — Victor Hanot et

Albert Gombault, Archives de physiologie^ 1882.

Dubasque^, 45 ans, cantonnier. Entré le 5 février 1881 à l’hôpital des Tournelles (service du Hanot).

Malade très cachectique, pâle et décharné ; œdème mou aux membres inférieurs. Ascite assez abondante sans développement anormal des veines abdominales sous-cutanées. Foie et rate semblent de volume normal. Rien du côté de l’appareil circulatoire. Signes d’induration des sommets des poumons. Urine ne contient ni albumine, ni sucre.

Ni syphilis, ni alcoolisme.

Il a commencé à être souffrant et à tousser il y a un an, et aurait eu une fois une hématémèse? en avril 1880. La perte des forces, le ballonnement du ventre, l’œdème des jambes, dateraient de deux mois. Il n’a plus d’appétit et n’a jamais eu de vomissements. 11 meurt le 6 février.

Nécropsie. — Rien au cerveau. Cœur petit, teinte feuille morte.

Au sommet des deux poumons, quelques tubercules crétacés.

Rems petits, décolorés ; substance corticale pâle et atrophiée sans adhérence ni épaississement de la capsule.

Rate diminuée de volume, mais normale.

Ranci cas semble plus dur etplus volumineux quà 1 ordinaire.

^ ouveituie de la cavité abdominale il s^ecoule environ sept litres de liquide citrin. Le grand épiploon est court et ratatiné, il est parsemé de granulations et de brides conjonctives épaisses qui sont beaucoup plus accentuées dans la partie droite où elles acquièrent une consistance fibreuse. Les fibres rayonnent autour de la région pylorique comme autour dhin centre et vont s’insérer pour la plupart sur le côlon transverse.

L’épiploon gastro-hépatique est notablement épaissi et contient un certain nombre de ganglions durs et grisâtres du volume d’un pois.

L estomac a contracté des adhérences intimes par suite de 1 epaississement et de 1 induration de tout le tissu conjonctif qui double le péritoine de l’arrière-cavité des épiploons.

On pratique une incision le long de la grande courbure et on la prolonge sur toute la longueur du duodénum. La capacité de l’estomac est plutôt diminuée qu’augmentée. Sur certains points la muqueuse est dense, lisse, décolorée, manifestement indurée ; le niveau de la membrane ne présente cependant pas d’ulcération, il est simplement déprimé et se continue sans transition ni bourrelet avec les parties voisines.

L’altération est disposée sous forme d’un anneau concentrique à l’orifice pylorique large de deux travers de doigt environ ; de cet anneau se détache une bande, laège de deux ou trois centimètres qui suit la petite courbure du pylore au cardia. Ces lésions sont assez exactement localisées dans les régions où le touclier permet de constater une induration des parois et une augmeidationde leur épaisseur. Partout ailleurs la muqueuse ne présente pas de modifications bien notables.

Au niveau de l’orifice pylorique la paroi mesure un peu plus d’un centimètre et demi d’épaisseur, cet épaississement sensiblement égal sur tout le pourtour de l’orifice détermine un rétrécissement concentrique du pylore capable de gêner, mais sans l’interrompre, la circulation des aliments.

Du côté du duodénum le pylore se termine brusquement par un bourrelet saillant ; à quelques millimètres de la valvule le duodénum a repris son épaisseur normale.

Du côté de Pestomac l’épaississement du pylore se continue le long de la petite courbure, diminuant vers la partie moyenne de cellemi pour augmenter de nouveau au cardia. C’est ainsi qu’à 2 centimètres du duodénum, la paroi de la petite courbure mesure 11 millimètres; à 6 centimètres du duodénum, 8 millimètres ; au voisinage du cardia, 13 millimètres.

Du reste cet épaississement delà paroi diminue rapidement en allant de la petite courbure vers la grande.

D’une façon générale la paroi stomacale a partout une épaisseur un peu plus grande que normalement.

L’épiploon gastro -hépatique forme une sorte de ruban d’apparence fibreuse qui, en haut, pénètre dans le foie en envoyant un prolongement à la vésicule biliaire. Cette vésicule n’est ni dilatée, ni rétractée, et ne contient aucun calcul.

Le canal cholédoque est obturé à sa partie supérieure.

La veine porte est rétrécie, mais perméable.

Tous les vaisseaux sanguins et biliaires du hile du foie ont des parois épaisses, mais ils sont perméables. Le tissu conjonctif accompagne ces vaisseaux jusque dans l’intérieur du foie.

Le foie est plutôt diminué de volume, de couleur gris jaune plutôt que verte, dense et élastique, non granuleux.

Examen histologique. — Bride fibreuse hépatico-duodénale. — Cette bride est constituée par du tissu conjonctif vraiment fibreux contenant quelques rares amas adipeux et des faisceaux de fibres fines de deux espèces : les uns sont des faisceaux nerveux, les autres des fibres musculaires lisses. On y trouve aussi deux ganglions lymphatiques en partie envahis par la sclérose. Les artè-

les sont normales ; la veine porte présente une membrane interne normale et 1 épaississement des autres tuniques ; les lésions des canaux cystique, hépatique, et cholédoque, sont très variables

suivant les points examinés.

Le foie présente, d une manière générale, dans toute son étendue une augmentation notable dans la quantité du tissu conjonctit intra-lobulaire, lequel semble, dans son développement, étieindie et tendre à étouffer à la fois les cellulles parenchymateuses et les capillaires sanguins.

Estomac. — A un très faible grossissement, au niveau des points les plus malades, on voit que toutes les tuniques stomacales sont altérées. La tunique péritonéale est confondue avec une couche de tissu rétro-péritonéal épaissi. La musculeuse épaissie est formée par des faisceaux de fibres lisses volumineux, mais sé¬

parés les uns des autres par des tractus conjonctifs, notablement plus larges qu à l’état normal. La sous- muqueuse qui mesure cinq ou six millimètres, cinq fois environ son épaisseur normale, est formée par un tissu extrêmement dense et serré. La muqueuse semble avoir plutôt diminué de hauteur, mais on note la disparition à peu près absolue des culs-de-sac glandulaires ; on n’y voit aucune perte de substance limitée ou anfractueuse.

Les lésions s’atténuent en s’éloignant de ce point le plus malade^. Les lésions sont moins accentuées au niveau du sphincter pylorique.

L examen à l’aide de plus forts grossissements montre: un épaississement fibreux pur et simple des couches celluleuses ; l’hypertrophie avec sclérose interstitielle de la tunique musculeuse, et dans les différentes régions l’absence de tissu néoplasique.

Les lésions de la muqueuse sont plus intéressantes.

Au niveau des points les plus malades la muqueuse présente deux zones distinctes : l’une profonde, dense et fibreuse, confondue avec la sous-muqueuse ; l’autre superficielle de structure plus délicate ; elles se pénètrent réciproquement et on peut voir des jetées fibreuses arriver presque jusqu’au voisinage de la surface. La couche superficielle est constituée par une gangue

conjonctive très délicate, disposée en travées ou en mailles entre lesquelles se voient des éléments glandulaires en voie de destruction qui sont des restes des glandes gastriques.

La couche profonde est constituée par une charpente conjonctive plus dense, manifestement fibreuse ; les tissus n’ont plus leur disposition normale, il sont pour ainsi dire tourmentés.

On y rencontre des groupes de cellules, abondants ou rares suivant que sa trame est plus ou moins fibreuse, mais ces groupes présentent les formes les plus variées. Les cellules ellesmêmes sont petites, ratatinées, anguleuses, ou volumineuses, arrondies, à protoplasma réfringent.

Les faisceaux de la muscularis-mucosæ sont séparés et dissociés par du tissu conjonctif, et dans quelques endroits même la muscularis mucosæ peut faire entièrement défaut. Dans ces endroits la couche profonde de la muqueuse se confond intimement avec la sous-muqueuse.

Il s’agit d’un épaississement avec transformation fibreuse du tissu conjonctif parti de la sous-muqueuse, envahissant progressivement la muqueuse de ses couches profondes vers ses couches superficielles et s’accompagnant des lésions glandulaires de la gastrite chronique.

Dans les autres régions de l’estomac les lésions consistent dans une augmentation très notable de la largeur des espaces conjonctifs interglandulaires, infiltrés de petites cellules rondes, avec peu de modifications de l’épithélium glandulaire.

On trouve les mêmes lésions sur toute l’étendue du duodénum et de la partie droite du côlon transverse.

Le tissu conjonctif rétro-péritonéal est constitué par des faisceaux fibreux épais intimement accolés les uns aux autres. Les petits vaisseaux présentent peu d’altérations, ils sont accompagnés quelquefois par des cellules conjonctives gonflées, et sur certains points, par des amas de cellules rondes.

Les ganglions Igmphatiques ne présentent d’autres lésions que celles de l’adénite chronique, et rien qui puisse être attribué à un tissu de tumeur.

Obs. XVII. — Sur une variété de cirrhose encore inédite accompagnant ta gastrite chronique avec sclérose sous-muqueuse hgperlrophicpie. — Dubujadoux, Gazelle hebdomadaire mars 1883, p. 198.

S..., cantonnier, 33 ans, atteint d’ictère, entre le 12 octobre 1879 à l’Hôtel-Dieu d’Orléans dans le service de M. Verdureau.

Pas d’antécédents alcooliques. Depuis quelques mois, vagues douleurs intermittentes au niveau de l’hypochondre droit. Apparition de la jaunisse il y a un mois, depuis le malade garde le repos.

A son entrée : Urines peu abondantes, très foncées ; matières fécales décolorées.

L’ictère est général, bronzé, ventre ballonné, un peu d’ascite. Foie volumineux et douloureux. Léger œdème malléolaire. Mort avec hémorrhagies nasales et stupeur.

Autopsie en novembre 1879. Teinte ictérique très foncée. Assez grande quantité de liquide ascitique transparent et foncé. Le foie avec la vésicule biliaire pèse 3 kilos ; cette dernière à elle seule pèse un kilo et contient une sorte de boue noirâtre, sans calcul. La muqueuse de la vésicule est normale ; les canaux cystique et cholédoque ont des parois très épaissies au point d’obstruer complètement leur lumière.

Le bord antérieur du foie est tranchant. La face convexe et la face inférieure sont parsemées de noyaux blanchâtres, durs, arrondis, déprimés en cupule à leur centre, tandis que la périphérie est entourée d’un bourrelet saillant, vivement injecté. Dans les intervalles le tissu hépatique est d’un brun foncé. La capsule est lisse et transparente partout. A la coupe le tissu des tumeurs est dur, jaunâtre, translucide.

L’estomac paraît normal vu de dehors ; à la coupe il présente une hypertrophie en forme dé manchon de toute la moitié pylorique. Le maximum d’épaisseur au niveau du pylore est de 0,011 millimètres ; la zone cardiaque est normale ; il n’y a pas de transition brusque entre ces deux zones. Au niveau de l’indura-

tion la muqueuse est pâle, peu mobile, il n’y a pas d’excoriations.

On distingue à l’œil nu : la couche glandulaire un peu diminuée de hauteur ; la couche sous-muqueuse sur laquelle porte particulièrement l’hypertrophie, enfin la couche musculaire légèrement épaissie elle-même. L’aspect est blanchâtre, fibroïde, point de suc par le grattage.

Le reste du tube intestinal, le cœur, les poumons, sont sains.

Analyse microscopioue. — Les coupes des nodules du foie, à un faible grossissement, présentent des lobules hépatiques plus ou moins altérés, autour d’eux règne une zone serrée de canalicules biliaires qui sont d’autant plus serrés et plus abondants qu’on est plus rapproché des lobules.

Si on examine plus spécialement un petit noyau on voit : tout au centre une zone rosée, arrondie, uniquement formée de tissu fibroïde. Autour sont distribués les lobules en séries assez régulièrement concentriques, jusqu’à la limite du tissu sain. Toutefois la ligne morbide ne suit pas un cercle régulier, des prolongements fibreux pénètrent plus ou moins loin en dehors. Les ilôts de l’intérieur du nodule sont plus ou moins altérés.

Sur d’autres coupes, on rencontre d’immenses espaces de tissu fibreux avec des mailles de tubes capillaires sans y découvrir aucun ilôt hépatique.

Estomac. — Gomme à l’œil nu, on retrouve les trois couches constitutives, ses glandes sont entassées dans un tissu fibroïde qui les sépare les unes des autres à plus de la moitié de leur hauteur. La couche sous-muqueuse se compose du même tissu fibroïde, dense, semé de petites cellules arrondies.

Le tissu fibroïde pénètre la couche musculaire, il isole en petits faisceaux les fibres circulaires, il s’insinue même entre les fibres longitudinales, mais n’atteint pas leur limite extérieure, à plus forte raison il n’envahit pas le tissu péritonéal qui apparaît sans épaississement sensible, sans cellule, et bien moins vivement coloré par le picro-carmin .

Obs. XVIII. — Formai), Revue de Ilayein, 1888,

T. XXXI, p. 552.

Marin entré, il y a 18 mois, à l’hopilal naval, avec des symptômes de dyspepsie et des vomissements survenant de temps à autre. Il n avait jamais eu ni douleurs épigastriques, ni hématémèses. Trois mois avant sa mort, le malade commença à éprouver des troubles sérieux de la déglutition et des régurgitations œsophagiennes ; mais on ne put constater la présence dTm rétrécissement. Ces symptômes disparurent quelques jours avant la mort.

Le malade est mort de faim.

A l’autopsie : on trouva des traces de péritonite ancienne.

L estomac, ties ietieci, pouvait a peine contenir 150 grammes de liquide. Ses parois avaient de 1/2 à 1 pouce d’épaisseur.

L’hypertrophie siégeait surtout au niveau du cardia et s’en allait en diminuant jusqu a deux pouces du pylore. A ce niveau l’organe était sain. On crut d’abord à une infiltration cancéreuse ; mais en examinant de près on constata qu’il s’agissait d’une hypertrophie simple avec tumeurs polypoïdes de la muqueuse et dégénérescence colloïde consécutive.

L’ulcère était situé sur la paroi postérieure de l’estomac dans le voisinage du cardia. Son fond était constitué par du tissu cicatriciel situé dans la rate et la membrane péritonéale du côlon transverse. De fortes adhérences empêchaient toute communication entre festomac et la cavité abdominale. L’épiploon contenait de nombreux noyaux colloïdes du volume de petits pois.

Les ganglions abdominaux paraissaient avoir subi une dégénérescence amyloïde.

Obs. XIX. — Gastrite scléreuse chronicjue. — Kaiilden, Revue de Hayem, t. XXX, p. 525.

Il s’agit d’une femme de 60 ans atteinte depuis un an et demi de troubles gastriques vagues ; ascite d abord séreuse, puis san-

guinolente ; vomissements fréquents, contenant du sang dans les dernières semaines, tumeur bosselée à Tépigastre.

A l’autopsie : péritonite chronique fibreuse, avec atrophie et sclérose du grand épiploon et du mésentère.

Estomac petit, à parois épaisses de près de un centimètre, rigides, et d’un blanc grisâtre à la coupe. Pylore perméable. Foie entouré d’une capsule épaissie, d'où partent des tractus centripètes de sclérose. Reins légèrement scléreux.

Le pancréas est transformé en sa moitié gauche en une masse fibreuse ne contenant plus traces de tissu glandulaire.

L’examen histologique, montre une transformation fibroembryonnaire diffuse, et presque totale, des parois de l’estomac, les glandes de la muqueuse ont engrande partie disparu. L’auteur insiste sur la généralisation et l’intensité des lésions de sclérose viscérale.

Il n’y a pas d’étiologie appréciable ; ni alcoolisme, ni syphilis. La sclérose du mésentère et du péritoine aurait précédé la gastrite chronique (?).

La recherche des acides libres dans le suc gastrique n’a pas été pratiquée.

Obs. XX. --- A. ViTT, Revue de Hayem^ t. XXXI, p. 543,

Vieillard de 68 ans, profondément misérable, quelque peu alcoolique, qui succomba à la clinique de Sienne, aA^ec des symptômes de bronchite chronique et d’artério-sclérose.

U estomac, présentait des lésions particulières. Il était beaucoup plus petit qu’à l’état normal, épaissi et rétracté sur luimême, sans qu’il y eût de néoplasme ni de rétrécissement pylorique. Le point maximum de l’épaississement siégeait à la grosse tubérosité, la région pylorique était plus amincie.

L’examen histologique montra des lésions de sclérose diffuse, disséminées à des degrés différents à toute l’étendue de l’estomac, la grosse tubérosité était le point le plus malade, et de là les lésions s’atténuaient jusqu’au pylore où elles atteignaient leur minimum. L’altération portait presque exclusivement sur la

mu(|iiei]se gastrique ; contrairement à ce que Ton eût pu croire, il n y avait aucune hypertrophie de la tunique musculeuse, mais la muqueuse présentait un épaississement énorme par prolifération du choiion, et par suite du dévelo[)pement des fibres musculaires de la muqueuse {miiscularis miicosæ). La séreuse n’ofTrait aucune altération.

0ns. XXL — Rossoni, Policlinico ,

L" octobre 1894.

Ceiino Francesco^ 49 ans, entre à la clinique le 20 novembre 1882, Son père est mort à 72 ans, il souffrait depuis l’âge de 00 ans de troubles gastriques. Mère morte à 80 ans.

Dans ses antécédents personnels on retrouve : une adénite cervicale dans l’enfance, la blennorrhagie, un chancre mou, pas de syphilis, une infection malarienne ayant duré près d’une année.

Aucun excès de nourriture ou de boisson.

Au sujet de la maladie actuelle^ il raconte que depuis 14 ans il avait les digestions longues et pénibles accompagnées de constipation ; il y a 10 ans, s’y ajoutèrent des vomissements quotidiens, jamais sanglants. Néanmoins il n’y a que quelques mois qu il a commencé à maigrir et qu’il a des éructations acides, les vomissements sont devenus plus fréquents et ont résisté à tous les traitements.

A Vexamen : la peau est blanchâtre, pâle, sans coloration spéciale, peu de pannicule adipeux.

L’estomac dépasse de deux travers de doigt une ligne passant par l’ombilic, il ne présente pas de tumeur, la pression révèle une légère douleur principalement dans la région correspondant au pylore.

L amaigrissement et l’épuisement s'accentuèrent progressivement, s’accompagnant d’une anxiété et d’une agitation générale très grandes, avec douleurs lancinantes aux extrémités inférieures.

Il mourut le 11 février 1883.

Diagnostic clinique : gastrite chronique, sténose du pylore et gastrectasie d’un léger degré. Peu de jours avant la mort on ajouta : cancer fibreux du pylore probable.

Autopsie. — Rien de remarquable si ce n’est dans Testomac. L’estomac arrivait à l’ombilic par sa grande courbure ; la muqueuse est de coloration gris blanchâtre avec de petites taches noirâtres ; dans la région du pylore, légère sténose par hypertrophie musculeuse probable.

Petites taches mélaniques diffuses dans le duodénum. Les intestins ont des parois minces et atrophiées.

L’examen microscopique de l’estomac a montré les tubes glandulaires divisés, déformés et comprimés, dans un tissu conjonctif plus ou moins abondant suivant les régions ; le tissu conjonctif est en certains points si riche en éléments cellulaires ronds qu’il paraît un tissu de granulations ; généralement cependant il est constitué par des fibres conjonctives et des éléments fuselés.

Dans quelques coupes faites au niveau de la région pylorique, la surface de la muqueuse est constituée par une étendue de tissu conjonctif si abondante qu’elle en a complètement altéré la structure. En certains points l’épithélium des tubes glandulaires est normal, en d’autres il est frappé de dégénérescence graisseuse ou hyaline. Dans quelques coupes de la muqueuse les tubes glandulaires ont complètement disparu et on n’y trouve que du tissu conjonctif.

Les tubes glandulaires sous-jacents aux travées du tissu conjonctif superficiel sont dilatés et convertis parfois en de véritables kystes.

Obs. XXII. — Rosenheim, Société de médecine berlinoise^

séance du 11 juillet 1894.

Femme âgée de 58 ans, malade depuis 15 mois, manque d’appétit, brûlures d’estomac, nausées, douleur au toucher, amaigrissement progressif ; tumeur palpable au pylore, estomac un peu augmenté de volume fdans le suc gastrique absence d’HCl,

présence d’acide lactique). Meurt rapidement dans la clinique de Senatoravec le diagnostic : cancer du pylore.

L HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE a inoiitré une hypertrophie simple de la musculeuse au niveau du pylore, et dans la muqueuse les signes d’une gastrite grave avec tendance cà l’atrophie.

Obs. XXIII. Sclérose soiis-iniicj lieuse avec hypertrophie muscu¬

laire de la portion pylorique de deslomac. — Pilliet, Bull.

Soc. anai.^ 1889, p. 538.

Vieillard entré à Ivry, service de M. Gombault, en octobre 1889. Il se plaignait de faiblesse generale et de troubles dyspeptiques, sans vomissements, et sans tumeur à la palpation. Il mourut au bout de quelques jours.

A l’autopsie on trouva une hypertrophie de la portion sousmuqueuse de l’estomac au voisinage du pylore. Tout l’estomac est dilaté, mais c’est seulement à 4 travers de doigt du pylore que commence l’épaississement, d’une façon progressive, pour s’arrêter net au pylore par un rebord arrondi qui mesure 8 miP limètres d’épaisseur. Le péritoine est lisse, sans bosselures. A la coupe la portion épaissie est grisâtre et nacrée.

La muqueuse, guère plus épaisse que normalement, est blanchâtre et présente 2 ou 3 ulcérations. L’orifice pylorique est rétréci, mais perméable. Il n’y a pas de lymphangite cancéreuse de l’épiploon ni du péritoine ; pas de noyaux secondaires dans le foie.

A L EXAMEN HISTOLOGIQUE, 011 coiistate daiis la couche muqueuse l’existence d’une gastrite chronique caractérisée par l’allongement des villosités, l’infiltration du chorion par une quantité considérable de petites cellules rondes, étoilées ou fusiformes, le pelotonnement des prolongements glandulaires, et l’évolution kystique d’un certain nombre de tubes glandulaires. Les érosions signalées plus haut ne vont pas jusqu’à la partie profonde de la muqueuse.

Dans la sous-muqueuse, les follicules sont nombreux, mais petits et englobés dans le tissu d’infiltration. La muscularis mu-

cosæ est uniformément augmentée ; au-dessous d’elle se trouve un plan vasculaire développé où l'on remarque surtout des veines nombreuses et tlexueuses, dont les parois sont épaissies, mais dont l’endothélium est normal. Il y a une véritable sclérose péri-vasculaire qui contribue à l’induration de la couche celluleuse de glissement.

Le tissu musculaire hyperplasié forme un véritable feutrage de plan. Les faisceaux de fibres lisses forment de larges nappes entrecroisées ; ce tissu est découpé par un réseau de capillaires accompagnés d’assez nombreuses petites cellules rondes. Il en résulte l’aspect d’un tissu chroniquement enflammé quoiqu’à un faible degré.

Les fibres lisses qui composent les faisceaux sont bien développées et présentent leur noyau allongé caractéristique, mais les faisceaux eux-mêmes sont en beaucoup de points morcelés par une sclérose interstitielle. Au voisinage du pylore, au centre du point le plus épaissi, il existe une tache formée de tissu conjonctif circonscrivant des faisceaux musculaires en voie d’atrophie. L’aspect est tout à fait celui de la portion centrale d’un petit myome.

Le péritoine n’est pas épaissi, il est étroitement appliqué sur les fibres musculaires qui sont très serrées au-dessous de lui.

Nulle part on ne trouve d’amas épithéliaux ni rien qui puisse faire songer à une affection cancéreuse. Le diagnostic histologique porté est celui de Unité plastique pure.

Obs. XXIV. — Weill, Soc. des sciences médicales de Lyon., janvier 1890, et thèse Garret.

J... François, maçon, 61 ans, entré à l’hôpital le 24 décembre 1889. Pas d’antécédents pathologiques. Deux mois avant son entrée à l’hôpital il avait constaté sur lui-même l’existence d’une tumeur abdominale très douloureuse, sans signes antérieurs. La tumeur était volumineuse, occupait toute la région épigastrique, et donnait à la palpation la sensation d’un sac à parois solides inclus dans l’abdomen.

Les troubles digestifs s’accentuèrent ; on notait de l’inappétence, des régurgitations plutôt que des vomissements, jamais d’hématémèse, cachexie très prononcée. Mourut le 27 janvier 1890 avec une pleurésie purulente.

A L AUTOPSIE. On trouva un estomac dont les parois étaient épaissies (2 cent, et demi environ) ; rien à la muqueuse. La sousmuqueuse était remplacée par un tissu dur, sec, ne fournissant pas de suc au raclage, et formant comme un manchon doublant la muqueuse. Le péritoine était indemne. La tête du pancréas et les ganglions prévertébraux étaient envahis ; leur examen histologique n’a pas été fait.

Examen microscopique.— La muqueuse est à peu près détruite par l’invasion du tissu néoplasique sous-jacent. La muscularis mucosæ est discontinue et dissociée par le néoplasme.

La tunique musculaire, nettement hypertrophiée, présenté un élargissement de ses espaces interstitiels et parfois des interruptions.

La tunique sous-muqueuse occupe plus des 2/3 de la hauteur ; elle se continue avec les espaces interstitiels de la musculaire. Elle se continue de même avec la muqueuse. Elle est constituée par d’innombrables cellules dont les noyaux présentent tous une forme un peu allongée en bâtonnets.

Dans 1 intervalle des noyaux, on aperçoit quelques fibres conjonctives peu nombreuses ; de plus on y rencontre un plus grand nombre de fibrilles ou de grains élastiques de conformation imparfaite.

L’aspect du néoplasme est à peu près uniforme dans toute l’étendue de la préparation. Il existe cependant des ilôts où les cellules sont plus jeunes et plus rondes, et ne présentent presque pas de formation intercellulaire, tandis que sur d’autres points les fibres séparent les noyaux cellulaires.

Ces cellules ne présentent aucune orientation déterminée. Nulle part, on ne rencontre de tissu cicatriciel, de sclérose organisée, non plus que d’ilots à tendance suppurative.

On ne trouve nulle part incluses dans ce tissu de cellules épi-

théliales même embryonnaires. On n’y rencontre pas non plus de vaisseaux, par suite ni endartérite ni périartérite.

L’aspect est tout à fait semblable dans son ensemble à celui que l’on rencontre dans les tumeurs sous-cutanées ou intramusculaires, que l’on désigne dans les classifications ordinaires sous le nom de sarcomes fusiformes.

Obs. XXV. — Linites cancéreuses. — Lyonnet,

Lyon médical, 1897.

Il s’agit d’une femme malade depuis 10 mois, à l’autopsie de laquelle on trouva un épaississement énorme et diffus de tout l’estomac, plus marqué au cardia, sans tumeur localisée, avec des noyaux de généralisation au pancréas et au cœur, ascite chyleuse, et engorgement des ganglions de Troisier.

L’auteur conclut : « il s’agit là évidemment d’une linite cancéreuse quelle que soit la théorie que l’on admette sur la nature intime de ce processus histologique.

Obs. XXVI. — Bezançon, Bull. Soc. anal., 1892, p. 802.

Malade entré le 22 juillet 1892, service de M. Faisans. Agé de 41 ans, teinturier ; présente depuis un an des vomissements 1/4 d’heure après les repas avec douleur. Actuellement: taille 1 m. 50, pas d’amaigrissement. On pense à une gastralgie d’origine nerveuse, avec un peu d’alcoolisme.

A partir d’octobre il maigrit et les vomissements augmentent.

L’analyse des urines donne 3 gr. 57 d’urée par jour ; l’analyse des vomissements de la journée donna 1 gr. 865 d’urée. Au moment de la mort, survenue le 22 décembre, l’urine ne contenait plus que 3 gr. 30 d’urée par jour ; sans sucre ni albumine.

Autopsie. — Rétrécissement du pylore laissant à peine passer une sonde cannelée. Ce rétrécissement était formé de tissu dur, scléreux, blanchâtre, ne donnant pas de suc au raclage ; pas d’ulcération muqueuse, mais au point le plus rétréci il y avait une saillie pédiculée polypiforme. L’estomac était un peu dilaté.

Les autres viscères sont atrophiés.

trpTil ■ r '‘i'’Tor,OGigiJFi les coupes de la fumeur mon-

• a muqueuse semble déti-uile et à sou niveau on ne trouve plus que que ques cellules aplalies au ndlieu du lissu conjonctif.

delo 7* ** ®"'*ce hhre de la tumeur on voit se détacher

clelongs boyaux, formés de couches variables de cellules voln-

ê.anuleux: ces boyaux cellulaires semblent disséquer les fibres musculaires sous-jacentes. La tunique fibreuse est très hyperlophiee, mais les boyaux cellulaires ne semblent pas y avoir penetie. On note de la périartérite et de l’endartérite.

Les parois de l’estomac présentent : la muqueuse dont les culse-sac glandulaires sont le plus souvent envahis de cellules ron- 1- es em 3i \onnaiies . entre ces glandes existe une néoformation embryonnaire considérable. La sous-muqueuse a ,les vaisseaux a parois épaissies et à épithélium desquamé.

La musculeuse et la fibreuse sont très hypertrophiées.

M. Bezançon fait le diagnostic d’épithélioma atypique ; M. Cor-

nil pense qu’il s’agit d’un état inflammatoire chronique, sans canner *

Obs. XXVII. - Su cliun caso di Imite plastica (Gastrite del

Bnnton). — Gabbi, Riforma medica, 6 et 7 septembre 1893.

Rog Agathe, 62 ans, mariée, née à Sienne d’origine inconnue. N ajamais eu aucune maladie infectieuse ; pas de syphilis • a toujours été bien réglée jusqu’à la ménopause. A toujours eu’

une vie très fatigante ; à la suite de chagrins elle a fait des excès de boissons spiritueuses.

Entrée à la clinique médicale de Florence le 13 jaiivier 1891.

La maladie aurait débuté quelques mois auparavant par de inappétence et des pesanteurs d’estomac après les repas ; en même temps, douleur aiguë et persistante localisée à la région épigastrique et s’irradiant vers les arcs costaux et la colonne vertébrale, sans rapport direct avec l’ingestion des aliments.

1 ourlet

Ensuite survinrent des vomissements indépendants de la nourriture et de la douleur, de saveur acide, d’odeur nauséabonde, , de couleur noire (par le vin ?), jamais sanglants.

Au niveau de l’épigastre on trouve une intumescence dure et un peu douloureuse.

Perte progressive des forces.

A Vexamen on voit que la malade est de constitution faible et émaciée ; la peau sèche a la pâleur de la cire.

Pas de ganglions cervicaux, ni axillaires ; quelques-uns dans les aines.

L’abdomen est rétracté sauf au niveau de la région épigastrique où l’on voit une tumeur étendue transversalement un peu plus à droite qu’à gauche et descendant jusqu’à 2 centimètres au-dessus de la cicatrice ombilicale. Cette tumeur est mobile transversalement, elle suit également les mouvements respiratoires ; douloureuse à la palpation profonde, elle est lisse dans sa partie gauche avec des bosses dures dans sa partie droite.

Si on fait absorber des poudres effervescentes, on voit l’intumescence s’élargir avec l’estomac ; elle en -est donc une partie constituante.

Aires hépatiques el spléniques normales,

Ui ines : 300 à 500 c. c. par jour. Densité, 1030, réaction acide ; chlorures peu, sulfates et phosphates alcalins plutôt abondants, ni sucre, ni albumine, ni pigments biliaires.

Urée : 17 gr. 234 par litre ; 5, 1704 par 24 heures.

Vomissements : peu abondants, odeur nauséabonde, de couleur rouge vineux pâle. Chimiquement ils contiennent :

Absence complète d’HCl,

Traces de peptones,

Beaucoup d’acide lactique.

Pas de glucose,

Au microscope : rien d’anormal, ni sang, ni cellules delà muqueuse. Le malade était trop faible pour qu’on emploie la sonde gastrique. Dans un vomissement provoqué à la suite d’un repas comme celui de Leube : viande, pain et eau, on a trouvé

Absence d’HCl,

Traces très faibles de peptones,

Acide lactique très abondant,

Présence de glucose.

pouvoir absorbant fut recherché avec l’iodure de polassiuni. La reaction avec l’empois d’amidon se produit 30 à 35 minutesaprès l’absorption.

Pendant le séjour à la clinique on note : toux avec expectora-

.on muco-purulente, infiltration lobulaire de la base gauche

egeie fievre. Les troubles subjectifs et fonctionnels de l’estomac ne s accentuent pas

Meurt subitement le 20 janvier.

Le diagnostic fait est ; cancer infiltré de la paroi antérieure de 1 estomac.

Autopsie. Un peu d’ascite. Sur le péritoine pariétal et visceial et principalement sur le mésentère se voient des aires de dimension et de conformation variables, blanc grisfitre, un peu elevees, et ressemblant à des gouttes de cire.

Foie normal, rate petite, rien dans les reins.

L’estomac est petit, contracté ; dans la région de la petite courbure se voient quelques ganglions augmentés de volume, e consistance très dure. La surface interne est fortement irrégulière avec de nombreux replis s’entrecroisant dans tous les sens et donnant à la muqueuse un aspect réticulé, La muqueuse est de couleur très pâle; au voisinage du cardia elle présente des hémorrhagies ponctifornies plus ou moins confluentes.

Les parois stomacales sont épais.sies surtout au niveau du pylore où elles mesurent deux centimètres d’épaisseur, ce qui occasionne un léger degré de rétrécissement du pylore. En aucun point la muqueuse ne présente d’ulcération.

Du côté de l’intestin, on note l’existence d’une entérite et en e nombreux points un épaississement de la paroi dû surtout à 1 hypertrophie de la musculeuse. A l’embouchure du petit dans

le gros intestin on voit un bourrelet sans qu’il y ait de rétrécissement à ce niveau.

Examen microscopique. — Hypertrophie de toute la paroi de l’eslomac qui diminue en se dirigeant vers le grand cul-de-sac. L'épaisseur porte sur toutes les tuniques de l’estomac.

Au niveau du cardia : la muqueuse peu augmentée d’épaisseur a bien gardé sa structure ; on note seulement une légère augmentation du tissu conjonctif péri-glandulaire qui entoure les glandes en les éloignant les unes des autres. Dans le lissii connectif, spécialement à la base des glandes, se note une accumulation de petits éléments ronds inliltrés ou diffus.

Dans la région du pylore, l’épaisseur est beaucoup augmentée ; la muqueuse ne conserve presque plus sa structure normale, réduite en un tissu conjonctif presque uniforme, riche en éléments cellulaires propres et qui est infiltré, surtout vers la base, de petits éléments ronds ; dans ce tissu conjonctif se voient d’espace en espace des restes des culs-de-sac glandulaires en voie d’atrophie.

La portion superficielle de cette muqueuse présente presque un commencement de nécrose, mais pas d’ulcération.

La muscLilaris mucosæ forme une bande continue beaucoup plus épaisse que normalement.

La soiis-muqiieiise est la partie qui présente le maximum d’altération ; son augmentation d’épaisseur constitue une bonne partie de l’augmentation totale des parois gastriques. Elle est transformée en un tissu conjonctif dense à gros faisceaux d’aspect ondulé, dans lequel se voient éparses d’abondantes cellules d’aspect des fibroblastes, que l’on retrouve à toutes leurs phases d’évolution, et qu’il est impossible de confondre avec les cellules épithéliales d’origine hétéroplastique. Entre ces éléments, on trouve, dans le tissu conjonctif de la sous-muqueuse, une infiltration plus ou moins circonscrite de petites cellules rondes qui, bien observées, semblent être en rapport constant avec le cours des vaisseaux sanguins.

Enfin, on trouve encore dans la sous-muqueuse, spécialement dans la région p3dorique. de gros nodules de cellules, s’arrondissant, du volume et de l’aspect d’un follicule solilaire de fin-

testin, qui oui tonte la slrnclin-e des follicules lymphaliqiies. ^ r.a musculaire présente riiyperlrophie el riiyperplasie de ses éléments et l'augmentation dn tissu conjonctif sous forme de travées avec de nombreux éléments lymphoïdes.

Le tissu conjonctif sous-séreux est augmenté de volume.

Les épaississements diffus et circonscrits du péritoine sont dus uniquement à l’augmentation du tissu conjonctif sous-séreux, foi-me de gros faisceaux ondulés ; on y voit aussi des accumulations de leucocytes surtout au voisinage des vaisseaux.

Les vaisseaux sont fortement dilatés et distendus par le sang.

L( s gaiiyl ions de la petite courbure, examinés au microscope, présentent un épaississement notable de la capsule d’où partent des travées qui pénètrent le parenchyme dans tous les sens ; en aucun point on ne voit des cellules épithéliales, mais seulement dans les ti avées conjonctives on voit quelques fibroblastes, en voie de transformation en cellules conjonctives.

Donc il y a eu erreur de diagnostic.

Ce n est pas un cancer gastri([ue, mais une linite plastique.

O BS. XX\

IlL — A. Tilger, Virchoivs Archiv, T. CXXXlt, in 7 railé de Bouveret.

La malade, âgée de d.5 ans, souffre depuis deux ans de troubles gastriques qui s’aggravent de plus en plus. L’amaigrissement va jusqu’à la cachexie. L’estomac est très dilaté et la grande courbure est à distance égale de l’ombilic et du pubis. L ingestion des aliments provoque aussitôt de fortes contractions péristaltiques et antipéristaltiques. A la palpation, toute la surface accessible de l’estomac paraît plus résistante, et l’on sent une induration lisse et cylindrique de la région pylorique. Une intei vention chirurgicale fut tentée, mais il fut impossible de 1 achever, en raison de l’extrême affaiblissement delà malade. M. Tilger donne avec beaucoupAle détails la relation de I’autopsiE et de 1 EXAMEN MICROSCOPIQUE. Plusieurs figures accompagnent son mémoire. L’orifice pylorique très rétréci admet diffi-

cilement le petit doigt. L’estomac ouvert, on trouve un énorme épaississement du pylore et de la région voisine, intéressant toute la paroi et surtout la sous-muqueuse. Le duodénum est indemnej mais, du côté de l’estomac, l’hypertrophie s’étend jusqu'à sept centimètres de l’orifice pylorique. Au niveau même de cet orifice, l’épaisseur de la paroi est de 14 millimètres, dont 6 pour la muqueuse et la sous-^muqueuse, et 8 pour la séreuse et la tunique musculaire. A deux centimètres plus loin, l’épaisseur de la paroi s’élève jusqu’à 18 millimètres. L’hypertrophie cesse progressivement ; cependant la limite est assez nette entre la région saine et la région malade. Sur une coupe verticale, il est facile de reconnaître les diverses tuniques de l’estomac, toutes plus ou moins hypertrophiées. La sous-muqueuse présente une teinte d’un blanc laiteux, lardacé ; la tunique musculaire, une teinte d’un blanc rosé, due à l’hyperplasie et à l’hypertrophie des faisceaux de fibres lisses. Le point de départ du processus scléreux paraît être dans la sous-muqueuse ; de là, il s’est étendu aux autres tuniques, et principalement à la muqueuse et à la tunique musculaire. La sclérose n’est point partout aussi prononcée, et les divers degrés en sont marqués par les proportions variables des cellules conjonctives. En quelques régions se trouvent des amas de cellules lymphatiques. Mais en aucun point il n’existe, entre les faisceaux conjonctifs, d’amas de cellules épithéliales libres, rappelant la structure des dégénérescences cancéreuses. Dans la tunique musculaire, les fibres lisses ne présentent pas d’autres lésions que l’hypertrophie et l’hyperplasie. Du côté de la muqueuse, les modifications des glandes et du tissu conjonctif interglandulaire sont assez comparables à celles qu’on observe dans la gastrite chronique. Au début, les glandes paraissent allongées, plus volumineuses, et sont tapissées d’un épithélium cylindrique uniforme ; à une période plus avancée, elles sont de plus en plus atrophiées, et bientôt elles ne sont plus représentées que par quelques amas de cellules épithéliales. Le tissu conjonctif interglandulaire, partout en voie d’hyperplasie, forme à la surface de la muqueuse

des saillies, des villosités c{ui, lorsqu’elles renferment des glandes, rappellent les végétations polypoïdes de l’adénome bénin.

0ns. XXIX. — Bret et Paviot,

Revue de médecine, 1894.

Catherine R. .., 43 ans, tisseuse. Rien à noter dans ses antécédents héréditaires ou personnels. Elle a un caractère névropathique accentué , depuis une dizaine d’années elle a eu des chagrins et des contrariétés multiples. Dentition très mauvaise.

Le début des troubles gastriques, lent et insidieux, eut lieu il y a quatre ans ; douleurs au creux épigastrique, parfois dans la région dor.sale ou en ceinture, principalement à jeun; l’ingestion des aliments les calmait passagèrement, ainsi que les vomissements alimentaires qui les accompagnaient parfois.

Il y a 18 mois, a eu pendant quelque temps une phase aiguë avec coliques et diarrhée.

Jamais ni hématémèse, ni melœna.

Depuis cinq mois perte de l’appétit, dégoût spécial pour la viande, les vomissements persistent mais peu abondants, irréguliers, glaireux le plus souvent.

Pas d’habitudes alcooliques même légères.

Elle entre au mois d’octobre 1892 à l’Hôtel-Dieu, dans le service de M. Rouveret, où l’on constate un amaigrissement assez piononce, et dans 1 abdomen une masse en forme de cvlindre tiansversal, résistant, comme caoutchouté, au niveau de la région épigastrique. A certains moments cette masse paraît se contracter sous la main, la vue |)erçoit meme cette contraction. On perçoit en outre au niveau de l’ombilic un petit noyau mobile assez profond,

8 octobre. — Repas d’Ewald. On n’a rien pu retirer, la sonde paraît avoir été arrêtée au cardia.

Vomissement à une heure du matin après absorption de vin de Condurango ; le liquide filtré de ce vomissement ne donne aucune réaction au günsburg, au vert brillant de Lépine

une teinte. à peine vert pomme. En somme: acidité totale insignifiante.

Malade sort le 28 novembre, pour rentrer le 6 avril 1893 dans 1 e service de M. H. Mollière.

Le premier diagnostic porté aurait été : « linitis plastique de Brinton ? ou bien vaste cicatrice d’ulcère, noyau péritonéal douteux d’apparence cancéreuse au-dessous de l’ombilic ».

A son entrée la malade est très amaigrie, elle n'a pas le teint jaune-paille. Langue saburrale. Depuis 6 semaines elle vomit tous les'jours une heure ou deux après le repas, et ce vomissement calme la douleur. Depuis deux mois, coliques et diarrhée.

Ventre volumineux, ascite évaluée à 6 ou 8 litres.

Pas d'œdème des jambes.

Le 12 avrils on retire 5 litres d’ascite de couleur jaune citrin.

L’exploration de la cavité abdominale montre la présence de deux tumeurs pelviennes. Estomac non dilaté. Foie et rate, de volume normal.

Douleur à la pression profonde au creux épigastrique. Les jours suivants le liquide ascitique se reproduit très rapidement, les vomissements persistent, il survient de la fièvre et des signes d’épanchement pleural du côté droit. Le malade meurt le 27 avril.

Autopsie. — Ascite de 6 à 8 litres. Deux litres de liquide dans la cavité pleurale droite, sans rien d’autre.

L’estomac apparaît sous forme d’un cylindre blanc du calibre du côlon traiisverse, induré dans ses 2/3 droits, resté souple un peu au-dessous du pylore 11 est pris dans des adhérences lardacées. L’épiploon gastro-hépatique, le méso-côlon transverse, le grand épiploon, sont rétractés et indurés. Les vaisseaux et les canaux du hile du foie sont libres.

La première portion du duodénum est parfaitement libre, adhérences intimes de la région sous-cardiaque amincie avec la rate qui présente à ce niveau un tissu réactionnel au niveau du pylore : induration circulaire qui présente son maximum à 8 cen-

Hmètres en amont dn pylore, et s'atténue vers le grand cul-desac.

Sur une coupe on voit que l’anneau pylorique est un peu hypertrophié, mais peu relativement à l’épaisseur qu’acquièrent les parois stomacales un peu en amont de lui (au moins un centimètre et demi). Le duodénum est normal.

Dans toutes les régions indurées la muqueuse stomacale est lisse, dure, donnant une sensation presque ligneuse, sans aucune tache ni ulcération.

Le côlon transverse offre sur 0,12 à 0,15 centimètres une induration en nappe réduisant considérablement son calibre qui admet difficilement l’index.

Sur la coupe de V estomac on distingue à l’œil nu les 4 tuniques de l’organe. Au niveau du maxim umd’épaississement, la muqueuse mesure 2 à 3 millimètres, la sous-muqueuse blanche, à rellets nacrés, est épaisse de 0, 01 centimètre, la musculeuse mesure 1/2 centimètre ; la sous-séreuse est moins épaisse et à peine marquée.

Au niveau du côlon c’est la séreuse qui est la plus atteinte.

On note encore deux tumeurs dans le petit bassin, probablement formées aux dépens des ovaires ; dans l’utérus se voient également deux petites masses analogues aux libro-myomes.

11 existe quelquesganglions lymphatiques de la grosseur d’une fève, au devant de la colonne lombaire.

Foie et pancréas semblent normaux à la coupe.

Examen histologique. — La muqueuse est constituée en grande partie par des fibrilles conjonctives pâles avec cellules fixes, et par des traînées de cellules gastriques en dégénérescence granulo-graisseuse.

Les cellules glandulaires sont d’autant mieux respectées qu’on pénètre plus profondément dans la muqueuse, en même temps les fibrilles conjonctives deviennent de plus en plus tourbillonnantes.

Dans les régions moins malades les culs-de-sac glandulaires sont simplement comprimés et étirés, mais leur lumière persiste.

Quel que soit le point considéré, dans la couche profonde de la muqueuse, au contact de la muscularis mucosæ, il existe une couche de noyaux appartenant les uns aux cellules glandulaires des culs-de-sac ne possédant plus aucun arrangement, et les autres plus nombreux appartenant, comme l’indique leur forme en fuseau ou en croissant, au tissu connectif.

Dans la profondeur de la muqueuse il est impossible de voir aucun des points lymphoïdes qui s’y rencontrent habituellement.

La muscularis mucosæ est très visible, ses prolongements vers la muqueuse ont disparu. Elle est formée par de véritables faisceaux de fibres que de fines cellules à noyau fusiforme dissocient encore en faisceaux secondaires.

La sous-muqueuse est constituée par un tissu en grande majorité fibroïde, mais il est toutefois possible d’y trouver par un examen attentif des traînées de cellules d’aspect épithélioïde.

Pour la musculaire, l’examen à un fort grossissement montre la pénétration du tissu conjonctif sous forme de traînées dans les espaces interfasciculaires ; mais là aussi, plus abondamment que partout ailleurs, des traînées ou des ilôts de cellules à noyaux plus ovoïdes, dont on voit l’atmosphère protoplasmique.

La séreuse et la sous-séreuse sont constituées par un tissu connectif adulte, celui-là très pauvre en noyaux de cellules fixes.

On ne trouve nulle part dans la sous-séreuse des amas de cellules à noyaux ovoïdes.

L’examen de l’ulcération de la région cardiaque, qui adhérait à la rate, a montré que cette ulcération n’est sûrement pas cancéreuse, elle paraît très récente et sans tendance ni à Tinflammation ni à la cicatrisation.

Au niveau du côlon Iransverse, on note le maximum d’épaisseur dans la sous-séreuse. On retrouve dans la conslitution de la sous-muqueuse et de la sous-séreuse du côlon transverse un tissu analogue à celui de la sous- muqueuse de l’estomac.

Il en diffère par ses cellules fixes qui sont plus volumineuses, avec un noyau ovoïde, vésiculaire, à deux nucléoles, et un

protoplasma finement granuleux; elles sont disséminées, et par leur présence font naître l’idée d’un cancer épithélial à forme squirrheuse. Ce même tissu, avec ces mêmes cellules, pénètre tous les espaces interfasciculaires de la musculeuse. La muqueuse est peu altérée, les glandes sont allongées et transformées en boyaux épithéliaux ; ailleurs elles ont complètement disparu.

La muscularis mucosæ a presque entièrement disparu dans

les zones où l’envahissement est complet ; ailleurs elle est intacte.

A la lace profonde de la muqueuse se voient de distance en distance des points d’infiltration embryonnaire, toujours à peu près nodulaires, sans tendance à la mortification au centre.

La lumeiir double des ovaires est constituée par un tissu fibroide, peu vasculaire ; les noyaux sont plus volumineux que dans la sous-muqueuse de l’estomac, plus nombreux, et on trouve des ilôts de 3 ou 4 cellules à protoplasma granuleux et jaunâtre.

Les deux petites tumeurs utérines sont des myomes vulgaire.

Obs. XXX. — Clinique médicale deM. le professeur Lépine, citée par Bret et Paviot, Revue de médecine^ 1894.

G... Marie, 49 ans, ménagère. Entre le 2 novembre, salle St- Roclî. Décédée le 16 novembre.

Anlëcédents héréditaires . — Nuis.

Antécédents personnels. — Fièvre typhoïde à 8 ans ; une fausse couche.

Depuis novembre 1892 : anorexie pour la viande et les graisses.

Vomissements, souvent alimentaires, depuis six mois ; en même temps que l’aggravation de l’anorexie.

En juillet dernier, régurgitation d’une gorgée de sang au moment du repas. Depuis lors ni hématémèse, ni mélœna. Depuis le mois de juillet, Iréquents vomissements aqueux survenant à

toute heure. Constipation. Arrêt des règles depuis le mois d’août dernier.

Amaigrissement progressif depuis un an.

Comme renseignement étiologique on ne trouve que du surmenage.

Actuellement malade très cachectique, teinte jaune terreuse.

A la palpation de l’abdomen, on constate une grande sensibilité de la région épigastrique, pas de tumeur. Foie normal.

Pas d’adénopathie sus-claviculaire ; quelques ganglions inguinaux.

Le 12 novembre^ diarrhée fétide.

Le 16, meurt dans le collapsus.

Autopsie. — Rien dans les organes thoraciques. A l’ouverture de l’abdomen : pas d’ascite, la surface de l’intestin grêle est criblée de petites granulations très fines et très abondantes.

Le mésentère, très rétracté, présente 1 centimètre d’épaisseur; à sa surface sont déposés de petits nodules blanchâtres analogues à des taches de bougie.

A 5 ou 6 centimètres du cæcum existe un rétrécissement du gros intestin par bride péritonéale.

L’estomac, très adhérent, est diminué de volume et rétracté. Sa paroi est très épaissie et uniformément hypertrophiée avec maximum au pylore où l’épaisseur est de 12 millimètres. Les parois sont constituées par un tissu lardacé où l’on reconnaît les dilTérentes tuniques de l’estomac.

La sous-muqueuse a un aspect nacré et envoie des prolongements dans la musculaire. Le long de la petite courbure existent des ganglions lardacés.

Examen histologique. Estomac. ~ La sous-muqueuse occupe plus des 2/5 de l’épaisseur totale de l’organe, la musculeuse les 2/5, la muqueuse 1/5. « Le caractère essentiel des modifications de structure de la muqueuse se réduit à ces deux termes : hyperplasie épithéliale interglandulaire et hyperplasie lymphoïde. » Les points lymphatiques sont très développés, certains d'entre eux occupent plus des 2/3 de l’épaisseur de la couche glandulaire.

La muscularis mucosæ est hypertrophiée, ses faisceaux sont dissociés par des amas de cellules rondes ou fusiformes d’autant plus abondantes qu’on se rapproche davantage de la sousmuqueuse.

La sous-muqueuse est constituée par des faisceaux ondulés de fibrillesavec libres élastiques ; la substance fondamentale est infiltrée par des cellules fusiformes. Les vaisseaux de petit calibre sont atteints d’endartérite proliférante qui va jusqu’à leur oblitération.

L hypertrophie de la musculeuse tient au développement des éléments contractiles et à l’hypergénèse du tissu conjonctif.

L épaississement du péritoine est dû à la présence de tissu conjonctil adulte renfermant des cellules conjonctives et des cellules épithélioïdes.

Ganglion. -— Epaississement lie la capsule et présence des cellules épithéliales dans le tissu ganglionnaire et à l’intérieur d’un vaisseau lymphatique de la capsule.

Sur les coupes du mésentère on voit que sa structure est prolondément modifiée : 1” par le développement considérable du tissu fibreux ; 2® par la présence de productions néoplasiques épithéliales dans son épaisseur et sur les deux faces opposées de la séreuse.

O BS. XXXI . — Gastrite soLis-muqiieuse hypertrophique avec rétro-péritonite calleuse. — Pilliet et Sakorraphos, Bull, de la Soc. anat.^ avril 1892.

Jeune homme de 31 ans, normand, entré dans le service du professeur Strauss à l’hôpital Laënnec. A son entrée, il paraît fatigué, le teint est coloré, pas d’amaigrissement. Il est garçon épicier et boit beaucoup de toutes sortes de choses. Il a des pituites, dort mal, rêve, sa sensibilité cutanée est exagérée : enfin il a la langue saburrale et se plaint de digérer mal. L’exploration de 1 abdomen montre une légère tuméfaction du foie ; pas de saillies néoplasiques. Le cœur et les poumons sont sains. On

pense simplement à un peu de fatigue, chez un alcoolique. Les jours suivants, malgré le lait, l’appétit ne revient pas, le malade se plaint avec persistance de douleurs dans le côté droit ; on pense alors à un début de cirrhose.

Les jours suivants l’anorexie augmenta, il se produisit de l’ascite, et la figure se décomposa rapidement. L’amaigrissement fut extrêmement rapide ; la face s’excava, les pommettes restant rouges ; la douleur du côté droit augmenta et devint intolérable par sa persistance et son intensité. On modifia le diagnostic pour penser à une péritonite tuberculeuse à forme ascitique. Pourtant les poumons et les plèvres restaient libres . Jamais de vomissements.

Tous les symptômes s’accentuèrent ; l’urine était très rare et

chargée de sels rouges ; les pieds s’infiltrèrent et le malade mou-

rut après trois mois et demi de maladie seulement.

Autopsie. — L’estomac formait une masse soudée au diaphragme et aux organes voisins ; enlevé de l’abdomen il se présente sous la forme d’une poche dont le volume dépasse celui des deux poings. Elle est entièrement rigide. On y retrouve les restes de ses adhérences à la rate, à la veine-cave inférieure, aux piliers du diaphragme, à l’intestin et au foie. Entre la muqueuse gastrique et la muqueuse intestinale, il existe une épaisseur de 6 centimètres d’un tissu blanc, dur et calleux, ne donnant pas de suc par le raclage, et paraissant surtout composé de tissu fibreux disposé en petits tourbillons.

La muqueuse gastrique est très épaissie, mamelonnée, parcourue non pas par des tractus longitudinaux mais par des plis anastomosés. Elle ne présente aucune trace d’ulcération, aucun bourgeon saillant.

L’épaisseur des parois croît depuis le cardia qui est peu atteint, jusqu’au point de la région pylorique où l’estomac a été sectionné.

Les 3 tuniques de l’estomac sont inégalement hyperplasiées. La couche glandulaire n’est pas sensiblement accrue, mais son chorion atteint jusqu’à 1 centimètre au niveau du sommet des

plis de la muqueuse : le tissu est relativement mou et se laisse déprimer. La musculeuse, épaisse de un demi-centimètre au voisinage du pylore, est discontinue, et coupée par des hachures blanches constituées par des tractus conjonctifs.

La couche péritonéale est la plus épaisse et la plus irrégulière. Elle est constituée par un tissu fibreux dense et résistant et adhère aux organes voisins. On y retrouve notamment des lobules glandulaires du pancréas, une capsule surrénale.

Coupes au niveau du cardia. — On y distingue une infiltration embryonnaire considérable de toutes les tuniques, surtout de la muqueuse.

Les cellules rondes et volumineuses y sont tassées, et donnent l’aspect du tissu réticulé. Les fibres de la muscularis mucosæ sont dissociées par des cellules rondes.

Au niveau de la grande courbure, la muqueuse semble exhaussée par la prolifération de sa couche profonde qui est composée de petites cellules rondes et fusiformes, englobant une grande quantité de follicules clos. La musculaire muqueuse a disparu. Les glandes sont dilatées avec tendance à la formation de kystes.

L’espace répondant à la couche de glissement, au chorion de la muqueuse, est occupé par une nappe abondante et large de tissu fibreux riche en cellules fusiformes et étoilées. Les vaisseaux sont jeunes sauf quelques artérioles atteintes d’endo-périarlérite. Les tuniques musculaires sont hypertrophiées et leurs faisceaux isolés et dissociés par un tissu analogue à celui qui constitue l’hypertrophie sous-muqueuse. On rencontre ce même tissu au-dessous des muscles.

Des coupes ont été pratiquées au niveau du foie, de la rate, de la capsule surrénale, de la veine splénique, du pancréas, de l’intestin adhérent qui était le côlon ; partout on a constaté des lésions à peu près analogues : infiltration embryonnaire avec nodules inflammatoires, et lésions de sclérose plus ou moins avancées, pouvant donner à la sous-muqueuse un aspect presque cornéen. Le côlon présente des lésions assez semblables a celles de l’estomac.

Obs. XXXII. — Linite hypertrophique non cancéreuse, gastroentérostomie par le boulon de Chapiit. Examen histologique par M. PiLLiET. — CnAPUT et PiLLiET, Bull. de la Soc. anal., 1896.

A. G..., âgé de 55 ans, entre le 10 janvier 1896 à Thopital Tenon. Antécédents héréditaires : Père mort à 62 ans, avec vomissements, diarrhée, selles sanglantes, inappétence depuis quelque temps. Mère morte à 60 ans, asthmatique.

11 a eu 4 enfants dont un seul est encore vivant.

En mai 1895, le malade commence à ressentir de la pesanteur et des douleurs épigastriques une heure et demie environ après les repas. Ensuite vient la perte de l’appétit et le dégoût du vin et de la viande qui était cependant bien digérée.

En juillet 1895, constipation opiniâtre ; on soulagea le malade en lui faisant des lavages de l’estomac qu’il a continués depuis deux ou trois fois par semaine. Ses lavages soulagent immédiatement ses douleurs d’estomac et lui redonnent l’appétit.

En décembre 1895, il négligea ses lavages et eut des vomissements alimentaires pour la P® fois ; les aliments rendus dataient de la veille ou des jours précédents ; des noyaux de cerises furent expulsés 8 jours après leur ingestion.

Il y a six semaines, le malade présenta pendant six jours environ quelques pituites le matin au réveil et quelques vomissements noirs, chocolat, abondants qui furent suivis de melœna.

M. Mathieu le vit il y a 3 semaines et reconnut la présence d’HCd dans le suc gastrique. Depuis le malade n’a plus vomi sous l’inlluence du traitement.

Le malade est très amaigri, sa peau est sèche, rigide, peu élastique.

Dans la région sus-ombilicale on trouve une tumeur oblongue, de consistance variable, qui semble être l’estomac hypertrophié et contracté. Pas de clapotement, pas de ganglions inguinaux, ni sus-claviculaires. Le malade a quelquefois les chevilles enflées le

soir, il est légèrement artério-scléreux. Ni sucre ni albumine dans les urines.

Opération le 15 janvier 1896 avec l’aide deM. G. Marchant.

L’estomac est hypertrophié, épaissi, surtout clans la région pylonque, où sur une longueur de 3 travers de doigt la consistance est dure. On i)ratique la gastro entéro anastomose à l’aide du bouton de Ghaput.

Le malade meurt le 17 janvier.

Autopsie. — Péritoine intacp sutures très bonnes et imperméables.

L estomac est petit, épaissi ; la musculeuse mesure 3 à 4 millimètres. Au niveau du pylore la musculaire mesure 8 à 10 millimètres ; cet épaississement cesse rapidement du côté du i duodénum, il se poursuit en mourant sur l’estomac. Le canal

pylorique étalé mesure 8 à 10 millimètres de circonférence. Partout la muqueuse est saine.

Examen histologique des lésions stomacales. — - La muqueuse

présente les lésions d’une gastrite intense surtout interglandu-

laire. Les culs-de-sac pelotonnés des glandes pyloriques sont

prolifères. Le tissu sous-glandulaire est épaissi et toute sa trame

est chargée de cellules inflammatoires. Il s’ensuit que la couche

de glissement de la muqueuse est épaissie et adhérente à la fois

à la muqueuse et à la musculeuse ; on y rencontre quelques

culs-de-sac glandulaires descendus profondément et formant

le centre de petits amas de leucocytes venus se grouper autour d’eux.

La musculaire est très épaissie, les principaux faisceaux sont séparés par des traînées de cellules inflammatoires qui suivent le trajet des vaisseaux et dissocient complètement le muscle. Sous le péritoine et dans le muscle à son voisinage, se rencontrent des lymphatiques nombreux, dilatés, et dont les plus grands contiennent des cellules polygonales, volumineuses, d’aspect épithélioïde. Ces lymphatiques sont entourés d’une collection de petites cellules rondes disposées sur plusieurs rangs.

Tourlet

- iU —

Les grosses cellules des lymphatiques sont très probablement constituées par des cellules endothéliales gonflées.

M. Gornil, après avoir examiné les préparations, a conclu en disant : « Vous pouvez affirmer ici qu’il ne s’agit pas de cancer ».

Obs. XXXIII. — Un cas de Imite plastique. — M. Deguy, Bull. Soc. anal., avril 1896.

Goquillard, 57 ans, cocher, entre le 7 février 1896, service de M. Gingeot. Mère morte suite de couches. Père mort de cause inconnue. Sa femme serait morte dhine affection hépatique. Le malade a eu antérieurement deux attaques de rhumatisme articulaire aigu en 1890 et 1892 ; pas d’éthylisme. Depuis le mois d’août 1895 il se plaint de douleurs très vives à la déglutition, au niveau du creux épigastrique, et s’irradiant à tout l’abdomen. Ges douleurs sont quelquefois spontanées, au niveau du pylore ; elles empêchent le malade de s’alimenter.

Assez souvent le malade avait des vomissements glaireux, sans parcelles d’aliments, et qui survenaient dès qu’il essayait d’absorber quelques aliments. La difficulté delà déglutition avait pu, un moment donné, faire croire à un rétrécissement de l’oesophage; en fait il y avait intolérance gastro-œsophagienne et l’ingestion d’un peu de lait amenait des crises douloureuses, avec irradiations vers le cou excessivement intenses.

A rentrée, on note une grande faiblesse, un teint cachectique mais non jaune paille. Le cathétérisme de l’œsophage montre qu'il n’y a pas de rétrécissement. L’alimentation est impossible parce qu’elle provoque des vomissements glaireux et acides. Anorexie. A l’examen, ventre affaissé, et au palper petite masse diffuse de la grosseur d’un œuf dans l’hypochondre gauche ; au niveau de l’articulation chondrale de la X® côte, masse douloureuse à la pression. Dans les urines : pas de pigment, 3 gr. 80 d’urée. Pas d’adénopathie sus-claviculaire. Etat mental mauvais avec léger délire. L’état du malade s’aggrave de plus en plus, le malade tombe dans un état semi-comateux et meurt le 21 février.

Le diagnostic porté avait été linite plastique probable, et 1 examen anatomique l’a prouvé. L’estomac est très petit, très rétracté, presque entièrement caché sous les fausses côtes gauches. Adhérences péristomacales nombreuses en arrière où se trouve un tissu laidace blanchâtre, au-dessus de la queue du pancréas et entourant les artères et veines spléniques. L'examen histologioue a moniré qu’il n’y avait là que du tissu fibreux avec zones

embryonnaires intlammatoires et qu’il n’y avait pas de néoplasme.

Ce tissu lardacé enserrait également le cardia et paraissait

remonter le long de rœsophage ; mais on n’a pas pu vérifier le fait.

L estomac était rétracté, avec un épaississement considérable et généralisé de ses parois qui par places mesuraient" un centimètre d épaisseur. Aspect velouté et mamelonné du côté muqueux. Au-dessous on trouve une bande de sclérose blanchâtre, épaisse, d’environ 1 centimètre. La cavité stomacale est très amoindiie, a peine tiendrait-elle un g’rand verre à bordeaux. L examen histologique de l’estomac révèle une hypertrophie avec sclérose des tuniques sous-muqueuses. Cet examen a été pratiqué par M. le professeur Cornil.

On ne trouve que par places des débris de l’épithélium et quelques vestiges glandulaires. Les artères stomacales sont sclérosées et très ectasiées. On n’a pas trouvé trace d’épithélioma.

La couche musculaire est hypertrophiée, et est enserrée dans une couche épaissie de tissu fibreux ; on note une inflammation chronique diffuse, et par places des cellules embryonnaires agglomérées.

Obs. XXXIV. — E. Petibon, thèse de Doctorat.

Paris, 1895, n^ 39.

C... Charles, 54 ans, entré à l’hôpital de Pouen, service de M. Olivier, le 14 avril 1895. Déjà soigné il y a 6 mois pour gastrite chronique ; c’est un alcoolique qui a d’abondantes pituites de-

puis plusieurs années. Appétit nul, langue blanche et saburrale ; ne peut absorber que des liquides. Douleur épigastrique. Pas de ganglion sus-claviculaire. Vomissements muqueux persistent malgré le régime. La palpation permet de sentir au creux épigastrique une tumeur de la grosseur du poing. Teint jaune paille très net. Les divers symptômes s’aggravent progressivement et le malade meurt le 12 mai.

Autopsie. — L’estomac a à peu près son volume normal. A la coupe, la paroi, d’aspect squirrheux, présente au cardia une épaisseur de 2 centim. et de 1 centim. au pylore. Cet épaississement se continue sur l’œsophage. Le cardia est très rétréci, la valvule pylorique semble intacte.

Il existe un anneau fibreux au milieu du côlon transverse.

Le long des courbures de l’estomac se voient de nombreux petits ganglions constitués par un tissu blanchâtre, rosé, friable.

Tout le mésentère est infiltré de ces ganglions. Petits ganglions sur la sous-clavière gauche.

Cavernes cancéreuses dans les corps des 2®, 4® vertèbres

lombaires, et des 5®, 7% 10®, 11® dorsales.

Les coupes histologiques pratiquées dans l’estomac, dans l’œsophage, dans les bandes fibreuses de l’intestin, et dans les ganglions, ont démontré partout la présence de productions cancéreuses très caractéristiques, avec hypertrophie du tissu conjonctif.

Obs. XXXV. — Sur un cas de imite ptastique. — Verhaeghe,

Echo niédicat du Noj^d, 1898.

D.. . A.. 60 ans, alcoolisme, pas de syphilis ; troubles digestifs depuis un an. A l’entrée à l’hôpital : très amaigrie, faible, faciès terreux mais pas de teinte jaune paille ; douleurs épigastriques très vives, spontanées et provoquées. Rend presque tout ce qu’elle prend par régurgitation immédiate. Pas de tumeur au palper.

Autopsie. — Les organes paraissent en général rapetissés.

L’intestin g-rêle eL le gros intestin sont rétractés, tassés; le grand épiploon, rétracté et épaissi.

L estomac, atrophié, très adhérent, forme un véritable boyau, très dur au palper, d aspect extérieur blanchâtre. L'eau injectée

par le cardia ou par le duodénum montre une imperméabilité complète du pylore. L’épaisseur des parois est de 3 ou 4 millimètres au niveau de la grosse tubérosité, 7 à 8 millimètres vers le milieu de la petite courbure, 10 à 12 millimètres au voisinage du pylore.

A L EXAMEN MICROSCOPIQUE, Oïl observc dans la mucjueuse des

ilôts de leucocytes formant de véritables follicules ; la muscularis

mucosæ est traversée par des tubes glandulaires revêtus d’un epithelium cylindrique qui vont jusque dans la sous-muqueuse où ils se ramifient abondamment. La sous-muqueuse très épaissie et fibreuse est criblée d’orifices glandulaires. On a donc un véritable épithélioma cijlindriqiie de l’estomac proliférant au milieu d’une sous-muqueuse hypertrophiée et fibreuse. On trouve des tubes glandulaires à épithélium cylindrique dans la couche musculaire et jusqu’au niveau de la couche péritonéale.

En beaucoup de points le cancer prend la forme alvéolaire.

Ors. XXXVI. ~ Gastrite iperlrofica sotlomiicose. Linite plaslica di Brmtoii. — Pedrazzini, Gaz. Med.Lomb. Milano, 1898.

Martani Pietro, 66 ans, entre à l’hôpital le P'’ novembre puis de nouveau le 28 du même mois. Depuis octobre il se plaint de la diminution de l’appétit, et de douleurs dans la région épigastrique.

Actuellement il est amaigri, présente des signes de sénilité, de l’athéromasie centrale et périphérique. Foie et rate, dimensions normales.

Urines acides, densité 1032, ni albumine ni sucre. Constipation habituelle. Son teint est pâle.

A la palpation on trouve dans 1 hypochondre g’auche une tumeui de consistance parenchymateuse, disposée tranversale-

ment jusqu’à

l’épigastre, à

surface lisse, descendant dans les

inspirations profondes, et semblant être une néoplasie diffuse de la paroi antérieure de l’estomac. La faiblesse du malade empêche d’examiner le suc gastrique.

Autopsie. — Organes sains, à part le myocarde qui est atteint de dégénérescence graisseuse et l’aorte qui présente des plaques d’athérome.

L’estomac est petit, ses parois considérablement épaissies, ont le volume d’un doigt au fond du grand cul-de-sac et d’un pouce dans la région pylorique.

Leur couleur est blanc grisâtre, leur consistance fibro-élastique. La muqueuse pâle et anémiée ne présente aucune solution de continuité.

Le pylore permet difficilement le passage de l’index.

A l’œil nu on voit 4 régions distinctes, avec grande prédominance de la musculaire et principalement de la sous-muqueuse, comparativement à la muqueuse et à la séreuse.

L'examen microscopique a démontré un développement régulier du tissu fibreux sous-muqueux et sa pénétration en travées entre les faisceaux de la tunique musculaire sous-jacente ; la séreuse et la muqueuse sont saines.

En aucun point on n’a trouvé d’éléments atypiques.

Obs. XXXVII. — Monprofit, Bull, et mém. de la Société de chirurgie^ 1898, p. 282.

Louise Triquet, 32 ans, ménagère, entrée à l’Hôtel-Dieu le 28 février 1898, pour vomissements et douleurs épigastriques. Depuis l’âge de 30 ans l’appétit diminue, les digestions sont pénibles ; elle a des vomissements alimentaires très abondants surtout depuis 18 mois. Constipation opiniâtre. Quatre mois après le début de l’affection la malade se découvrit dans le flanc droit une tumeur mobile du volume d'un œuf de pigeon environ : depuis lors la tumeur n’a augmenté que très lentement, mais elle est le siège de douleurs sourdes, discontinues, s’exagérant par la pression. Depuis 16 mois les règles sont irrégulières.

L’état général, assez bon jusqu’en novembre 1897, est devenu

de plus en plus mauvais ; il est survenu du dégoût pour la viande , 1 amaigrissement est considérable, le teint jaunâtre, la peau sèche et rugueuse.

Au palper, on sent nettement, à la région épigastrique et un peu à droite, oblique en bas et à gauche, une tumeur allongée, très dure, de4 à 5 centim. de largeur, longue de 10 à 12 centim. qui part de l’ombilic pour se perdre sur les fausses côtes droites.

Après la laparotomie faite le d mars 1898, on constate que la masse néoplasique occupe tout le 1/3 inférieur de Testomac ; on pratique la résection de la partie malade. Actuellement la malade va très bien. Dans la discussion qui suivit on discuta beaucoup la nature de la tumeur. L’examen microscopique fait par Pillet montra qu’on se trouvait en présence d’une pseudotumeur, constituée par du tissu inflammatoire occupant Tépais- «eur des tuniques stomacales.

Obs. XXXVIII. — Huchard, Traité des maladies du cœur ^

et de r aorte, 1899, p. 132. ■

Homme, forgeron, 60 ans, alcoolique et rhumatisant chronique, présentait depuis plus de 6 mois des signes de cirrhose atrophique avec ascite, urines rares et uratiques, amaigrissement rapide etc... Il était de plus emphysémateux, avec congestion pulmonaire double, passive ; les artères étaient dures et athéromateuses, le cœur hypertrophié; le premier bruit aortique est sec et parcheminé, le deuxième clangoreux.

Quinze jours après son entrée il présente une dyspnée considérable, avec sensation de barre épigastrique et sous-sternale, accès de pâleur faciale, œdème des membres inférieurs ; plus tard un peu d’albumine dans les urines et bruit de galop.

On pose le diagnostic d’artério-sclérose généralisée;

Le 4 avril, il succombait avec : augmentation d’ascite, diminution des urines, quelques épistaxis, des crachements sanguinolents, de la dyspnée, et enfin du subdélirium.

A l’autopsie : épanchement pleural droit, congestion et emphysème pulmonaire, cœur hypertrophié avec sclérose myo-

cardique, plaques d’aortite subaiguë et d’aortite chronique, foie granulé, atrophié, roux, rate volumineuse, reins lobulés se décortiquant difficilement.

L’estomac lui-même n’a pas échappé au processus pathologique, avec toutes les altérations de la gastrite scléreuse et épaississement des parois, accusé surtout au niveau du pylore, à ce point qu’on aurait pu croire à un carcinome ; I’examen histologique complet a montré qu’il s’agissait d’un simple épaississement scléreux du pylore.

Obs. XXXIX. — Linite plastique ; pylorectomie ; guérison. —

BRissAUD,C/mi^ue médicale de V Hôtel-Dieu ; Semaine Médicale,

5 décembre 1900.

Homme de 34 ans, entré à l’Hotel-Dieu le 8 février 1900 pour des troubles gastriques, des vomissements, des douleurs abdominales. Il est maigre, chétif, d’une pâleur extrême ; il a de l’œdème malléolaire.

Il a fait des excès d’alcool et particulièrement d’absinthe depuis 13 ans ; il est syphilitique depuis 6 ans.

Au commencement de 1899 il subit de terribles privations ; au mois de mars de la même année il entra à rHôtel-Dieu annexe pour jaunisse. Au mois d'août, il eut pour la fois des douleurs et des vomissements. Les vomissements survenaient à la suite des repaS; soit immédiatement, soit après une ou deux heures ; ils étaient alors alimentaires ; d’autres fois ils étaient purement aqueux ou glaireux. Jamais d’hématémèse.

Les douleurs survenaient après les repas, mais n’ont jamais eu le caractère des douleurs en broche. Jamais de mélœna.

Actuellement les vomissements sont incessants, l'estomac n’est pas dilaté, la constipation est presque absolue.

Le malade pèse 45 kilogrammes (avec de l’œdème des membres inférieurs et un peu d’ascite). Il émet en 24 heures, 580 centimètres cubes d’urines renfermant 4 gr. 75 centigrammes d'urée, sans sucre ni albumine. Sous l’influence du repos, du régime lacté, du cacodylate de soude, le malade engraisse de 350 grain-

mes on une semaine. Les douleurs et les vomissements ont cessé

mais Ils recommencent le 20 mai à la suite d’un faible écart de régime.

L’examen de la région épigastrique permet de voir des ondes péristaltiques très nettes. L’estomac est légèrement dilaté.

Au palper on trouve dans la région pylorique une tuméfaction dure, difficile à délimiter, très peu mobile et non douloureuse.

M. de Massary diagnostiqua une gastrite chronique avec sténose fibreuse pylorique ou sous-pylorique.

L’état du malade s’aggravant de plus en plus, les vomissements étant incessants, on décida l’intervention chirurgicale.

M. Débet pratiqua la pylorectomie le 8 juillet 1900.

La masse indurée se prolongeait sur la face antérieure de l’estomac et il était impossible de l’enlever tout entière.

Le néoplasme excisé se présentait sous la forme d’un cylindre coriace, de 5 à 6 centimètres de longueur sur autant de diamètre. La lumière du canal rétréci ne mesurait pas plus de 5 millimétrés. La consistance des parois rappelait celle du myome ou du fibrome. Enfin la section longitudinale permettait de distinguer : la musculeuse, la celluleuse et la muqueuse ; leur épaisseur atteignait, dans son ensemble, deux centimètres et demi.

La muqueuse ne présentait ni ulcérations , ni érosions, ni ecchymoses, ni végétations, ni bosselures.

L EXAMEN HISTOLOGIQUE des coupes pratiquées par M. R. Monod a montré qu’il s’agissait de linite plastique.

La muqueuse du pylore était presque absolument normale et saine , la tumeur était simplement le fait d’une hypertrophie de la sous-muqueuse et de la musculeuse, celle-ci paraissant n’avoir été intéressée qu’en second lieu.

Deux points méritent d’être signalés : d’abord la pénétration dans la sous-muqueuse, à travers la muscularis mucosæ, de traînées de cellules épithélioïdes qui ne sont autre chose que des lymphatiques. L’autre particularité consiste en ceci : la couche sousuHuqueuse est proportionnellement beaucoup plus hypertrophiée que la musculeuse ; elle est formée d’un tissu corn-

paet et elle adhère à la musculeuse dont elle sépare les faisceaux sans les atrophier, ces faisceaux sont même hypertrophiés.

Dans la muqueuse : les culs-de-sac glandulaires sont normaux; on note seulement une infiltration (par places très abondante) d’éléments embryonnaires entre les conduits des glandes pyloriques.

Le jour de l’opération (5 juillet), le malade pesait 40 kilos ; son poids atteignait, le 24 juillet, 41 kil. 200 ; le 31 juillet, 43 kil. 100 ; le 7 août, 45 kil. 300 ; le 13 novembre, 50 kil. 620. Il souffre encore, mais n’a jamais vomi et mange de bon appétit sans observer aucun régime spécial.

Obs. XL. — Présentation d'un niatade opéré pour un néoptasine

de t'estomac] — Vautrin, Société de médecine de Nancy, séances des 26 décembre 1900 et 9 janvier 1901.

Le malade, âgé de 29 ans, souffrait depuis 2 ans de troubles gastriques qui s’aggravèrent peu à peu. Les vomissements étaient alimentaires et constants, jamais d’hématérnèse. Malade très émacié. Au palper, constatation d’une tumeur qui se mettait en rapport avec la paroi abdominale dans les grandes inspira tions et dans la position assise.

Après LAPAROTOMIE, 011 ti’ouva au niveau du pylore une tumeur volumineuse s’étendant sur la presque totalité de l’estomac. Il existait quelques ganglions le long de la grande courbure, mais on ne trouvait aucune trace de généralisation vers la petite courbure et l’épiploon gastro-hépatique.

On pratiqua l’ablation du pylore et de la portion malade de l’estomac.

Les suites de cetle intervention ont été très simples.

Le 14® jour, le malade se levait et faisait cinq repas par jour composés de viandes, œufs, légumes, etc...

L’augmentation de poids dépassait pour certains jours 300 grammes.

La tumeur soumise à I’examen histologique présente les caractères d’un fibrome diffus, siégeant dans le tissu sous-muqueux.

La muqueuse est intacte. Le pylore est uniformément rétréci, sa lumière ne laissant plus passer qu’un fin stylet. Il s’agit d’une tumeur bénigne, où l’on ne trouve encore aucun élément de dégénérescence. Le pronostic est donc favorable.

Obs. XLI (personnelle). — Linite plastique. — Piilorectomie. —

Guérison. — Recueillie dans le service de M. le D'Œ-rTiNGEB.

. coifl’etir, âgé de 37 ans, entre à l’hôpital Broussais, salle

Delpech n» 3, pour des vomissements continuels, le 21 mai 1901.

A part ses troubles'gastriques, il n’a jamais eu aucune 'maladie.

Il y a8 ans, c’esl-à-clire vers 1893, il a commencé à ressentir des crampes d’estomac qui étaient parfois suivies de vomissement d’un liquide aqueux, filant.

Un an ou deux après survinrent des douleurs ; leur date d’apparition par rapport aux repas était variable ; elles survenaient soit immédiatement, soit apres un intervalle de deux ou trois heures ; elles étaient fréquemment accompagnées de vomissements aqueux peu abondants.

Deux ou tiois mois après, vers 1895, le malade eut pour la T" fois des vomissements alimentaires qui survenaient généralement 1 heure ou 2 après le repas du soir. Très espacés au début ils augmentèrent peu|à peu et devinrent très fréquents à partir de 1896 , c est a ce moment qu a commence l’amaigrissement. Depuis lors ils ont toujours continué. Le malade a remarqué qu’il lui arrivait parfois de vomir dans sa journée 7 ou 8 litres de liquide alors qu’il n’en avait ingéré que deux ou trois. Il a également constaté dans ces vomissements la présence d'aliments ingérés deux ou trois jours auparavant.

Il n’aurait jamais eu d’iiématémèse.

Les douleurs, toujours très peu marquées, survenaient après les repas et étaient calmées par les vomissements.

Depuis quelque temps déjà les vomissements sont continuels et le malade rend tout ce qu’il prend.

Examen du malade à son entrée le 21 mai 1901. Le malade très amaigri a. l’apparence squelettique.

Rien de spécial du côté d’aucun organe thoracique, ou abdominal si ce n’est l’estomac.

On constate, en effet, un estomac dilaté descendant à 2 travers de doigt au-dessous de l’ombilic. Le clapotage est très manifeste.

La région occupée par l’estomac est le siège d’ondes péristaltiques.

La palpation de l’abdomen n’est pas douloureuse ; il n’y a pas d’hyperesthésie cutanée.

Au palper, on sent une petite masse indurée, mobile, située sous les fausses côtes droites.

La constipation est très intense.

Pas d’engorgement ganglionnaire.

Le malade n’a jamais eu la syphilis et ne présente pas de signes d’alcoolisme.

Urines diminuées de quantité.

Depuis 5 ou 6 mois il a de l’insomnie qu’il attribue à la sensation de crampes dans la région sous- ombilicale.

Le malade a vomi, le matin à 7 heures, 300 cc. d’un liquide contenant en suspension des parcelles alimentaires.

Ce liquide présente une réaction faiblement acide au papier de tournesol et une forte odeur de beurre rance.

L’analyse chimique de ce liquide a montré qu’il contenait :

Acidité totale — 2,04

Acides organiques = 0,45

Composés chlorés = 1,59

Aucune réaction d’HCl libre au moyen de : Rouge Congo, réactif de Günzburg, diméthyl.

Très forte odeur butyrique.

La réaction d’Uffelmann, à peine sensible, indique la présence de traces d’acide lactique.

Le 22 mai. — On vide à l’aide de la pompe stomacale l’estomac du malade. La veille au soir, vers 5 heures, on lui avait fait un lavage avec 10 litres d eau et on avaitj^complètement

vidé 1 estomac : le malade n’avail rien absorbé depuis lors. La pompe stomacale a permis de retirer 750 gr. de liquide légèrement opalin, un peu filant, contenant encore quelques débris de lait coagulé.

L® Analyse. — L examen de ce liquide à Taide du rouge congo , du réactif de Günzburg, du diniéthyl, a montré l’absence d’HCl libre.

La réaction d’Uffelmann est très faible.

Acidité totale =: 2,15, due presque exclusivement aux composés chlorés.

Réaction de Biuret, indique la présence de peptones.

Le liquide n’a pas d’odeur butyrique très appréciable.

2'' Analyse. — Le même liquide, analysé comparativement parla méthode d’Hayem-Vinter, a donné (1) :

Acidité totale = 2,10

Chlore total ^ 3,50

HCl libre = 0,15

Chlores combinés = 1,95

Chlores fixes = 1,40

Urines dans les 24 heures ~ 550 centimètres cubes ; ni sucre, ni albumine.

Passage en chirurgie le 26 mai. Rien de nouveau ne s’était produit ; à cause de son extrême faiblesse on ne lui avait pas donné de repas d’épreuve.

Le le malade pèse 46 kilogs.

(1) Pour étudier la sécrétion de l’estomac, MM. Hayem et Winter administrent le repas d’épreuve d’Ewald composé de : un quart de litre de thé noir léger sans lait, et de 60 grammes de pain blanc rassis.

Le suc gastrique normal retiré une heure après l’ingestion du repas d'épreuve contient : pour 100 ;

Acidité totale

Acide chlorhydrique libre

Chlores combinés

Chlores fixes

Chlore total

Opération le juin par M. le D^' Chaput. Anesthésie à l’aide de la cocaïne lombaire.

Gastro-entérostomie antérieure avec le bouton de M. Chaput ; puis pytorectornie.

En pratiquant l’opération, M. Chaput constate l’absence de ganglions et la prolongation de la tumeur le long de la petite courbure de l’estomac.

Les suites opératoires ont été parfaites et le malade est sorti de riiôpital le 23 juin, digérant ce qu’il mangeait et pesant 48 kilos.

M. Chaput Fa présenté à la Société de chirurgie le 3 juillet 1901. Depuis lors nous avons revu le malade plusieurs fois et tout dernièrement encore le 5 avril 1902, 10 mois après son opération.

Il pèse actuellement 64 kilos. Ce poids, qu’il a atteint au mois d’octobre, est toujours resté stationnaire depuis.

Son état général est très bon. Il n’a jamais eu ni vomissements, ni douleurs.

On ne constate rien d’anormal du côté de l’estomac et aucun engorgement ganglionnaire.

Il exerce toujours son métier de coilfeur qui l'oblige à resterdebout très longtemps.

Au mois de décembre nous lui avions fait prendre un repas d’épreuve, mais la pompe introduite dans l’estomac une heure après n’a ramené qu’un peu de liquide bilieux.

Examen de la tumeur. — La portion pylorique extirpée se présente sous l’apparence d'un cône de 6 à 7 centimètres de longueur environ, au niveau de la petite et de la grande courbure.

De consistance très dure, presque cartilagineuse, elle est recouverte par un péritoine brillant, nacré et lisse, ne présentant aucune adhérence avec les tissus voisins.

Si on pratique une coupe le long de la grande courbure on voit que le cône est constitué par un épaississement très notable des parois de Festomac ; cet épaississement s’étend le long de la petite courbure.

Sur une coupe perpendiculaire, passant à 2 centimètres tlu pylore, on voit que 1 épaississement est égal sur tout le pourtour de cet orifice, les parois mesurant à cet endroit 20 à 22 millimètrès d’épaisseur.

A 1 extrémité de la pièce, c’est-à-dire à 6 ou 7 centimètres du pylore, ces dimensions varient : au niveau de la petite courbure l’épaisseur des parois est encore de près de 2 centimètres, mais elle va en diminuant sur les faces antérieure et postérieure à mesui e c|u on se rapproche de la g’rande courbure où elle mesure 8 millimètres environ.

Cette hypeitiophie se continuait en mourant dans l’estomac

le long de la petite courbure au delà du point incisé.

En examinant plus attentivement la pièce on constate que cet épaississement est forme par un tissu blanchâtre, d’apparence fibieuse, a reflet un peu nacre, et que ce tissu est surtout formé

pai une hypertrophie des 2 tuniques sous-muqueuse et musculaire.

Sur tout le pourtour de la région pylorique, les trois tuniques muqueuse, sous-muqueuse, et musculeuse forment un tout homogène ; à 6 centim. du pylore on trouve le même aspect au niveau de la petite courbure, mais à mesure qu’on s’avance vers la grande courbure, en même temps que l’épaississement diminue, la fusion des tuniques est moins complète. La sous-muqueuse diminue peu à peu d’épaisseur et fait place à un tissu cellulaire lâche et vasculaire qui au niveau de la grande courbure peimet le glissement de la muqueuse sur la musculeuse. Néanmoins à ce niveau les tuniques restent hypertrophiées ; la musculeuse mesui e 4 à d millim., la muqueuse 2 millim. environ.

La muqueuse se piesente sous 1 apparence mamelonnée, formant de nombreux plis comme si elle était trop grande pour recouvrir les parois de l’antre pylorique.

Elle ne présente ni ulcération, ni exulcération.

L orifice pylorique se présente sous l’aspect d’un pertuis assez étroit, laissant à peine passer un stylet.

\ oici les dimensions réciproques des diverses tuniques dans deux régions différentes.

Sur une coupe passant par la petite courbure à 6 centimètres du pylore :

Muqueuse. . . . . . . . 5à6 millimètres

Sous-muqueuse . 7 à 8 —

Musculaire. ....... 5 à 6 —

Sur une coupe prise à 2 centimètres du pylore :

Muqueuse . 1 à 2 millimètres

Sous-muqueuse . 12 à 13 —

Musculaire . 6 à 7 —

Examen HISTOLOGIQUE. — L’examen des coupes, faites soit dans le voisinage de la région pylorique, soit à 7 centimètres environ de cet orifice, au niveau de la partie la plus épaisse de cette sorte d’anneau fibreux qui se trouve comme à cheval sur la petite courbure, donne des résultats identiques. Il n’existe entre ces diverses coupes qu’une seule différence, c’est que la muqueuse, dans le voisinage du pylore, est infiniment moins é paissie qu’elle ne l’est dans une région plus éloignée.

Ce qui frappe à première vue et ce qui macroscopiquement est déjà visible, c’est l’épaississement considérable de la sousmuqueuse qui, au lieu de constituer un tissu cellulaire lâche, forme un feutrage épais se fusionnant intimement avec les deux autres tuniques. Disséminés dans cette tunique sous-muqueuse existent un grand nombre de vaisseaux sanguins, artères et veinules, de dimensions diverses, remplis de globules sanguins. Les veinules sont infiniment plus nombreuses et se présentent sous des formes variées, suivant l’obliquité plus ou moins grande delà coupe. Ni les uns ni les autres ne présentent d’altérations, et nulle part il n existe cl' épaississement de leurs parois.

Le tissu propre de la sous-muqueuse est constitué par du tissu conjonctif lamelliforme ; ce sont des fibres connectives orientées en diverses directions et formant comme de véritables tourbillons s’entrecroisant en tous sens. Disséminées à leur surface et dans leurs interstices existent un très grand nombre de cellules connectives de formes diverses, de volume variable : les unes sont arrondies, les autres allongées ou incurvées en croissant ou bien

micore d'apparence l'usifonne. Les unes el les autres ne sont c,ue

P enr.r’r ' f ® possèdent un noylu

pienant egalement peu les rmilpuPL; r • j '

lations dans leur protoplasma. *^*”'^* gi'aim-

En de multiples endroits, à côté des veinules , -emplies de globales sangunus on voU de véritables amas de leucocytes très co lores, qm semblent bien représenter la coupe de vai;seaux lym' pba .ques rempbs de globules blancs, en même ten ps aÏl' sont entourés d’une zone de ces éléments en diapédèll '^ '

S, on se rapproche de la muqueuse, on aperçoit tout d’abord musca/ans mucosæ dissociée par des travées d’éléments con jonctils en certains points, el en d’autres par de véritables boyaux

plus ou moins réguliers, constitués paris globules blancs très

colorés, yéritables traînées lymnhatiaues P ,!

aion et suivant In 'ympuatiques. Pour cette même ré-

miruler e l a la

byriüoiif r'i'TT’ lymphatiques

nifesteraent cônt ” i' ® cl® globules blancs ma-

riphérie elle

ments. louiee d une zone de ces mêmes élé-

“i "■ "pi”-

par un cul-de-sac séparé du col de la glamlT *1"®

aplaties, cuboïdes. Le uirprliTet’

analogues à celli que

nous avons trouvées dans la tunique sous-muqueuse, et par des leucocytes.

Au milieu de ces éléments, on retrouve encore soit quelques fibrilles musculaires, soit et surtout des cellules glandulaires déformées, se colorant mal el dont le noyau reste plus ou moins visible. Il existe enfin entre ces divers éléments quelques capillaires sanguins.

Pour ce qui concerne la tunique musculaire^ elle est notablement hypertrophiée, mais à un degré infiniment moindre que la celluleuse; entre lesfibres musculaires on retrouve en abondance des éléments identiques à ceux qui existent dans la sous-muqueuse.

La séreuse est à peine épaissie, et la couche sous-séreuse ne présente d’épaississement qu’en certains points dans le voisinage de la petite courbure, assez loin du pylore, et encore cet épaississement est-il peu prononcé ; on trouve là des éléments fibrillaires de tissu conjonctif avec de nombreuses cellules et quelques vaisseaux sanguins ou lymphatiques.

En aucun point et sur aucune coupe, nous n’avons noté ni la moindre accumulation de cellules épithélioïdes, ni rien qui ressemblât de loin ou de près à des cellules d’apparence cancé¬

reuse.

Fig. 3.

René Tourlet

G. Steinheil, Éditeur